Léntigos seniles: también son del sol

No había ninguna duda: las lesiones en las manos de Leonor (y las del escote y la cara) correspondían a los denominados léntigos solares, tan frecuentes en nuestros pacientes mayores de 60 años.
Son lesiones benignas, también llamadas léntigos seniles, lo que nos da una pista acerca de su epidemiología. Efectivamente, la prevalencia de estas lesiones se correlaciona directamente con la edad de los pacientes, de modo que alrededor del 90% de personas blancas de más de 60 años (no necesariamente pacientes) los presentan en mayor o menos número. Son más frecuentes en personas de fototipo bajo (pieles claras).

Pero si la edad tiene relación con la aparición de léntigos solares, lo es en la medida en que a mayor edad, más radiación ultravioleta acumulada (a partir de la exposición solar, pero también por el uso de cabinas de bronceado). Por tanto, se consideran un marcador de fotoenvejecimiento.
Los léntigos seniles son diferentes a las efélides (pecas), las cuales tienen un mayor componente genético y aparecen en niños y jóvenes de piel clara (aunque su localización y densidad también se correlaciona con la fotoexposición).

Léntigo solar (o queratosis seborreica plana, a veces no son fáciles de distinguir)

Clínicamente aparecen en personas adultas en personas de piel clara, en áreas expuestas al sol (dorso de manos, escote, cuello y cara, fundamentalmente). Una vez aparecen, suelen permanecer más o menos estables en el tiempo.
Consisten en máculas pigmentadas, en número variable, de un tamaño que va desde 1 mm hasta unos pocos centímetros de diámetro, de contorno liso o irregular, con tendencia a confluir en aquellas zonas muy dañadas por el sol (como en nuestra paciente). Suelen ser de color marrón claro, pero hay variedades de color negro (léntigo en tinta china). Cuando los exploramos con el dermatoscopio, generalmente vemos una reticulado uniforme. Algunas lesiones no visibles pueden ponerse en evidencia utilizando la luz de Wood.
Por sí mismos no tienen mayor importancia, pero los pacientes con una cantidad importante de léntigos solares pueden tener mayor riesgo para desarrollar lesiones malignas.

Desde el punto de vista histológico se observa elongación de las crestas interpapilares epidérmicas, epidermis adelgazada o atrófica y un aumento de la cantidad de melanocitos epidérmicos sin formación de nidos, con un infiltrado mononuclear perivascular escaso o moderado en dermis, con macrófagos dispersos cargados de melanina.

Aunque el diagnóstico casi siempre es sencillo (pocas veces tendremos que recurrir a la realización de una biopsia), en ocasiones se establece el diagnóstico diferencial con queratosis seborreica reticular, léntigo simple, efélide, nevo melanocítico juntural, queratosis actínica pigmentada o léntigo maligno (en estos casos la dermatoscopia es de gran ayuda).

Existen pocos estudios clínicos a largo plazo para conocer la evolución de estas lesiones, aunque se asume que persisten de manera indefinida.
Por lo general, no requieren ningún tipo de tratamiento, salvo por motivos estéticos, aunque sí deberemos insistir en la fotoprotección. Las cremas despigmentantes no suelen ser eficaces, así que en caso de plantearse realizar algún tipo de tratamiento (habitualmente en el ámbito privado) tendrá que ser con métodos físicos: crioterapia, ácido tricloroacético o, más frecuentemente, láser o luz pulsada intensa. En cualquier caso habrá que advertir al paciente que las lesiones tienen tendencia a reaparecer si no se toman las medidas adecuadas de fotoprotección.
Así se lo explicamos a Leonor, pero no sabemos si se llegó a realizar algún tipo de tratamiento.

Y mientras Leonor se decide o no, yo estoy en El Hierro haciendo lo que más me gusta.


El Hierro Open Fotosub 2014 from Villoch on Vimeo.

