Y mientras estamos encendiendo el ordenador, la enfermera nos pasa a José Luis, que viene a vernos por primera vez (un amigo suyo, paciente del CAITS, le dijo que podía venir sin cita cualquier tarde de lunes a viernes). José Luis entra algo cabizbajo, le da un poco de vergüenza explicar lo que le pasa, pero está preocupado. Tiene 29 años y ninguna enfermedad, que él sepa. Está casado y tiene un hijo de 1 año. Normalmente no hace esas cosas, pero hace 10 días fue a la despedida de soltero de uno de sus mejores amigos. Lo celebraron por todo lo alto, y terminaron en un conocido local de prostitución de la ciudad. Utilizó preservativo, por supuesto, aunque tampoco recuerda demasiado bien los detalles, había bebido bastante.
No había vuelto a pensar en ello, hasta que al cabo de 6-7 días empezó a sentir molestias. Al principio era sólo un escozor al orinar, pero ya el mismo día comenzó a ver un líquido blanquecino, lechoso, que iba manando de la uretra, que se le iba poniendo alrededor de un color rojizo intenso. Tenía que orinar con más frecuencia de lo normal y le molestaba cada vez más. Al principio pensó que se le iría solo, pero al tercer día se lo comentó a un amigo suyo y le aconsejó que viniera a vernos, que podía ser una enfermedad venérea. José Luis dice que no puede ser, que utilizó preservativo (menos para el sexo oral, claro). Pero está intranquilo, lo que le pasa no es normal. Lleva ya días dando evasivas a su mujer, y le preocupa que empiece a pensar cosas raras.
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| Sala de espera del CAITS de Palma |
Bueno, pues aquí tenemos el especial San Valentín ( fue ayer, lo sé). Love is in the air, y aunque es el primer caso en Dermapixel que va sin foto clínica, creo que la descripción es suficiente para permitir establecer un diagnóstico de sospecha. Fácil, ¿no? Sí, pero no lo debe ser tanto cuando vemos frecuentemente pacientes bien diagnosticados, pero tratados con pautas extrañas, así que vamos a repasar ciertos aspectos que conviene tener claros.
En primer lugar, vamos a olvidarnos de que estamos en un centro específico de ITS. Imaginad que estáis en urgencias, o en la consulta del ambulatorio. ¿Qué le hacemos a José Luis? ¿Cultivamos o no es necesario? ¿Esperamos al resultado? ¿Lo tratamos directamente? ¿Con qué? ¿Qué hacemos con su mujer? ¿Cómo se ha podido contagiar si llevaba preservativo?
El miércoles intentaremos contestar a todas esas preguntas (seguid este link), y también os explicaremos qué hacemos en el CAITS ante situaciones como ésta (que se repiten cada tarde).
El vídeo de hoy tiene corazoncitos, como no podía ser de otra manera...
Hearts (The Valentines Day Video) from Moist Creation on Vimeo.
Love is in the air, but.......alea iacta est!.
ResponderEliminarCreo que se trata de una urtetritis, cuadro que vemos con frecuencia los que trabajamos en Urgencias de Primaria. Como no solemos tener a mano más que la sospecha clínica, se debe establecer un tratamiento empírico. Yo, en concreto, suelo utilizar una dosis única de 2 grs. de azitromicina qie cubre tanto gonococo como Mycoplasma y Chlamidya que son los gérmenes más habituales en este cuadro. Se debe derivar al al paciente a su médico de cabecera para descartar serológicamente otras ETS como VIH y sífilis.
ResponderEliminarUretritis. Coger exudado uretral e iniciar empíricamente 250 mg ceftriaxona im + (azitromicina 1g DU Ó doxiciclina 100 BID durante 7-10 días).
ResponderEliminaruretritis..interrogar si ha tenido relaciones con su mujer...descartar que se haya infectado (muchs veces mujer asintomática)?
ResponderEliminarcultivo micro para antibiograma gonococo
PCR si esta disponible para chlamyidia y gonococo
serología lues (VDRL), VIH, Ag VHBs, Ac-VHC
tto: con dosis de 1g AZT monodosis y 1g ceftriaxona im
salu2
hay portadores amigdalares de gonococo
Tiene toda la pinta de una uretritis gonocócica, que es la más frecuente en estos casos, aunque lo del uso del preservativo por parte del paciente lo pondría un poco en entredicho, es un poco raro que se contagie. Dependiendo de lo que quiera el paciente yo le daría la dosis única de azitromicina.
ResponderEliminarQue se me olvidaba: pobre profesional del amor.... tenía la boquita llena de gonococo.
