Leyre tiene 19 años y nos cuenta que tuvo atopia en la infancia (asma y rinitis alérgica por ácaros del polvo). Acude a consulta porque ha observado unas manchas blancas en el tronco desde hace un año. Cree que comenzaron en la espalda, pero como no le molestaban y son muy tenues, las ha podido apreciar mejor al aparecer en el abdomen. Se hicieron algo más evidentes cuando pasó una semana de vacaciones en Palma de Mallorca y se expuso al sol. Las manchas siempre han sido blancas, y no ha apreciado eritema ni descamación. Se ha aplicado una crema de corticoesteroides durante una semana sin notar mejoría.
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| Máculas hipopigmentadas en abdomen (realmente cuestan de ver) |
Está estudiando Medicina y sus amigos de 5º que ya han cursado la asignatura de Dermatología, le dicen que probablemente se trate de una infección producida por hongos, que suele tener fluorescencia positiva cuando se explora a oscuras con una lámpara que tienen los dermatólogos. A ella le preocupa que sea un vitíligo, porque aunque en su familia nadie tiene este enfermedad, conoce a varias personas que lo padecen.
Pues bien, lo primero que hacemos es explorar la piel de Leyre con la lámpara de Wood.
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| No se observa fluorescencia con luz de Wood. Se hace más evidente la hipopigmentación |
¿Nos ayudaría en el diagnóstico alguna prueba complementaria? ¿Iniciamos tratamiento con antimicóticos?
El miércoles próximo hablaremos sobre el diagnóstico diferencial en estos casos de lesiones hipopigmentadas en tronco, y sobre todo profundizaremos en el maravilloso mundo de la fluorescencia al iluminar con la luz de Wood y su utilidad en Dermatología (si no, en este enlace).
Hasta entonces!!
Nota: Agradecer al Dr. José Luis Martínez Amo la cesión de las imágenes para este post.
Hoy nos vamos a Zakynthos, en Grecia, con este fantástico timelapse.
Treasures of Zakynthos - A Timelapse Film from Maciej Tomków on Vimeo.
Buenas tardes a todos. Pues en el diferencial entraría la pitiriasis versicolor (fúngica), vitíligo (sería más patente y de características lechosas y bien definidas) y la pitiriasis alba (que dados los antecedentes de atopia sería una opción más que probable) siendo esta última por la que me decanto yo.
ResponderEliminarUn abrazo.
En este caso yo tranquilizaría a la paciente, porque el vitíligo suele comenzar como una macula rosa que se blanquea lentamente a medida que se extiende de forma centrifuga.
ResponderEliminarEn Dermatología, la luz de Wood da lugar a una fluorescencia característica de algunas enfermedades, principalmente de enfermedades infecciosas (bacterianas y fúngicas, como la pitiriasis versicolor o las tiñas de la cabeza), metabólicas (porfírias), y trastornos de la pigmentación (tanto lesiones hipopigmentadas como hiperpigmentadas).
De todas ellas yo creo que se trata de una pitiriasis alba (antecedente de vacaciones en lugar con exposición importante al sol)
""DIAGNÓSTICO
ResponderEliminarComo auxiliar de diagnóstico se utiliza la luz de Wood
que emite una fluorescencia amarillo-dorada en las
lesiones de pitiriasis versicolor; sin embargo, la intensidad
de esta fluorescencia no siempre es proporcional
al grado de las lesiones, ya que en ocasiones una
pitiriasis versicolor con manifestaciones clínicas evidentes
muestra fluorescencia mínima, y en algunas
ocasiones (3.6%) puede ser negativa.""
Mi opinión es que es una Versicolor atípica con Wood negativa.
Salu2
(y 2)
ResponderEliminarhttp://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2005/rmd054b.pdf
(y 3)
ResponderEliminarOtra posibilidad:
Progressive macular hypomelanosis (Extensive pityriasis alba is probably identical with PMH)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17298102
La valoración inicial del diferencial de estas lesiones hipopigmentadas en tronco que ha empezado Joserra es de lo mas correcto. La pitiriasis alba, muy rara a partir de los 20 a, la esperaríamos mas en cara y brazos, pero en ocasiones puede generalizarse. Por lo general responde bien a corticoides de baja potencia y sobre todo emolientes y la adecuada protección solar cara al verano, pues es después del mismo cuando se magnificara su apariencia, y con los años menguara y llegara a desaparecer. El vitíligo y la p.versicolor también entrarían en principio. La pitiriasis versicolor en su forma hipo-hipercromica nos podría crear dificultades. Tambien recordar que no siempre la luz de Wood muestra la típica coloración anaranjada de las lesiones y que la presencia de descamación puede no evidenciarse fácilmente, sobre todo cuando se presenta en el tronco de teenagers, en las que las glándulas sebáceas están mas activas después del inicio de la pubertad.