Manchas en las manos

Leonor estaba contrariada: tres meses esperando la consulta para el dermatólogo por una supuesta urticaria que ya no tenía. La urticaria (o lo que fueran aquellas ronchas que la habían tenido un mes rascando) había desaparecido tal y como había venido (bueno, quizá el antihistamínico que le dio su médico tuvo algo que ver). De modo que teníamos delante a una paciente aparentemente indignada porque ya no estaba enferma. En estos casos les intento explicar que la resolución espontánea de muchas enfermedades inflamatorias es algo habitual y que debería ser más motivo de regocijo que de ansiedad. Pero cuando un paciente no anula la cita (en cuyo caso podría ser aprovechada por otro y disminuir así la cada vez mayor lista de espera) suele ser por algo, casi siempre para comentarnos otros problemas que quizá no habrían sido motivo de derivación por parte de su médico de familia.

Imagen dermatoscópica

Es la vieja táctica del "ya que estoy aquí” (por otra parte, perfectamente comprensible). Y ya que estaba aquí, efectivamente aprovechó para consultarnos por unas manchas oscuras que tenía en las
manos. Bueno, en el dorso de las manos, de los antebrazos, de la cara y del escote. Nuestra paciente, de 68 años, amante de los rayos solares y de las playas de Mallorca, nos contaba que aunque ahora iba con más cuidado, hasta hacía bien poco no era demasiado amiga de las cremas fotoprotectoras. Aprovechamos la ocasión para, temerosos de lo que pudiéramos encontrarnos, realizarle una minuciosa exploración que afortunadamente no reveló ninguna sorpresa desagradable.

Pero volviendo a las manchas de las manos, ¿qué os parecen? ¿Debemos preocuparnos? Y, sean o no importantes, ¿podemos ofrecerle alguna solución?

La solución, como siempre, el miércoles o en este enlace. Hoy os dejo con un tipo que hace cosas alucinantes con unas láminas de vidrio, una especie de escultura tridimensional. Se llama Thomas Medicus, y es flipante.


emulsifier from raumkunstraum on Vimeo.

Corticoides tópicos: nuestro gran aliado en la dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una dermatosis crónica inflamatoria y pruriginosa que afecta en mayor o menor intensidad al 25% de los niños y a un 2-3% de los adultos, a menudo asociada a elevación de IgE sérica y a una historia personal o familiar de asma y rinitis. Es frecuente que se inicie entre los 3 y 6 meses de edad, de manera que un 60% de los pacientes inician los síntomas en el primer año de vida, y un 90% antes de los 5 años. Afortunadamente, la naturaleza es sabia y la mayoría se resuelven antes de llegar en la vida adulta (un 10-30% no tienen tanta suerte), siendo más raro que esta enfermedad se inicie en el adulto.

Su patogénesis es compleja, y engloba factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que conducen a una disfunción de la barrera cutánea y a una disregulación del sistema inmune. Como consecuencia, tendremos eritema, edema, xerosis, excoriaciones, costras y liquenificación (aumento del grosor de la piel) y el prurito como protagonista constante de esta molesta enfermedad a la que en ocasiones no se le da la suficiente importancia (conviene recordar que el picor no es más que otra manera de sufrir).

El diagnóstico se realiza casi siempre en base a los hallazgos clínicos, aunque también se puede recurrir a los criterios de Hanifin y Rajka (1980) o sus posteriores modificaciones. Y es que no existe ningún biomarcador a día de hoy que permita distinguir la dermatitis atópica de otras enfermedades.
Para medir la gravedad existen más de 25 escalas sin un gold-standard bien definido, aunque la que más se utiliza es el SCORAD y el EASI (raramente en la práctica clínica). Otras tantas escalas se utilizan para medir el impacto en la calidad de vida de estos pacientes y de sus familias.
Pero en el caso de Eric no tenemos ninguna duda diagnóstica: tiene una dermatitis atópica de libro, así que el problema es de tipo terapéutico.