ResponderEliminar¿Y si quien le ha contagiado ha sido su esposa?
EliminarPor la parte que me toca, siempre en uretritis cultivo. Aunque el exudado purulento es característico de gonococo, no viene bien cultivar. Neisseria gonorrhoeae es el típico microorganismo que cada vez tenemos menos antibióticos útiles para su tratamiento y de esta manera comprobamos su sensibilidad antibiótica.
ResponderEliminarEs una bacteria muy sensible a agentes ambientales y lo ideal es sembrar el exudado uretral directamente en las placas en la misma consulta. Como normalmente esto no es posible se usa un medio de transporte y NO DEBE REFRIGERARSE durante el transporte al laboratorio.
En uretritis el tratamiento de elección es ceftriaxona 250 mg im (una sola dosis) + doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7-10 días (esto último para cubrir la probable infección acompañante por Chlamydia trachomatis, aunque lo ideal sería realizar PCR a chlamydia en el exudado uretral).
Para el resto de antibióticos (distintos a ceftriaxona) han aparecido resistencias. Es así común, para evitar el pinchazo, prescribir cefixima oral, otra cefalosporina de tercera, pero hay cepas resistentes, igual que resistencia a ciprofloxacino y azitromicina.
Y aunque son todavía sensibles los gonococos a ceftriaxona, se observa que la CMI del antibiótico está aumentando. Esto puede ser la causa de que en otras localizaciones como la faringea (Quizás pensando en el contacto) se hayan descritos fallos de erradicación a pesar del uso de ceftriaxona y se aconseje comprobar la erradicación en los casos faringeos.
Quería decir que "nos viene bien cultivar" el exudado uretral.
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarAlicia Burillo:
ResponderEliminarHola Rosa! He aquí mi primera respuesta al caso; los contestaré todos de ahora en adelante...
Yo diría que se trata de una uretritis, probablemente gonocócica (porque según he leído el 25% aproxidamente lo son). Aunque el paciente hubiera usado preservativo puede contagiarse mediante sexo oral, pues existe la faringitis gonocócica.
También he leído que de cada vez hay más resistencias por parte del gonococo, por lo que me parece conveniente realizar cultivo y tener un antibiograma al que acudir en caso de fracaso terapéutico del tratamiento empírico. Y por supuesto también tratar a la pareja.
En el CS tuvimos un caso hace poco y se trató con ceftriaxona intramuscular, una sola dosis de 250 mg y doxiciclina 100 mg/12 horas durante una semana, así que confío en que sea correcto.
Gracias! ;)
Del “Love is in the air”, en una reunion propicia ( la de Jose Luis prometia serlo), bajos los efluvios del alcohol, es fácil pasar al “sex and drugs and rock and roll” que vociferaba el inconfundible Ian Dury con sus Blockheads (Sex and drugs and rock and roll, Is all my brain and body need, Sex and drugs and rock and roll, Are very good indeed….). El final, no por harto sabido y hasta jalonado, tenia que ser diferente, y aqui tenemos al protagonista de la historia de esta semana, con dos problemas uno de salud médico, una uretritis, y un problema de tipo socio familiar, en el que intervendrán varios factores en la resolución del mismo, muchos de ellos aleatorios. Para mas complicación, la certeza de que el uso del preservativo solo excluyera los juegos orales, tampoco puede dárnosla ( ni que asi fuera tampoco diferiría esencialmente el manejo inicial ).
ResponderEliminarAntes de entrar en el mismo no deja de sorprendernos que un individuo que, por lo que Rosa refiere, parece encontrarse en un sector de población que podríamos definir plenamente integrado y regularizado, opte por un centro como el CAITS, en vez de acudir a su medico o especialista habitual, pero en lo referente a este grupo de enfermedades, la gente sigue siendo muy reservada, y en absoluto ayuda el fácil acceso a registros informaticos de todo tipo que repetidamente se constatan. No sucede lo mismo con otros grupos, asi por ejemplo, atendiendo a informaciones del diario de Mallorca del ultimo verano, si bien alrededor de la mitad de las prostitutas (47%) tiene su situación administrativa regularizada y otro 13% está en trámites de obtener los ´papeles´, el 40%, en situación irregular, se ha quedado este año sin tarjeta sanitaria a causa del real decreto aprobado por el Gobierno, a las que se suman las españolas que no han cotizado a la Seguridad Social. Ello supone que no son atendidas por la sanidad, con los problemas que pueden provocar la falta de revisiones periódicas, infecciones sin curar, ….. "porque no se atreven a ir a un centro de salud", según denunció la portavoz de Médicos del Mundo.
