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| Imaginad la sorpresa del neumólogo al irle a poner el fonendo a su paciente |
Cuando entra la dermatóloga, vienen más preguntas: que si se encuentra bien, que si ha tenido fiebre, que si ha ido por el campo, que si le han salido manchas por el cuerpo… Eugenia se imagina una especie de alien debajo de su piel y sólo quiere que le dejen mirarse al espejo. Pero en la consulta del neumólogo no hay espejos. A partir de ahora no saldrá de casa sin un espejito en el bolso. Nunca se sabe… Pero ella se encuentra bien, no ha tenido ninguna otra sintomatología y sí, el fin de semana estuvieron pasando el día en una playa en la que había vegetación, pero no recuerda que le picara ningún bicho, y además fue con toda la familia y ellos no tienen nada extraño.
Bueno, pues aquí tenéis a una garrapata a una persona pegada (porque supongo que eso no admite discusión alguna). Y ahora es cuando vienen curvas: ¿Se la quitamos? ¿Cómo? Estamos en un hospital, con bastante instrumental a nuestra disposición, pero sin mantequilla ni otros remedios más caseros. Por cierto, ¿qué hay de verdad en la eficacia y seguridad de estos remedios?. Supongamos que ya la hemos quitado. ¿Alguna otra recomendación? ¿Antibiótico? ¿Serologías?¿Y si Eugenia tuviera 8 años en vez de 45?
De momento esto es todo lo que os puedo adelantar. El miércoles intentaremos resolver todas estas dudas en base a la evidencia científica disponible (en este enlace), de la mano de nuestro residente el Dr. Toni Nadal.
¿Qué pasaría si metiéramos un drone en un castillo de fuegos artificiales? Aquí lo tenéis
Fireworks filmed with a drone from sami jan on Vimeo.
Las garrapatas. Todo el mundo conoce remedios de cómo sacarlas (por si el conocimiento popular no fuera suficiente, ahora disponemos de you.tube, en el que se pueden encontrar todo tipo de videos sobre su extracción, muchos de muy poco ortodoxos y otros de autenticas salvajadas), y todo tipo de patologías derivadas de sus posibles picaduras, sean o no el verdadero causante de las mismas. Aparte de la ya conocida “desde siempre” fiebre botonosa mediterránea que aun de vez en cuando podemos observar, con su típica mancha negra, que a veces hay que perseverar en su búsqueda, a algunos casos esporádicos y no habituales de enfermedad de Lyme, destacaría hoy a la incidencia creciente de la entidad conocida por sus siglas TIBOLA o tick- borne lymphadenopathy (o DEBONEL- Dermacentor- borne necrosis erytema lymphadenopathy-), que implica a una garrapata diferente que es el Dermacentor marginatus y hace referencia a la lesión de la picadura, generalmente con escara necrótica en cuero cabelludo-con alopecia residual puntual muchas veces- o en el cuello, aunque esta descrita en tronco, brazos,.. y a la adenopatía notable que aparece en su territorio de drenaje, generalmente producida por Ricketsia slovaca, descrita en la Checoslovaquia de 1968, de incidencia creciente en la península ibérica (descrita primero en la en un contagio en los Pirineos en 1997, y en la que también se ha añadido como favorecedor de propagación de las garrapatas, que además de los animales habituales, que varian en función de la epoca del año en que nos encontremos y la fase de madurez de la garrapata, que en primavera suele ser en roedores, y en otoño, ya madura, vaca, oveja, cabras, incluirían también a los jabalís- esta si es una especie emergente- (revisión de los del Parc Tauli, de Sabadell, que junto a los de La Rioja destacan en comunicaciones). El cuadro típico del TIBOLA aparece a los 4-5 dias con escara necrótica, eritema anular y adenopatías regionales (generalmente occipitales y cervicales posteriores), dolorosas y muchas veces afectación sistémica como fiebre , artromialgias, atenia , malestar y cefalea que pueden durar dos meses. No especifico discreto aumento de transaminasas o trombopenia. Diagnostico clínico con el antecedente especifico. Y se puede usar la serología cruzada a R.Conorii que se positiviza también en un 45-60% de casos, sino se dispone de la especifica para la R.slovaca. Doxiciclina o eritromicina , si el niño es pequeño, seria el tto. pues sino pueden prolongarse los síntomas hasta 18 meses. El uso de otros antibióticos puede dar una mejoría aparente, si además existe una discreta sobreinfección bacteriana, por lo general estafilocócica, que muchas veces se superpone y puede confundirnos con la dimension real del problema. Anecdotico, con esto de designar a las enfermedades con abreviaturas, la madre de una niña con esta entidad, en una visita posterior va y me suelta: “no se acuerda doctor, es la niña del EBOLA” (el susto fue mayúsculo, despues vi referencias de que es un error ya repetido y reportado!).
