No le pica ni le duele (aunque pueda parecer lo contrario por el aspecto de la lesión), y durante todo ese tiempo nos explica que alguna vez y con la ayuda de una pinza, se ha ido retirando restos de lo que parece ser esa púa, aunque está convencido de que no ha conseguido extraerla toda. Su médico de familia le ha recetado diversas pautas de tratamiento con antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacina), pero, aunque inicialmente las lesiones parecían mejorar ligeramente, al poco tiempo volvía a estar igual, y por este motivo finalmente nos lo remite.
Cuando estudiamos de cerca las lesiones vemos que algunas zonas tienen un aspecto cicatricial, con tendencia a la hiperpigmentación, mientras que al mismo tiempo podemos apreciar una gran zona erosionada, más o menos bien delimitada, sin signos aparentes de impetiginización secundaria. A la palpación, somos incapaces de encontrar nada anormal. Nuestro paciente no tiene lesiones en otras localizaciones, y no nos explica en ningún momento fiebre ni otros síntomas generales.
Eso es todo por el momento. ¿Qué os parece? Sé que es complicado de entrada proporcionar un diagnóstico de certeza (más bien imposible), así que me conformo con un poquito de diagnóstico diferencial y actitud a seguir: ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Alguna otra prueba? ¿Algún tratamiento mientras esperamos al miércoles? En unos días tendremos la solución a este misterioso caso.
Y si el vídeo de la semana pasada era un timelapse microscópico sobre la formación de copos de nieve, esta semana (ya que viene la primavera), el timelapse es de cómo se derriten cristales de hielo (grabado con luz polarizada).
Ice Crystal Timelapse from Shawn Knol on Vimeo.
Yo, esta vez, me voy a tirar a la piscina sin mirar, aunque esté vacía:
ResponderEliminarDermatosis facticia
No va a curar salvo ingreso hospitalario y/o supervisión rigurosa de las curas por parte de un facultativo.
Saludos
Esta frase es muy clarificadora:
Eliminar"...tiene la sensación de tener algún resto clavado y, curiosamente, siente como si esos restos se fueran desplazando por la zona."
Hola, Rosa: ¿No te trajo los trocitos de piel para demostrarte que era una espina de una planta? Es que suena a "delusio plantorum" a horrores (vaya inventiva). ¿Qué antecedentes de interés tiene el paciente, tanto médicos como psiquiátricos?
ResponderEliminarEl paciente no tiene ningún antecedente relevante, al menos que nos conste
EliminarAnamesis (se asocia a sintomas sistémicos...), exploración fisica (adenopatías...)
ResponderEliminarPrimera opción algo infeccioso :
Popondría una biopsia de piel para cultivo de hongos (esporotricosis) y bacterias (BGP) y otra para micobacterias (no tuberculosas y TBC complex). PCR para micobacetrias y leishmania si disponible.
Además de otra para HE. La IFD sólo si me cuadrara con algo inflamatorio (Lupus eritematoso).
De memento sin dx tratamiento con agua-jabón y una crema ATB
Un saludo y a ver en que queda, casos muy interesantes!
Con ese antecedente una posibilidad es la esporotricosis que, si no me confundo, se puede dx con cultivo.
ResponderEliminarPor lo que cuenta el paciente de la espina y por la lesión me plantearía una esporotricosis
ResponderEliminarLe revisaría ganglios linfáticos de la zona y buscaría otras lesiones y otras cadenas ganglionares afectadas. (doy por hecho que de esto no tiene nada por que si no o lo dice el paciente o “Dermapixel”).
Cogería una biopsia (y mira que me ha gustado lo del KOH, pero sólo se vería en muestra de biopsia de piel lesionada en caso de formas diseminadas) para cultivar (gram, zhiel y cultivo de hongos) y otra para anatomía patológica.