ResponderEliminarAdemas incluiría en este ejercicio la Esclerodermia localizada: Esclerodermia localizada en gotas y en placas( localizadas o generalizadas),con terminologias que se superponen: morfea en placas y/o macular. Cierto reborde azulado en la parte inferior del abdomen, aunque no típicamente violeta. Obviamente no podemos apreciar si existe induración de la piel en esta placa, pero en la parte central de la misma, algunas de las lesiones puntiformes, mas hipocromicas, presentan un refuerzo pigmentario en su parte central( podría ser la hiperpigmentacion perifolicular asociada a la hipopigmentacion o imagen de discromatosis en “sal y pimienta” propia de estos casos?, ni que un vitíligo en fase de recuperación también lo podría presentar, y para algunos es signo de presencia o evolución a esclerosis sistémica, cuya sospecha puede adelantar un tratamiento mas precoz). El estudio de auto AC (ANA,.. ) puede en algunos casos ayudar al diagnostico, pero precisaremos biopsia. Un liquen escleroso y atrófico (mas típico en niñas prepuber) extragenital, tambien podríamos incluirlo. Existen algunas comunicaciones que hablan de morfea variante liquen escleroso y atrofico, y otras de la asociacion muy frecuente de las dos (por lo general no aparecen en el mismo tiempo, y para retorcerlo hay algunas que incluso muestran casos con una tercera asociación añadida, que es el vitíligo, en el mismo paciente). El reconocimiento del nivel de actividad de la lesión es muy importante en el algoritmo de decisión terapéutica. La extensión y localización de la morfea también son importantes. Se han propuesto varios esquemas de clasificación, sin embargo, el más aplicable clínicamente incluye 5 variantes de morfea: circunscrita (con variantes superficiales y profundas), generalizada, lineal (en el tronco /variante del miembro y variante de cabeza), panesclerótica y mixta. Otras variantes descritas como guttata o morfea bullosa se consideran subtipos de estos y otras condiciones tales como atrofodermia de Pasini y Pierini, fascitis eosinofílica y el liquen escleroso y atrófico se considera que son parte del espectro de la esclerodermia localizada (dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2013.11.006).
""La valoración inicial del diferencial de estas lesiones hipopigmentadas en tronco que ha empezado Joserra es de lo mas correcto.""
EliminarNadie ha dicho lo contrario, anónimo
Saludos
y 2.-) Para los pacientes con placas localizadas de morfea sin ningún tipo de restricción en el movimiento o crecimiento o desarrollo, el tratamiento tópico es una excelente opción. Hay muchos opciones disponibles, como los corticosteroides tópicos, solos o combinados con análogos vitamina D3 tales como calcipotriol; tacrolimus tópico también se ha visto que mejora las placas. Imiquimod localizado es un inmunomodulador que regula al alza interferón-a y -g e inhibe la producción de colágeno por los fibroblastos, probablemente mediante la regulación negativa TGF-b. Es particularmente eficaz en las lesiones más induradas. La fototerapia local con radiación ultravioleta A1 (UVA 1), con o sin psoraleno, y ultravioleta B banda estrecha (UVB NB) es otra posible opción, especialmente para lesiones superficiales, pero la verdadera evidencia de eficacia, sobre todo en la población pediátrica, no existe. El tratamiento del liquen escleroso y atrófico que afecta el cuerpo es tratado de manera similar a la morfea en placas (el liquen escleroso y atrófico de la zona genital responde bien a cualquiera de estos tres: pimecrolimus tópico, tacrolimus o corticosteroides de mediana-alta potencia). Amplia recopilación de casos de esclerodermia localizada en doi:10.1093/rheumatology/kei251., y en el JAAD, grupo de Amy S.Paller, doi:10.1016/j-jaad.2008.05.005.y un excelente algoritmo terapéutico en la revisión de Bielsa, en Actas del 2013, sobre todo para casos con progresión de la enfermedad o aparición de síntomas de afectacion sistémica.
ResponderEliminarTambien nos podría recordar la enfermedad de Hansen (lepra), que si bien este pais no es la zona geográfica idónea, cursan con lesiones hipopigmentadas, con hipoestesia. Existe algún caso publicado (PMID:24021367) que su presentación recuerda una pitiriasis versicolor, con maculas hipopigmentadas, muy similar a nuestro caso, que confluyen en forma de placas.
No podemos dejar de incluir la hipopigmentacion en gotas que se produce en la pitiriasis liquenoide crónica.