ResponderEliminarA titulo recordatorio de las principales enfermedades que pueden provocar en nuestro medio las garrapatas tenemos la fiebre botonosa mediterránea ,que ya vimos en dermapixel el 14 de abril de 2012 en el caso de Miguel, varon de 66 a, con fiebre y un rash, y que en palabras de Rosa :”es una zoonosis relativamente frecuente en nuestro medio, que forma parte de las denominadas rickettsiosis, bacterias gramnegativas transmitidas por artrópodos.
2.)El agente responsable de la FBM es la Rickettsia conorii, transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que actúa como reservorio de la bacteria. Y de eso tenemos mucho en Mallorca. Es, por tanto, una zoonosis endémica de países de la cuenca mediterránea, pero también en África subsahariana, India y Mar Negro. Otras especies, como la Rickettsia monacensis, también se han implicado en esta entidad”. En la enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, mucho mas rara en nuestro medio, la garrapata transmisora más frecuente es la I. ricinus o garrapata de las ovejas, y tiene como clave diagnosticas que da las lesiones del “eritema crónico migrans” que son placas eritemato-edematosas de expansión centrifuga que van migrando por tronco y extremidades, con síntomas generales asociados, con posible acompañamiento articular, neurológico y cardíaco en fases posteriores. Y si bien como hemos dicho ya esta descrita la R.Slovaca (TIBOLA), no sucede lo mismo con la mas compleja encefalitis centroeuropea por garrapatas que no se presenta en nuestro medio. Tambien puede suceder que como consecuencia de permanecer adheridas durante tiempo, una vez desprendidas, encontremos un linfocitoma cutis, nódulos eritematosos duros, que al ser extirpados y en el examen microscópico muestran gran acumulo de linfocitos con aspecto de pseudolinfoma; ocurre con mayor frecuencia en cazadores o personas que pasan mucho tiempo en ámbitos rurales. Y el espectacular y del todo excepcional caso de Guillain-Barre ascendente, en niña de 6 a, del NEJMed del 2000, ya quedó inmortalizado en uno de los episodios mas histriónicos de la serie House.
ResponderEliminarPero bueno a Eugenia ya le hemos preguntado y esta completamente asintomática. De hecho el contacto con el artrópodo se produjo el fin de semana y aunque estemos en el mejor de los casos a principios de semana, ya hay tiempo suficiente para que se produzca la inoculación bacteriana, que hay quien cifra entre pocas horas y las primeras 24 horas, no asi para la aparición de clínica alguna, si bien el tiempo y este eritema edema perilesional, alrededor de la picadura, ya apuntan una de las cuestiones en este caso, que creo que seria la necesidad de efectuar una cobertura- profilaxis antibiótica post retirada del parasito. Ya veremos con que .
Los dos tipos principales de garrapatas Argásidas o garrapata de cuerpo blando e Ixódidas o garrapatas de cuerpo duro, pueden permanecen adheridas al cuero cabelludo u otras partes del cuerpo, succionando sangre, y pueden pasar desapercibidas al inocular una sustancia anestésica. El tratamiento consiste en no arrancar la garrapata, cuando está muy adherida, pues se rompe y puede permanecer
el hipostomo u órgano chupador incrustado, lo que favorecería la formación de un granuloma a cuerpo extraño o de un linfocitoma, en el intento de las células inflamatorias de fagocitar los restos del parásito. Debemos intentar adormecer o matar a la garrapata para que se relaje y pueda ser extraída fácilmente. Esto puede conseguirse aplicándola cloroformo, un insecticida,.. o cubrirlas completamente con aceite, glicerina, vaselina o pegamento, y al verse en situación de peligro o de asfixia pueden desprenderse por sí solas, aunque para muchos la utilización de sustancias tóxicas como gasolina, vaselina, aceites y otros para su extracción utilizadas antaño deberían quedar en el olvido, ya que en múltiples ocasiones no consiguen el desprendimiento de la garrapata y pueden provocar la regurgitación de las sustancias de su aparato digestivo donde se pueden encontrar las bacterias causantes de diversas enfermedades que transmiten, o sea, como veis, no esta tan claro. Si fracasamos lo mejor es aplicar al paciente anestesia local y extirpar quirúrgicamente la zona de piel con la garrapata incrustada..