Añadiría una Rx Tórax (si no tiene en el último mes, por descartar una afectación pulmonar “lesión cavitaria única en lóbulo superior”), y
Diagnostico Diferencial
TBC cutánea o Infección por micobacterias no tuberculosas.- no me lo parece por el aspecto de la lesión y el antecedente, de todos modos como cogemos biopsia se puede cultivar y teñir para descartar micobacterias.
Tularemia.- no me lo parece por la localización de la lesión (suele se más en dedos) que no tiene adenopatías regionales y que no ha tenido fiebre, ni la lesión ha sido dolorosa ni sintomática.
Enfermedad por arañazo de gato.- No ha tenido antecedente de arañazo de gato, no ha tenido fiebre, febrícula, malestar... ni otra clínica, no tiene adenopatías.
Piodermia bacteriana.- hubiera respondido a los antibióticos utilizados.
Granuloma de cuerpo extraño.- podría ser por el mecanismo descrito, se vería en la histología y el cultivo sería negativo, no me cuadra el hecho de que se extienda y que se manifestaría como una lesión más papular.
Dermatofitosis inflamatorias.- llegaríamos al diagnóstico al ver el resultado del cultivo, no responde al tratamiento antibiótico, aunque me parece demasiado profunda la lesión.
Cromomicosis.- la lesión sería más nodular, verrugosa y tendría zonas de piel “sana” dentro de la lesión.
Micetoma.- podría ser pero no es exudativo (como describen los libros)
Me sigo inclinando por una esporotricosis asi que yo esperaría unos días a tener el resultado del cultivo (se supone tarda pocos días) y en caso de que creciera un Sporothrix schenckii y la placa de tórax fuera normal pues llamaría al paciente o a su MAP para iniciar tratamiento con Itraconazol 200mg/día cada 12 horas.
Si veo en la imagen dos zonas claramente diferenciados: una zona cicatricial hiperpigmentada compatible con liquenificación, y una zona de erosión con puntos compatibles con manipulación externa, probablemente por la búsqueda de la pua.
ResponderEliminarEn el caso de nuestro paciente, haría diagnóstico diferencial con dermatitis de contacto, fitofotodermatitis, enfermedades ampollosas, sarna, colagenopatias, etc; excoriaciones neuróticas (el paciente no niega su provocación).
Pero por el aspecto de las lesiones, me centro en dos:
- CARCINOMA ESPINOCELULAR: es una neoplasia maligna de queratinocitos que, cuando se presenta como una macula o una pápula queratosica en la piel intensamente dañada por la luz solar, se denomina queratosis solar.
Hay diferentes tipos de carcinoma espinocelular cutáneo pero todos (excepto el quiste tricolémico proliferante) se reconocen inicialmente por una pequeña macula queratósica o una pápula (“sensación de pua”) generalmente también queratósica. Con el tiempo se convierte en una pápula queratósica mayor y, a veces, en una placa, un nódulo o un tumor, todos queratósicos. Las lesiones muy grandes puede ulcerarse.
Las lesiones escamosas representan carcinomas espinocelulares superficiales, mientras que las lesiones erosionadas son carcinomas espinocelulares más profundos.
El tratamiento en la queratosis solar es el 5-fluorouracilo tópico, el curetaje, la criocirugía, la ablación con láser o el tratamiento fotodinámico. En el caso de las formas nodular y tumoral del carcinoma espinocelular está indicada la extirpación quirúrgica completa, incluida la cirugía micrográfica de Mohs. Los nódulos y tumores de los pacientes mayores pueden tratarse con radioterapia.
- DERMATITIS FACTICIA: es una dermatitis (y/o paniculitis) producida artificial y deliberadamente por el paciente, con peculiaridades distintas de las de cualquier enfermedad “autentica”; por ejemplo: lesiones con márgenes angulares bien definidos, lesiones artificialmente lineales o ulceras en “sacabocados”, todas ellas en lugares fácilmente accesibles para manos agresoras.