Las piernas de Eric, después de 2 semanas de tratamiento

Hace ya algún tiempo ya mencionamos en este blog las medidas generales a considerar en el cuidado de la piel de estos niños (podéis consultarlo en este enlace o en este otro de la Dra. Bahillo). También dijimos que, aunque la hidratación es fundamental, en el brote agudo lo mejor es centrarnos en el tratamiento farmacológico y dejar las hidratantes para cuando haya pasado lo peor.
Para no alargarnos, hoy nos centraremos en el que sigue siendo nuestro gran aliado en el tratamiento de la dermatitis atópica: los corticoides tópicos, y dejaremos otras alternativas de tratamiento (incluido el tratamiento sistémico) para otro día, siguiendo las recomendaciones de las últimas guías americanas y de este algoritmo terapéutico publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Los corticoides tópicos son el tratamiento más utilizado tanto en niños como en adultos, cuando las medidas de hidratación y cuidados no son suficientes. No es algo nuevo: hace más de 60 años que se utilizan, así que conocemos perfectamente sus ventajas y también sus problemas potenciales derivados de un mal uso o abuso, estos últimos casi siempre magnificados en el saber popular.
Se utilizan tanto para el tratamiento de la fase inflamatoria activa como para la prevención del brote, en algunos casos.

Los corticoides tópicos se agrupan en 7 clases en función de su potencia, desde la más baja (VII) a la más alta (I). En Europa la clasificación es en 4 grupos, podéis consultarlo en este link. Como es de suponer, la potencia está directamente relacionada con la eficacia, pero también con los posibles efectos adversos.

Pero, ¿cuál elegir? Pues depende, porque no existen normas al respecto. Nuestra elección va a depender de la extensión de las lesiones, de la edad del paciente, de la localización y de la gravedad de las mismas. Tan importante es la correcta elección del corticoide (en general se utilizan los de media y elevada potencia en brotes durante periodos cortos para conseguir un rápido alivio de la sintomatología), como de la galénica (lociones, emulsiones, cremas, pomadas o ungüentos). Pero ojo con zonas de piel más fina como la cara y los pliegues, donde la penetración es mayor y, por tanto, tendremos que ser más prudentes.

Respecto a la frecuencia, aunque clásicamente se ha recomendado dos veces al día, existen evidencias que sugieren que con una vez al día es suficiente para los de mayor potencia. La cantidad a aplicar depende de la localización y edad del paciente, y se expresa en FTU (fingertip unit, que es la cantidad que cabe en la punta del dedo, unos 0,5g). Ah, y no tengáis miedo de extender la crema hasta que se absorba (lo demás es desperdiciar producto).

1 FTU de crema (equivalente a unos 0,5 gramos)

Pese a ser un medicamento tan temido por padres y abuelas, la realidad es que la incidencia de efectos adversos notificados es baja (y casi siempre por un mal uso). Los efectos secundarios a nivel cutáneo son los más frecuentes, e incluyen púrpura, telangiectasias, estrías, hipertricosis focal y erupciones acneiformes (o rosácea-like, en la cara). La atrofia cutánea es uno de los efectos más temidos y puede ser inducida por cualquier tipo de corticoide tópico, aunque el riesgo es mayor con los de mayor potencia, la oclusión, la aplicación en áreas de piel más fina y en personas de edad avanzada. La mayor parte de estos efectos secundarios se resuelven al interrumpir el tratamiento, al cabo de unos meses. Por todo ello no se recomienda el tratamiento continuo durante largos periodos de tiempo (en cambio, la aplicación 1-2 veces por semana no ha demostrado tener estos efectos, en estudios a 40 semanas).

La aplicación de corticoides tópicos en las lesiones de dermatitis atópica reduce la carga bacteriana de Staphylococcus aureus (a través de la disminución de citoquinas inflamatorias que inhiben la producción de péptidos antimicrobianos). También existe la preocupación sobre si dificultan el proceso de cicatrización y reparación epidérmica, aunque precisamente se recomienda aplicarlos en las lesiones fisuradas y excoriadas precisamente para evitar esos cambios secundarios.

Aunque son muy infrecuentes, habrá que valorar la posibilidad de una posible dermatitis alérgica de contacto a los corticoides tópicos o a alguno de sus excipientes si las lesiones no mejoran o empeoran durante la aplicación. En este caso puede estar indicada la realización de pruebas epicutáneas.