No me atrevo a decir nada tras la clase magistral...
ResponderEliminarBuen verano
En Baviera nos vacunamos contra la meningo encefalitis de la garrapata local. Y para q no pique la gente usa calcetines altos con las sandalias.
ResponderEliminarY 3.-) Hemos efectuado un breve recordatorio de las principales patologías que provocan en nuestro medio estos “bichejos”. Por supuesto es mucho mas extenso el tema. Una pagina interesante es la “Lyme and Tick-Borne Diseases Research Center” de la Columbia University, donde podemos ver mas detalladas otras patologías como EHRLICHIOSIS y ANAPLASMOSIS, la human granulocytic anaplasmosis (HGA), la BABESIOSIS, la STARI (SOUTHERN TICK-ASSOCIATED RASH ILLNESS ),….. A la que profundizas en el tema un poco más , encuentras muchas referencias en revistas más especializadas, si cabe, de lo habitual, como podrían ser, por ejemplo, “Ticks and Tick-borne Diseases” y “Wilderness & Environmental Medicine”, en la que dan respuesta a muchas de las posibles cuestiones a plantear, a la vez que todo tipo de estudios como por ejemplo, para hacernos una idea, encuestar en diferentes sitios a los senderistas de los Apalaches (area endemica de Lyme) sobre si saben reconocer la lesion del eritema migrans, para asi saber buscar ayuda médica en un ambiente aislado (Cincuenta y cuatro por ciento de los encuestados (206 de 379) fueron capaces de reconocer las fotografías de la enfermedad EM / Lyme ; 46% no pudo, de los que reconocen EM, 23 (6%) lo había visto, ya sea en sí mismos o en otro excursionista en esta zona. Un total de 37 excursionistas afirmaron que habían sido diagnosticados de la enfermedad de Lyme durante una excursión, y de éstos, 89% fueron tratados con antibióticos. Trece de estos 37 excursionistas (35%) con diagnóstico de enfermedad de Lyme había visualizado una garrapata incrustada).
ResponderEliminarVolviendo a nuestro medio y siguiendo con las encuestas destacaría la efectuada por el servicio andaluz de salud a diferentes profesionales en atención primaria, en cuatro centros de salud diferentes, todos en la provincia de Cadiz, y en zonas con ganadería y vegetación que hacen propicia la picadura de garrapata: “Estudio descriptivo de la conducta de profesionales de la salud ante el caso de una picadura por garrapata”, Buller,Cabello e Ibáñez en Medwave 2014;14(1):e5898 doi. Interesante aproximación a la practica diaria.
Si consideramos que la garrapata respira a un ritmo de 3 a 15 veces por hora, ya da idea de la poca rapidez-eficacia de los sofocantes, dando sobrado tiempo para transmitir patógenos. Estos mismos autores efectúan una revisión de diferentes productos que han encontrado en varios artículos para facilitar la extracción de la garrapata que van desde el alcohol, aceite, cloroformo, petróleo, insecticidas, gasolina, vaselina, y utilización de objeto punzante. Asimismo efectúan una reciente y amplia búsqueda bibliográfica y sus conclusiones, ya perfiladas algunas , creo que reflejan el estado actual de este candente tema que transcribo:
(y3´.-)“Según las recomendaciones más actuales, no debemos usar ningún producto para facilitar la extracción del ácaro, ya que así protegemos en forma significativa al paciente de la transmisión de microorganismos. Su uso podría bloquear su sistema respiratorio y/o provocarle la muerte, causándole estrés y provocando la regurgitación de secreciones plagadas de gérmenes causantes de las enfermedades transmitidas al hombre desde su aparato salival. Así pues, el proceder más adecuado es la extracción de la garrapata sólo con pinzas, luego de la desinfección del área con povidona yodada u otro antiséptico. La extracción debe realizarse con una tracción suave, sin giros ni brusquedad, para evitar quebrarla y dejar restos del ácaro adheridos a la piel. Cuando hayamos finalizado, debemos comprobar si han quedado restos en la piel, e identificar cada una de las partes del aparato de succión del artrópodo, puesto que si no estuviera completa el riesgo de transmisión de enfermedades es mayor. Se puede usar una lupa para facilitar el trabajo.