Están enteramente causadas por el propio paciente y el curso de la enfermedad depende completamente de que el paciente deje provocarse las lesiones o persista en su actitud. Una vez comprobado el diagnostico de dermatosis facticia, son recomendables la psicoterapia para los neuróticos y los fármacos psicoterapéuticos para los psicóticos. Una técnica para acelerar la reparación de las ulceras es la oclusión de la zona
Creo conveniente hacer biopsia de la lesión por posibilidad de malignidad, y como tratamiento haría curas secas e intentaría oclusión de la zona para evitar rascado voluntario por parte del paciente.
Tenemos una amplia lesion erosionada ulcerosa a nivel cigomático preauricular, de un fondo limpio sin esfacelo y homogéneo, con unos bordes bastante bien definidos, que incluso podríamos definir con cierto aspecto geométrico, sin lesiones costrosas, y en la parte superior dos prolongaciones, ya no ulceradas y recubiertas de piel de coloración mas grisacea o hiperpigmentada, siendo la prolongación posterior menos definida en sus limites. Por toda sintomatología asociada, a lo largo de este año de evolución,solo destaca sensación de tener algo clavado, y en ocasiones tiene la impresión de que estos posibles restos, suponemos de la púa original, se van desplazando por la zona y llega a referir que posiblemente ha sacado algúno de los mismos.
ResponderEliminarLos diagnósticos diferenciales son múltiples e incluyen causas infecciosas, neoplásicas, autoinmunes y psiquiátricas.
Al igual que cuando comentamos en enero el caso de la señora con artritis y tto con adalimumab, que en concreto si que se especificaba que fue con un rosal con lo que se pincho, la aparición de una esporotricosis, seria una de las primeras consideraciones, y aunque aquel dia al final fue una nocardia, algunos comentaristas ya esbozamos algunas pautas diagnostico terapéuticas, que no repetiré y que incluían la necesidad de biopsia, a lo que hoy uniremos diferentes cultivos y analíticas que precisaremos para el diferencial y del cual ya se han barajado, pienso, las principales candidatas.
Cultivos convencionales (aunque haya ensayado varias terapeuticas antibióticas sin éxito), estudio de micobacterias, atípicas sobre todo, y la leishmania son ineludibles , con PCR asociada( despistaje de otras infecciones fungicas y las granulomatosas).
El paciente no presenta una edad avanzada, pero hay que recordar un carcinoma, sobre todo un escamoso ulcerado, con o sin sobreinfección. En ocasiones aparecen ulceras faciales de larga evolución asociadas a trastornos troficos neurológicos, en especial asociadas al trigémino (síndrome trofico trigeminal o STT) que tiene su posible origen en diferentes causas desde vasculares a neoplasicas, traumaticas, infecciosas,…, y aunque acostumbran a ser ulceras mas perinasales , en segundo lugar afectan la mejilla (las zonas más frecuentemente involucradas suelen corresponder con las áreas de solapamiento sensitivo entre la 1 y 2 rama del trigémino (oftálmica y maxilar)[ ); pueden ser únicas o varias, algunas en forma de Y… Producidas por disestesias y manipulación asociada, pero también por cambios vasomotores…Diagnostico clínico y de exclusión, constatando las anomalías neurológicas a nivel local.