Otro problema potencial de los corticoides tópicos es la taquifilaxia, fenómeno por el cual el uso repetido de un medicamento disminuye la eficacia del mismo (de ahí la recomendación de realizar periodos de descanso).

La asociación con el desarrollo de cataratas no está tan clara, aunque por prudencia se recomienda minimizar su uso en la zona periocular.

Y no!, los corticoides tópicos no engordan, así que habrá que buscar otros culpables de ese aumento de peso.
Pero sí existe la posibilidad (sobre todo con los de alta y muy alta potencia) de que se produzca una absorción en un grado suficiente para provocar efectos secundarios. El riesgo de supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal es bajo, pero significativo ante un uso continuado en grandes extensiones, sobre todo en pacientes que reciben corticoides por otras vías (inhalada, intranasal u oral). La hiperglicemia y la hipertensión por esta causa son extremadamente raras.

En definitiva, existe consenso en concluir que los corticoides tópicos tiene un buen perfil de seguridad, siempre y cuando se realice un uso prudente y ponderado.

Y sin embargo, la corticofobia es un hecho que vemos a diario en nuestras consultas. Una encuesta reveló que al 72% de los pacientes les preocupaba este tema, y que un 24% admitieron no cumplir con el tratamiento por el miedo al corticoide. Por este motivo es importante explicar bien el tratamiento y despejar las dudas del paciente en la consulta.

A Eric le recetamos una crema de propionato de fluticasona una vez al día y una tanda de antibiótico oral (ya que en algunas localizaciones las lesiones parecían sobreinfectadas), con buena evolución al cabo de dos semanas, insistiendo entonces en la aplicación de sus cremas hidratantes.
Me ha vuelto a quedar demasiado largo. Otro día hablaremos de los inhibidores de la calcineurina, que ya va tocando.

Hoy os dejo con un timelapse de Boston. No uno cualquiera, uno con múltiples capas que consigue un efecto brutal. ¿Es de noche o de día?


Boston Layer-Lapse from Julian Tryba on Vimeo.

Miedo a los corticoides

Eric entra a nuestra consulta nervioso, de la mano de su madre. Mientras ella me explica que el día antes habían estado en urgencias de pediatría, desde donde le habían gestionado la cita para hoy, el niño no para de rascarse a través de la ropa. Eric tiene 8 años, no tiene ninguna alergia, sigue una alimentación normal y arrastra problemas de piel desde los 2 años de edad, con picores muy intensos que en las peores épocas no le dejan descansar por la noche. De tanto rascarse, llega a hacerse heridas, y en más de una ocasión su pediatra le ha tenido que recetar antibióticos.

La madre de Eric ya no sabe qué más hacer: le han dicho que es dermatitis atópica (ella misma tuvo problemas de pequeña y el padre de Eric tiene rinitis alérgica), y le han recetado una crema de hidrocortisona al 1% para cuando esté muy mal. A veces se la pone un par de días y mejora algo, pero enseguida vuelve a ponerse fatal. Sobre todo en invierno y en los cambios de estación (menos mal que en verano la cosa afloja bastante).

A la madre de Eric le han explicado que esto de la dermatitis atópica es por la piel seca, y que le hidrate mucho la piel. Se gasta un dineral en cremas, nos dice que ha probado casi todas las marcas de la farmacia (y reconoce que le ha llegado a poner aloe vera natural), pero las cremas parecen picarle aún más y ya no sabe qué hacer. No le va a estar poniendo corticoides todo el rato, le han dicho que eso puede ser peligroso para la piel y tiene miedo de abusar.

¿Qué os parece? Primero el diagnóstico: ¿Es dermatitis atópica? ¿O pensamos en otra cosa? ¿Y el tratamiento? ¿Seguimos insistiendo en la hidratación? ¿Otra tanda de antibióticos? ¿Qué pasa con los corticoides? ¿Son tan malos como los pintan? ¿Qué es abusar de los corticoides? ¿Es un tema de cantidad, o de tiempo? ¿Cómo se gestiona la "corticofobia"?
Lo que está claro es que algo habrá que hacer con el pobre Eric, que sigue rascando como un poseso mientras le exploramos y la madre nos acribilla a preguntas.

