Liquen simple crónico: porque en el comer y en el rascar…

En primer lugar he de confesar que a Ricardo no le hicimos ninguna exploración complementaria, así que me tendréis que creer si os digo que se trataba de un liquen simple crónico, entidad muy frecuente también conocida con el nombre de neurodermatitis (porque el picor pone de los nervios, supongo), que es el cuadro que repasaremos hoy.

El liquen simple crónico o neurodermatitis afecta habitualmente a adultos, con predominancia de mujeres respecto a hombres, a cualquier edad, pero más frecuentemente entre los 30 y 50 años. Es el paradigma de lo que denominamos el círculo vicioso del rascado-prurito. No hay una única causa, aunque es más frecuente en personas con antecedentes de atopia, y respecto al prurito, se han implicado diversos factores ambientales, como el calor, sudor, irritación, factores emocionales, etc.

Desde el punto de vista clínico el principal síntoma del liquen simple crónico va a ser el prurito. Y no un picor cualquiera, sino uno muy intenso, que puede ser continuo o esporádico. Ya sea de manera consciente o no, ese picor va a conducir inexorablemente al rascado de la zona afectada, y puede aliviarlo transitoriamente (otras veces, simplemente, se reemplaza el prurito por dolor de tanto rascar). La intensidad del picor empeora con la sudoración, la ansiedad o la irritación producida por algunas prendas de ropa.

Imagen tomada al cabo de 2 meses de la visita inicial

La consecuencia de este rascado persistente va a ser la formación de una placa escamosa y liquenificada (engrosada), con excoriaciones. Con el paso del tiempo pueden además observarse trastornos de la pigmentación (hipo o hiperpigmentación). Habitualmente se presenta con una única placa, aunque tampoco es tan infrecuente que sean varias. Las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, la zona occpital, los tobillos, las superficies extensoras de las extremidades y la región ano-genital (labios mayores en la mujer y el escroto en el hombre).

El liquen simple crónico puede hacernos plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades también frecuentes, como la psoriasis, el liquen plano, la dermatitis de contacto o una dermatofitosis. En región genital, además, habrá que considerar una enfermedad de Paget extramamaria o un liquen escleroso.

Si realizamos una biopsia ésta nos mostrará hiperqueratosis variable con paraqueratosis y ortoqueratosis, hipergranulosis e hiperplasia epidérmica psoriasiforme. La dermis papilar presenta un engrosamiento del colágeno con gruesos fascículos y estrías verticales. Además podemos observar un infiltrado inflamatorio perivascular con linfocitos, histiocitos y eosinófilos.

La evolución sin tratamiento es hacia la cronificación, e incluso con tratamiento adecuado los pacientes pueden presentar exacerbaciones con frecuencia.

El principal objetivo del tratamiento es el de evitar el rascado (más fácil decirlo que hacerlo), para lo que serán necesarios los corticoides tópicos de elevada potencia (en muchas ocasiones aplicarlos con oclusión puede ser muy útil), así como insistir en la aplicación de emolientes para mantener un grado óptimo de hidratación de la piel. Los antihistamínicos sedantes administrados por la noche también nos ayudarán a evitar en cierta manera ese rascado que no hace más que perpetuar las lesiones. Pero lo más complicado es convencer al paciente de la importancia de evitar el rascado.

Finalmente algunos “trucos” para diferenciar el liquen simple crónico de otras entidades, en especial la psoriasis:

• Si no pica o no pica mucho, pensad en otras patologías, como psoriasis.
• Es raro que una psoriasis se presente con una única placa (aunque a veces es cuestión de tiempo).
• Aunque el paciente acuda con una única lesión, buscad siempre otros signos de psoriasis (en cuero cabelludo, en las uñas, antecedentes familiares). A veces hay que alejarse y tomar un poco de perspectiva.
• Y si existen dudas, es igualmente correcto realizar tratamiento para el liquen simple crónico (advirtiendo al paciente de que vuelva en caso de que le aparezcan lesiones en otras localizaciones o no se controle adecuadamente). No olvidemos que los corticoides tópicos son un tratamiento habitual de la psoriasis.
• Finalmente, en lesiones recurrentes, es correcto realizar una biopsia cutánea que nos puede ayudar a salir de dudas. Otras exploraciones complementarias no tienen mucho sentido.

El caso de Ricardo evolucionó bien y aquí podéis ver las fotos al cabo de 2 meses de la primera visita, después de 1 mes de tratamiento con antihistamínicos orales, clobetasol tópico y un emoliente con urea al 10%. Dado que no han aparecido lesiones en otras áreas y la respuesta al tratamiento ha sido correcta (con hiperpigmentación postinflamatoria que se resolvió parcialmente con el transcurso de los meses), nos quedamos con el diagnóstico clínico de liquen simple crónico.

Hoy dejamos las ciudades y nos vamos a Troms∅ (Noruega) para disfrutar de esas preciosas tormentas geomagnéticas. Espero que lo disfrutéis tanto como yo.


Silent Storms from Ole C. Salomonsen on Vimeo.