Y 2.) Por supuesto una de las primeras posibilidades que se apunto : la dermatitis facticia o dermatitis artefacta, en esta a diferencia del STT, las lesiones suelen ser bilaterales, no existe una alteración neurológica previa y el paciente no reconoce la manipulación de las lesiones como ocurre en el STT. No parece existir en Juanjo el antecedentes o perfil psicopatológico previo que nos orientara en ello (tampoco el antecedente de dermatosis crónicas que se describe en estos pacientes), pero si que la cara es el sitio de máxima incidencia de las autoagresiones, ni que la mayoría de veces solo son lesiones mas superficiales. En la D.Artefacta la morfología de las lesiones de la piel es variable y extraña y por lo general depende del mecanismo de la lesión, las características pueden incluir márgenes cortantes adyacentes a la piel normal, formas geométricas, y las pistas lineales (como cuando es producida por la exposición a líquidos corrosivos, como bien podría ser el caso de Juanjo), muy a menudo, las lesiones se encuentran en sitios accesibles para el paciente, por lo general al alcance de la mano dominante. En general, el 72% de los pacientes tienen 1 tipo de morfología de lesión, el 41% tienen 2, y el 31% tienen 3 tipos. En el 66% de los pacientes, la participación está limitada a 1 segmento del cuerpo, y en el 34%, 2 segmentos corporales están involucrados. Otros datos que también ayudan a sospecharla, como son la expresión de «Mona Lisa» (de falsa inocencia), la manipulación de la lesión mientras se realiza la anamnesis, la avidez del paciente para mostrar sus alteraciones cutáneas, el antecedente de haber consultado a otros médicos y, muy importante, la curación o mejoría cuando se protegen las zonas «enfermas». No siempre es fácil su detección y otro tanto sucede con su manejo, que requiere muchas veces un equipo propiamente dermopsiquiatrico, estando la recurrencia muchas veces garantizada. En ocasiones la dermatitis artefacto también se asocia a la paraitosis delusional, y quizás podría interpretarse como tal lo de que los restos se van desplazando.
ResponderEliminarY por ultimo ante una ulcera de curso cronico en la cara tambien considerar enfermedades autoinmunes como vasculitis, el lupus, enfermedades granulomatosas (granulomatosis de Wegener, granuloma letal de la línea media),…… por lo que también procede analítica con estudio de autoinmunidad, sobre todo c-ANCA. Y llegamos ya para finalizar al diagnostico mas exótico y que de entrada por lo general no ubicaríamos aquí, pues por frecuencia es la cabeza donde menos se da, pero que la negatividad de los cultivos, búsqueda infructuosa de otras micosis,…nos llevara a plantearlo y seria el pioderma gangrenoso facial, que existe bajo diferentes denominaciones y alguna vez lo puede recordar, sin encontrar a veces causa originaria del mismo (llegados a este punto despistaje sarcoidosis, enf inflamatoria intestinal,…se presuponen) y entraríamos en ttos como ciclosporina, corticoides,..que ya vimos en su dia, y lo que es entrar en pioderma maligno -para algunos el asociado al Wegener-, el pioderma superficial granulomatoso de la cara,….seria exagerado si no es esta la causa.
Ya queda menos para saberlo.Saludos
Venga Rosa:
ResponderEliminarDínos quién ha tenido más puntería en este caso.
Saludos
;-D
Pues supongo que tu, por la rapidez y el acierto. Aunque he de decir que en este caso lo más interesante está en el diagnóstico diferencial. No olvidemos que el diagnóstico de dermatosis facticia es siempre de exclusión.
EliminarEl sábado, más (llega caso pediátrico)
Bueno Rosa, ya sabes que "la experiencia es un grado", y que "más sabe el diablo por viejo que por diablo."
EliminarDe todas maneras, mi espontáneidad de adolescente, no me evitaría de hacer las cosas "como Dios manda" y descartar cualquier proceso "más serio", aunque creo que autoprovocarse este tipo de lesiones no es cosa para tomarse a broma...
Saludos.
PD: Dermatosis o dermatitis facticia??? , para mí es una -osis clara
(aunque no me llame Rosa, que para esto ya me gustaria: )...........and the winner is.......(temblor, emocion contenida, redoble de tambor, ...) ...: Comarcalito !!.Congratulations.(aplausos).
ResponderEliminarAunque para calibrar rapidez y acierto nada como el web quiz month del arch of derm.JAMA. Lastima que lo suspendieran. Pero como herramienta educativa dermapixel es especial.