Intentaremos aclarar algo el miércoles (o en este enlace). De momento os dejo con un vídeo de nudibranquios de Papúa- Nueva Guinea, esas babosas marinas que tanto me fascinan.


Nudibranchs of Papua New Guinea from Dustin Adamson on Vimeo.

Dermografismo: una urticaria inducible

Lo habréis acertado todos. Seguro. Raquel tenía un dermografismo sintomático. Etimológicamente significa eso exactamente: escribir en la piel (que es lo que puedes hacer si tienes un dermografismo y te aburres mucho). Pero antes de seguir conviene aclarar algunos conceptos.

En primer lugar, decir que en el último año la clásica clasificación de urticaria ha cambiado, gentileza de una serie de sociedades científicas que después de muchos encuentros y desencuentros, finalmente parecen haberse puesto de acuerdo en un documento de consenso que responde al nombre de EAACI/GA LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria (vamos, que se han juntado alergólogos y dermatólogos).

Dermografismo dermapixeliano (en la espalda de una buena amiga)

Resumiendo mucho y centrándonos en la urticaria crónica (la que dura más de 6 semanas), actualmente se clasifica en espontánea (con o sin angioedema) o inducible (antes llamadas urticarias físicas). Hoy hablaremos de ésas, de las inducibles, y en concreto del dermografismo sintomático, que junto a la urticaria por frío, la urticaria por presión retardada, la urticaria solar, la urticaria por calor, el angioedema vibratorio, la urticaria colinérgica, la urticaria acuagénica y la urticaria de contacto, conforman este variopinto grupo de urticarias.

Pero vamos con el dermografismo. Y es que es importante diferenciar el llamado dermografismo simple, fenómeno extremadamente frecuente (2-5% de la población general), en el que se provocan lesiones habonosas asintomáticas después de frotar o rascar la piel, que aparecen unos 5 minutos después y remiten habitualmente antes de los 30 minutos, del dermografismo sintomático (también llamado urticaria facticia o urticaria dermográfica), cuadro mucho menos frecuente en el que las lesiones aparecen menos de 5 minutos después del rascado, y que suelen persistir más de 30 minutos (habitualmente menos de 2 horas). En cualquier caso, para hablar de dermografismo propiamente es necesario que las lesiones sean palpables (con un simple eritema no es suficiente). Todo esto está estandarizado, y existen artilugios que se llaman dermografómetros. En mi consulta, mi dermografómetro low-cost consiste en la patita de un clip (luego lo tiro y es así como más higiénico).

Dermografómetros (arriba, el profesional; abajo, el mío low-cost)

La causa del dermografismo sintomático es desconocida (para variar), aunque se supone que está implicada la liberación de mediadores vasoactivos a partir de mastocitos cutáneos y se han demostrado niveles elevados de histamina después de los episodios. No ha llegado a identificarse ningún alérgeno. Respecto a la duración media de la enfermedad, se calcula en 6-7 años.

El diagnóstico es simple. Consiste en rascar con algún material firme y no punzante (un clip, como he comentado) la superficie volar del antebrazo del paciente, que es donde mejor se reproducen las lesiones. Yo se lo hago al principio de la consulta (en casi todos los pacientes con urticaria), y así al cabo de 5-6 minutos (mientras completamos la historia clínica) podremos comprobar si es o no positivo y en qué intensidad. En caso de que el paciente esté tomando antihistamínicos un resultado negativo no es valorable (convendría repetirlo en ausencia de tratamiento, si es posible).