ResponderEliminarLuego de la extracción, se deben valorar también otros factores como la sintomatología del paciente, la prevalencia de transmisión de enfermedades en la zona, las características de la garrapata ( la “lone star” americana es muy fácil de identificar, pero en ocasiones se requiere un buen taxonomista) y tiempo probable de adhesión. Siempre se debe individualizar el tratamiento. En el caso en que deba usarse profilaxis antibiótica, se aconseja como primera elección la doxiciclina 200 mg/d durante 3 a 5 días( ya hemos comentado macrolido en niños pequeños). Asimismo, se seguirá la misma pauta en caso de que la extracción del artrópodo no se haya llevado a cabo mediante el método recomendado. En caso de ser necesario, se recomienda utilizar antiH1 vía oral ”.
A titulo esquematico: “How To Remove A Tick “en www.youtube.com/watch?v=0wotB38WrRY , …………..
sin brusquedades , movimientos verticales,…es un método eficaz que me ha permitido sacar íntegramente, algunas garrapatas, sobre todo picaduras de pocas horas de evolución en partes fácilmente accesibles y por tanto inmediatamente reconocibles, en niños que juegan en un parque cercano y próximo al rio. En el mismo video se cita la cifra de las 24 horas para permitir la inoculación de enfermedades ( primero va el “cemento” sellador,son unas buenas operarias !), pero esta, en revisiones diferentes, he visto que puede prolongarse 48 o incluso más horas.
A ver que nos dira Toni. Saludos
Por reciente, calidad y tratarse de una revista “generalista”, a la vez que abordar alguna faceta aun no contemplada, tenemos: BMJ 2013; 347:f7123 doi: 10.1136/bmj.f7123 (Published 9 December 2013). Clinical Review. “Tick bite prevention and tick removal”.Due, Fox, Medlock, Pietzsch y Logan. Feliz verano.
ResponderEliminarPoco que añadir a la revision de Jaume. Solo querria comentar mi experiencia de picaduras de garrapatas . En el Val d' Aran tenemos zonas de bosque donde hay muchas garrapatas , con cierta variacion segun temporadas. Ademas de varios casos en adultos con enf, de Lyme con afectacion neurologica , en niños no es raro que podamos ver algun eritema migrans , TIBOLA y alguna paralisis facial. Simepre buena respuesta al tratamiento y normalizacion serologica.
ResponderEliminarEn principio, si se va de excursion a alguna areas de bosque humedo y transitado por animales ( ciervos sobre todo) recomendamos : el uso de repelentes , ropa adecuada y revision al llegar a casa.
Si se encuentra alguna garrapata indicamos extraccion con las pinzas TIRE TIC ( laboratorio Clement Thekan). Existen algunas controversias con su uso , indicando que solo debe usarse en animales. Llevamos muchos años usandolas y no hemos tenido nunca ningun problema de trasmision de enfermedad ni de sobreinfeccion. Se venden en Francia en las farmacias y los cazadores y los montañeros ya las han incorporado en su botiquin. La extraccion es muy facil y no queda nunca nigun fragmento adherido. Una vez ensartado el "bicho" , se gira en sentido contrario y se desprende con absoluta facilidad.
No realizamos tratamiento profilactico y si ha habido infeccion aguda indicamos macrolido o amoxicilina
En mi centro de salud es bastante frecuente el tener que retirar garrapatas. La verdad es que he visto multiples métodos pero ninguno ha sido 100% eficaz, salvo uno, que no es sino infiltrar un habón de scadinibsa en la base del punto de inoculacion. Esperar unos minutos y luego con una pinza ir tirando desde la cabeza con ligeros movimientos laterales. Suele soltarse, ahora si regurjita o no y tiene más probabilidades de inoculacion, ni idea. Bien es cierto que cualquier método, sea que se le tire con una pinza, se le aplique aceite, insecticida, etc pienso que la estará sometiendo a un estres. Yo pondría tto antibiotico profiláctico con doxiciclina, y advertiría al paciente de el riesgo y de volver caso de fiebre o exantema en las siguientes semanas.
ResponderEliminarQué bellos recuerdos... a los diez años volví de una excursión campestre con una garrapata amorrada a mi cuellecito infantil. A mí madre casi le da un ataque. Me llevaron a urgencias porque era ya muy tarde. Allí me trataron muy bien. Me pusieron un esparadrapo untado en algo que olía fuerte y a los 15 minutos el bicho había dejado de moverse. Me la extrajeron con unas pinzas y salió perfecto. No sé la de MIRs que vinieron a verlo, al parecer les flipó mucho. Y nada más, no me hicieron ninguna prueba. Por lo que estoy leyendo, tuve mucha suerte, no creía que fuera tan puñetero.
ResponderEliminarGarrapata: yo usaría vaselina en oclusión+pinzas.
ResponderEliminarDoxi (o eritromicina si niña) como profilaxis. Serologias rickettisa
Súper chulo