Completariamos el diagnostico (algunas ya citadas en otros casos de dermapixel) con distintas entidades que cito a nivel academicista: Hipomelanosis guttata idiopática, hipomelanosis macular confluente progresiva (a su favor tendría que las lesiones hipopigmentadas tienden a confluir en la línea media), hipomelanosis inducida por sustancias quimicas o corticoides, postinflamatoria, leucoderma punctata, hipopigmentacion en la ED y el lupus y los trastornos infecciosos con hipopigmentacion (ya citados). Y como colofón final podríamos incluir la excepcional posibilidad de una variante hipopigmentada de la micosis fungoide ( que puede ir sin nódulos, solo placas, de predominio en areas no expuestas al sol) y una de las grandes simuladoras en dermatología, que también podría darnos una placa hipopigmentada, la sarcoidosis.
Una apreciación personal: Ampliando y revisando aspecto de las lesiones en el borde, sobre todo el izdo. , esta zona mas oscura pigmentada, me viene a la mente la dermatosis terra firme-forme (doi:10.111/j.1525-1470.2011.01422.x)
Y al final que? Espero que no sea una discromatosis rara o un vitíligo, y me quedo con una micosis o una eslerodermia localizada con “aspiraciones”?. Si con el KOH de una muestra (raspado, cinta adhesiva,.) no encontramos los “espaghetis con albóndigas” (en caso afirmativo, a nivel terapéutico, recurriría a la entrada de este blog del 3 de agosto del 2011), iria pensando en la segunda(“Salt and pepper”). A ver el miércoles. Saludos.JQ.
.....y podriamos completar el diferencial con el expuesto a finales del ultimo agosto a proposito de la hipomelanosis guttata idiopatica. Bona nit.!
ResponderEliminarLUZ DE WOOD NEGATIVA (LOS PUNTOS VERDOSOS PERIUMBILICALES PUDIERAN DEBERSE A PELUSAS PROBABLEMENTE ¿?) DADOS EL SEXO, LA EDAD, LA DISTRIBUCION, LOS ANTECEDENTES DE ATOPIA, LA PROGRESION Y LA FALTA DE DESCAMACION (UNA PRUEBA CON KOH SUMARIA DATOS AL DX) LAS POSIBILIDADES DX SERIAN:
ResponderEliminar1. HIPOMELANOSIS MACULAR PROGRESIVA NO ASOCIADA A PROPINEBACTERUM (QUE DARIA LUZ ROJIZA PERIFOLICULAR) COMO DIAGNOSTICO MAS PROBABLE
2. DARTROS VOLANTE O PITIRIASIS ALBA
3. PITIRIASIS VERSICOLOR ATIPICA
4. MICOSIS FUNGOIDE HIPOPIGMENTADA
YO TAMBIEN ME DECANTARIA POR UNA HIPOMELANOSIS MACULAR PROGRESIVA POR LA EDAD DE LA PACIENTE Y LA FALTA DE DESCAMACION E INFLAMACION.
ResponderEliminarEn el diferencial ya anoté la hipomelanosis macular confluente progresiva (HMPC), alegando a su favor que las lesiones hipopigmentadas tienden a confluir en la línea media, pero la descarté atendiendo a una luz de Wood en principio negativa, sin las muestras de fluorescencia perifolicular peculiar, de aspecto rosado coral, en las areas afectadas. De todas formas una segunda “inmersión” en la imagen, creo que en la parte izquierda mas lateral, tenemos una serie de lesiones con un tono rojizo que bien podría ser una autentica “barrera de coral”, por lo que esta entidad, si esto es así, pasa a encabezar el ranking,como apunta anónimo, aunque los pocos ejemplos de las mismas que he encontrado son mucho mas puntiformes las imágenes determinantes con la luz de Wood (habrá que esperar la sabia opinión de los expertos). Ya habíamos comentado que era más frecuente en la Martinica, pero añadir que es una entidad frecuente e infradiagnósticada, descrita por Guillet el al en 1980, que se caracteriza por máculas hipopigmentadas, confluentes, no descamativas, asintomáticas, pobremente definidas y sin datos de inflamación previa, que se localizan principalmente en la parte media e inferior de la espalda, abdomen y menos frecuentemente en la parte superior de la espalda y pecho o regiones glúteas y afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. La etiopatogenia es desconocida, aunque se ha relacionado con lapresencia de Propionibacterium acnes en el conducto pilosebáceo. Muchas veces se nos pueden presentar em clinica (doi:10.1016/j.semerg.2011.10.003), como una pitiriasis versicolor resistente al tratamiento, por esto sigue siendo imprescindible el efectuar un KOH al principio en casos de duda pues el tratamiento no serán antifúngicos. Referente al mismo
ResponderEliminarse ha ensayado aplicacion tópica de clindamicina al 1% y peróxido de benzoilo al 5% durante 4 meses, al que muchos asocian exposición a UVA o luz solar. Otra alternativa serian tetraciclinas via oral. (1175-0561/07/0001-0013) (doi:10.1016/j.ad.2009.09.007),(ISBN: 978-90-9024469-3). Saludos y disculpas.