Dermografismo positivo 5 minutos después de rascar con el clip

El dermografismo simple no va a precisar ninguna medida terapéutica, ya que por definición es asintomático, aunque conviene evitar los desencadenantes siempre que sea posible. La duda se nos puede plantear en los dermografismos sintomáticos, que sí pueden llegar a alterar lo suficiente la calidad de vida como para tener que plantear dar tratamiento (recordemos que el único picor soportable es el de los demás). En este caso, se recomienda la utilización de antihistamínicos H1 de segunda generación de manera continuada, como cualquier otra urticaria crónica espontánea. Es una decisión que tendremos que consensuar con el paciente de manera individual.

Y así fue como Raquel terminó siendo diagnosticada de un dermografismo sintomático, que va controlando con cetirizina.

El vídeo de hoy no es bonito. Pero no se me ha ocurrido ninguno mejor. Hay gente "pa tó".

Puedo escribir en mi piel

Casi habíamos terminado la consulta esa mañana. Habíamos visto un poco de todo, entre picores y tumores. A mi lado Raquel, la residente de segundo año de Medicina de Familia, que llevaba rotando con nosotros varios días. De repente me enseña su antebrazo y me dice: “-Mira, puedo escribir sobre mi piel”. Unos minutos antes había marcado una palabra con la uña, y al cabo de un rato se había formado una roncha (eritema y edema) justo donde había rascado.

Raquel comentó que le sucedía hacía años (ahora tenía 26), que de pequeña había tenido asma pero que hacía muchos años que no tenía ningún problema respiratorio, y que nunca le había dado mucha importancia, ya que esas marcas desaparecían solas en menos de una hora. Lo malo es que le picaban bastante, y que a veces le salían sólo con la presión de los elásticos de la ropa. Nunca lo había consultado hasta ahora, pero ya que estaba rotando en derma…

Bueno, pues esta semana es el médico de familia quien nos examina a nosotros (curioso). ¿Qué le decimos? ¿Que pida cita a su médico? (es broma). ¿Hacemos pruebas o no hace falta? ¿Le damos tratamiento? ¿Alguna recomendación?

No os enredo más. Esta semana el diagnóstico es facilito, pero en Dermapixel no nos conformamos con un simple diagnóstico, y todo lo demás puede dar mucho juego. Así que adelante, estáis en vuestra casa. La solución, en este enlace.

Y mientras, yo en Amsterdam, en el Congreso Europeo de Dermatología, a ver si me inspira para seguir escribiendo los próximos meses.


Sky over Holland from Edwin Haighton on Vimeo.

Cuando las tiñas son negras

El de Adela fue un caso curioso que aún a día de hoy no nos terminamos de explicar. Como sabéis, le realizamos una biopsia el día de la primera visita, y la sorpresa fue que el patólogo nos informó de la presencia de numerosas hifas septadas y esporas en la superficie córnea de pigmentación parduzca, sin proliferación melanocítica ni otras alteraciones salvo un mínimo infiltrado inflamatorio perivascular superficial.

¿Hongos? Rápidamente le tomamos unas escamas para hacer un examen directo con KOH y las miramos al microscopio con ansia. Pues sí. Hifas en cantidades industriales.

Adela no tenía lesiones en otras localizaciones pero no entendía por qué la mirábamos con esa cara tan rara. Le preguntamos si había estado de viaje recientemente y nos dijo que la última vez que salió de la isla fue hace 10 años cuando realizó un viaje a Egipto con toda la familia. Su único viaje al extranjero en toda su vida. Seguimos con la cara rara. Le volvimos a tomar otra muestra de escamas de la zona afecta, esta vez para un cultivo micológico, que fue positivo para Hortaea werneckii.

En el cultivo... también es negra

La tiña negra (tinea nigra) es una infección fúngica asintomática que afecta palmas y plantas causada por el hongo dematiáceo Hortaea werneckii (antes adscrito a los géneros Exophiala, Phaeoannellomyces o Cladosporium). Fue descrita por vez primera en 1891 por Alexandre Cerqueira en Salvador de Bahía (Brasil) bajo el nombre de keratomicosis nigra palmaris.
Se presenta como máculas pigmentadas asintomáticas en palmas o plantas (raramente afectando ambas localizaciones), siendo poco frecuente la afectación bilateral. Parece ser más frecuente en mujeres. Se ve en regiones tropicales y subtropicales, o afectando a viajeros que vuelven de zonas endémicas. El periodo de incubación suele ser de varias semanas, aunque se han descrito hasta 20 años después.

