Si hay erosiones en mucosa oral, pensad en pénfigo vulgar

La respuesta al caso de esta semana corre hoy a cargo de nuestra R3 (casi R4) Azahara Agudo, quien ya nos ha echado una mano en otras ocasiones, así que os dejo con ella.

Los pénfigos son un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunitarias en las que se forman ampollas y erosiones en las mucosas y en la piel. Hay diferentes variantes, como el pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico, eritematoso, IgA, inducido por fármacos,… pero el que presentaba nuestra paciente era el más frecuente, el pénfigo vulgar (PV).
El PV tiene una incidencia de 1 a 5 casos por cada millón de habitantes y es más frecuente en personas de etnia judía y con ascendencia mediterránea o de Oriente Próximo. Afecta a hombres y mujeres por igual, frecuentemente de entre 40 y 60 años, aunque también puede afectar a niños y ancianos.

Rita fue empeorando pese a los corticoides sistémicos

En la mayoría de pacientes (alrededor del 70%), se inicia en mucosas, especialmente en la mucosa oral, en forma de erosiones irregulares y extensas, a veces cubiertas por membranas blanquecinas, con o sin costras. Las lesiones pueden mantenerse localizadas durante meses o años y posteriormente generalizarse al resto de la piel, apareciendo ampollas flácidas de contenido seroso o purulento, que se rompen con facilidad, dando lugar a erosiones dolorosas y costras.
Por último, pueden afectarse otras superficies mucosas en casos severos (faringe, laringe, esófago, conjuntiva, genitales, etc.).

A lo largo de la evolución, llegó a desarrollar lesiones extensas en la piel

Aunque existe predisposición genética a padecerlo (se ha observado una frecuencia mayor en estos pacientes de ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II), ésta no es suficiente para producir la enfermedad, ya que intervienen factores ambientales, como algunos fármacos, infecciones, estrés emocional, alérgenos de contacto o factores hormonales, entre otros. Además, la exposición a la radiación ultravioleta puede agravar esta enfermedad.

Para diagnosticarlo, es fundamental realizar una biopsia cutánea, en la que observaremos una ampolla intraepidérmica, localizada inmediatamente por encima de la capa basal de la epidermis, con acantólisis. Las células basales permanecen unidas a la membrana basal, pero pierden el contacto con las células vecinas, dando una imagen característica en “hilera de lápidas”.
También es necesario obtener una biopsia de piel sana perilesional para el estudio mediante inmunofluorescencia directa, en el que observaremos depósitos de autoanticuerpos IgG y, a veces, también de C3, contra la superficie celular de los queratinocitos. Además se puede solicitar una analítica para realizar inmunofluorescencia indirecta, ya que suelen observarse anticuerpos circulantes IgG contra la superficie de las células epiteliales obtenidas a partir de esófago de mono.
La caracterización de los antígenos del pénfigo a nivel molecular ha confirmado que son moléculas que se encuentran en los desmosomas y pertenecen a la familia de las cadherinas, concretamente la desmogleína 3 (presente en las membranas mucosas) y desmogleína 1 (localizada en la piel). Sin embargo, parece que hay otros factores implicados a nivel molecular, como los anticuerpos dirigidos a bloquear los receptores de acetilcolina de los queratinocitos. Estos receptores podrían jugar un papel crucial en la cohesión célula-célula, en particular regulando la expresión intraepitelial de las desmogleínas.

El diagnóstico diferencial debe establecerse sobre todo con otras causas de úlceras y erosiones orales, como la aftosis major, estomatitis herpética, la enfermedad de Behçet, el liquen plano erosivo, la candidiasis oral, el eritema multiforme, la necrólisis epidérmica tóxica, etc. Así, debemos considerar el PV en aquellos casos de erosiones fundamentalmente en mucosa oral, que no mejoran con los tratamientos pautados.
El PV se ha asociado a la presencia de otras enfermedades autoinmunes, como alteraciones tiroideas, artritis reumatoide, alopecia areata, vitíligo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia y miastenia gravis.

Las lesiones se resolvieron después de tratamiento con rituximab

En cuanto al pronóstico, se trata de una enfermedad con elevada mortalidad si no se trata, ya que las lesiones tienden a generalizarse, produciéndose infecciones y pérdida de proteínas y de fluidos. Gracias al tratamiento con corticoides sistémicos e inmunosupresores, la mortalidad es inferior al 10% y en la mayoría de los casos se consigue una remisión completa y duradera, incluso cuando se retira el tratamiento.
El PV se trata inicialmente con corticoides orales (prednisona 0.5-1.5mg/kg/día), que suelen mantenerse hasta que dejan de aparecer nuevas lesiones, momento en el que se van disminuyendo gradualmente hasta mantener una dosis lo más baja posible o retirarlos, asociando si es necesario fármacos inmunosupresores, como azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. En casos refractarios se puede utilizar rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que también se utiliza en algunos linfomas no Hodgkin, artritis reumatoide y en el lupus eritematoso sistémico), inmunoglobulinas endovenosas, dapsona o metotrexato.

En el caso de Rita, realizamos biopsias de mucosa sana y afecta y analítica para estudio de inmunofluorescencia indirecta, que confirmaron el diagnóstico.  Inicialmente  pautamos corticoides orales a dosis 1 mg/kg/día, pero la paciente continuaba con aparición de nuevas lesiones erosivas muy dolorosas en la boca y con dificultad para comer, por lo que finalmente ingresó para poder recibir alimentación por sonda nasogástrica.
Posteriormente, recibió tratamiento con corticoides asociados a diferentes inmunosupresores (entre ellos azatioprina y micofenolato), con escaso control de la enfermedad  (incluso con posterior aparición de ampollas frágiles con zonas costrosas y erosionadas en el cuerpo) y poca tolerancia de la medicación. Finalmente, decidimos iniciar tratamiento con Ig endovenosas y rituximab, con muy buena evolución de la enfermedad, permaneciendo únicamente lesiones de hiperpigmentación postinflamatoria.


Ya estoy aquí. Hoy nos vamos a Canadá, así que poned el vídeo a pantalla completa y a relajarse un poco. Aprovecho para dar las gracias a Azahara por habernos hecho este repaso del pénfigo vulgar.


Adventure Is Calling II from Shane Black on Vimeo.