Esto fue lo que vimos en el examen directo (KOH)

Vale. La tiña negra es una chorrada sin mayor trascendencia. Pero vale la pena conocer esta entidad, aunque sea poco frecuente, ya que el principal problema es que es frecuente que el paciente se marche de la consulta con un diagnóstico de sospecha de melanoma acral o nevus acral y 4 mm menos de piel correspondientes a una biopsia, como fue nuestro caso. Si hubiéramos sido un poco más hábiles, nuestro sentido arácnido habría chirriado al ver la lesión y, sobre todo, la dermatoscopia, que se ha demostrado de gran utilidad en el diagnóstico de sospecha de estas lesiones.

El patrón dermatoscópico de la tiña negra fue descrito por primera vez en 1997 por Gupta, como un patrón con “espículas pigmentadas” que forman una mancha reticular de un color marrón bastante uniforme y que no siguen ninguna estructura anatómica ni los dermatoglifos. Y recordad desinfectar el dermatoscopio en caso de apoyarlo sobre la piel!

El tratamiento de la tiña negra incluye el uso de queratolíticos tópicos (como urea o ácido salicílico) y antifúngicos tópicos. Adela respondió completamente al tratamiento con sertaconazol durante un mes, sin que se observara recidiva posterior.

Adela, un mes después de iniciar el tratamiento tópico

En este caso lo más curioso, aparte del diagnóstico, fue que nos quedó la duda de si se había traído el hongo de su viaje a Egipto 10 años antes o era un caso autóctono. No sé cuál de las dos opciones es más rara… Pero bien está lo que bien acaba. Si tenéis interés podéis consultar este artículo de revisión sobre esta entidad y la utilidad de la dermatoscopia.

Hoy viajamos a Egipto. Cuidado donde ponéis los pies.


Egypt HD from Abdelrahman Gabr on Vimeo.

Una mancha en el pie

Se llama Adela, tiene 71 años y una extraña mancha en la planta del pie derecho. El otro día fue a su médico para que le renovara las recetas de los medicamentos que toma (para la hipertensión y colesterol) y le comentó sin darle mayor importancia que desde hacía unos dos meses había advertido esa mancha en la planta del pie. No le picaba ni le dolía, pero parecía que iba creciendo muy lentamente. No había aplicado ningún tratamiento y como que a su médico le pareció algo raro, la remitió a la consulta de dermatología.
Se trataba de una mácula no palpable de aproximadamente 1,5 cm de diámetro de contornos bastante bien definidos, de color marrón claro, no descamativa.

Imagen dermatoscópica

Os adelanto que le realizamos una biopsia en esa primera visita (eso es una pista) y lo que podéis ver en la foto corresponde a la imagen que tomamos cuando vino a buscar el resultado un mes más tarde, por eso podéis apreciar la cicatriz aún reciente de la biopsia en el la zona superior de la foto, así como en la imagen dermatoscópica.

Bueno, ya nos hemos delatado, aunque quizá una biopsia de entrada no fue lo más adecuado. ¿O sí? ¿Qué os parece? ¿Se la podríamos haber ahorrado a nuestra paciente? ¿Encontráis a faltar algún dato relevante de su historia clínica que nos pueda ayudar? ¿Tenemos que hacer más pruebas? ¿O podemos proponer ya el tratamiento?
Complicado, ¿no? Prometo sacaros de dudas el próximo miércoles, o en este enlace.

Hoy nos vamos muy lejos, a Papúa- Nueva Guinea. Relaxing diving.


Rolling in the Deep - Papua New Guinea from Dustin Adamson on Vimeo.

El tercer pezón

Jesús tenía un pezón supernumerario. Estaba claro, y aunque no necesitaba ninguna exploración para asegurarlo, no pude evitar ponerle el dermatoscopio encima. Había que decírselo con delicadeza. Aunque a veces las personas con politelia (así se llama cuando tienes pezones accesorios) ya lo saben, no son pocas las ocasiones en que constituyen un motivo de consulta al médico, quien a su vez (eso ya es menos frecuente), lo deriva al dermatólogo. A los chicos les choca mucho eso de tener un “tercer pezón”, la reacción de la gente es de lo más variopinta.

Los pezones supernumerarios no son en absoluto excepcionales, y aparecen cuando persisten algunas células embrionarias de la línea mamilar (o cresta mamaria), que se extiende en la sexta semana de gestación a cada lado de la pared corporal ventral desde el esbozo del miembro anterior hasta la región media del esbozo del miembro posterior (vamos, desde la axila hasta la ingle). En 1915 Kajava clasificó en 8 categorías el tejido mamario supernumerario: 1. Mama completa (polimastia); 2. Tejido glandular con pezón sin areola; 3. Areola y tejido glandular sin pezón; 4. Sólo tejido glandular; 5. Pezón y areola (pseudomama); 6. Sólo pezón (politelia); 7. Sólo areola (politelia areolaris) y 8. Sólo un parche velloso (politelia pilosa). La forma más común es la politelia, y parece que afecta algo más a varones, siendo más frecuente entre personas de piel negra.

Imagen dermatoscópica del tercer pezón.

La politelia se manifiesta como lesiones congénitas (o de aparición en la infancia) del color de la piel o ligeramente pigmentadas que se desarrollan en esa línea mamaria primitiva, en cualquier localización de la línea que une la axila con la ingle. Aunque lo normal es que aparezca esporádicamente, están descritos casos familiares. Se calcula que la prevalencia en la población general se sitúa entre 0,22 y 5,6%, dependiendo de los estudios. Habitualmente se trata de una única lesión, pero también pueden ser múltiples (el récord mundial es de 7 pezones en un mismo varón). Uno de los ejemplos más conocidos de pezón supernumerario es el que luce Mark Wahlberg bajo su pecho izquierdo.

El diagnóstico es clínico, pero no es raro que puedan confundirse con fibromas, lipomas, neurofibromas, verrugas y nevus melanocíticos. No es necesaria la confirmación histológica, aunque tampoco es extraño que más de un pezón haya terminado en un bote de biopsia pensando en otras entidades, en cuyo caso podríamos ver componentes variables de un pezón normal, entre ellos lóbulos sebáceos y conductos (tubérculos de Montgomery), folículos vellosos rudimentarios, conductos lactilíferos, vénulas dilatadas y fascículos de músculo liso.

La dermatoscopia en nuestro caso reveló una zona blanquecina central de aspecto cicatricial rodeada por un área de mayor tamaño de retículo pigmentado fino. En ocasiones se detecta una hendidura en la porción central, pero en general el aspecto dermatoscópico (salvando las distancias) puede recordar al de un dermatofibroma.

Tener un tercer pezón no se considera patológico (hay cosas peores) y en realidad no es necesario efectuar ningún tratamiento a no ser que la lesión ocasione sintomatología, en cuyo caso siempre se puede realizar una extirpación quirúrgica.

Más raramente se han documentado casos de pezón supernumerario en asociación con adenoma del pezón (adenomatosis erosiva). También hay (de manera excepcional) casos descritos de cáncer de mama que han aparecido sobre una mama supernumeraria. Algunos autores afirman que el hecho de tener un pezón supernumerario se asocia a una mayor incidencia de cánceres del tracto génito-urinario (en una serie de 73 pacientes con tumores testiculares se documentó la presencia de pezones supernumerarios en el 11% de los pacientes). También se ha asociado a la presencia de anomalías congénitas del tracto renal y malformaciones cardiacas, claro que para afirmarlo con seguridad serían necesarios estudios serios de prevalencia en la población general, así que nos quedaremos con la duda.

Hoy vamos a recordar la escena del tercer pezón de Chandler en la serie "Friends". Mira que han pasado años.