El síndrome clínico que se caracteriza por la inflamación uretral es la uretritis, cuyas causas pueden ser no infecciosas o infecciosas. Entre las primeras, menos frecuentes, se encuentran problemas anatómicos (estenosis, fibrosis), mecánicos (uretritis por exprimir frecuentemente la uretra) o presencia de cuerpos extraños (cálculos, coágulos). La presencia de secreción mucosa, purulenta o mucopurulenta en uretra en cualquier persona sexualmente activa sugiere la posibilidad de que exista una ETS. El diagnóstico diferencial dependerá de los métodos diagnósticos disponibles y de la prevalencia de cada ETS en la comunidad, pues varia según la poblacion estudiada. Las uretritis en el varón son frecuentemente sintomáticas. Tradicionalmente las uretritis se clasifican como gonocócicas, producidas por Neisseria gonorr-hoeae, que la historia de Jose Luis es lo primero que me sugueri-ria, y las no gonocócicas. Entre las no gonocócicas, la producida por Chlamydia trachomatis es la más frecuente, seguida de la causada por micoplasmas (Ureaplasma urealyticum y Micoplas-ma genitalium).
2.)Otros agentes etiológicos pueden ser Trichomonas vaginalis, virus herpes simple, adenovirus, Haemophilus Influenzae y algunos hongos; muy excepcionalmente, se detectan uretritis por Escherichia coli relacionadas con la práctica de coito anal. Es FRECUENTE la coinfección de gonococo y Chlamydia trachomatis, sin ser excepcional, ”la suerte esta echada”, el que lo complete UNA TERCERA enfermedad: la sifilis. En hombres sanos la colonización del tracto uretral por Ureaplasma urealyticum es relativamente frecuente (5-20%), pero existen indicios que lo se-ñalan como patógeno del tracto genital y la mayoría de los estudios realizados concluyen que este germen es más frecuente entre los varones con uretritis no gonocócica que entre los varones sanos. Recientemente se han diferenciado los biotipos de Ureaplasma urealyticum en dos especies distintas: U. parvum y U. urealyticum, el primero de los cuales se considera colonizador, y el segundo verdadero patógeno. En un 20-30% de las uretritis no se identifican microorganismos recibiendo el nombre de uretritis inespecíficas. Dentro de las de Etiología mas habitual: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis no puede ayudarnos, en este caso, el conocer el periodo de incubació (de 5-8 días (rango:1-14) para Neisseria gonorrhoeae .de 7-21 días para Chlamydia trachomatis. de 4-20 días para Trichomonas vaginalis).
ResponderEliminarAtendiendo a la clínica la supuración uretral es de aspecto purulento en uretritis gonocócica (siendo de aspecto claro y mucoide en la uretritis por C. trachomatis) con disuria, polaquiuria y dolor miccional (más del 50% de los casos). En caso de uretritis por C. trachomatis la disuria puede ser leve e incluso no presentarse y puede presentarse epididimitis y fiebre de forma excepcional. En la uretritis gonocócica el inicio de síntomas es agudo, con un periodo de incubación ligeramente más corto (2-5 días) que en la no gonocócica (7-14 días). En la uretritis gonocócica tan solo un pequeño porcentaje de los casos es asintomático (1-3%), mientras que en la no gonocócica este porcentaje puede llegar hasta el 50%.
Muchas veces el tiempo transcurrido desde la última micción hace que esta secreción sea escasa o inexistente; por ello se recomienda realizar la exploración al menos 2 horas después de la última micción. Tambien podemos observar eritema del meato, dolor irradiado a epidídimo y/o testículos.
Unas de las complicaciones más importantes de las uretritis en varones son las epididimitis y/o orquitis, aunque estas son infrecuentes (menos del 3%) en las uretritis gonocócicas o por C. trachomatis. Las epidídimo-orquitis en menores de 35 años suelen ser debidas a transmisión sexual (habitualmente por N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis), a diferencia de las que afectan a hombres de mayor edad, que a menudo están causadas por gérmenes menos especificos. La faringitis de origen infeccioso transmitida sexualmente es el resultado de las relaciones orogenitales. La infección se transmite más fácilmente tras una felación que después de un cunnilingus. Entre los agentes etiológicos implicados destacan N. gonorrhoeae y C. trachomatis; se han descrito infecciones uretrales por N. gonorrhoeae asociadas a relaciones orales insertivas e infecciones faríngeas por N. gonorrhoeae asociadas a relaciones orales receptivas
3).Un tema de no menos importancia es el procesamiento de las muestras. Las muestras para diagnóstico de ETS mal recogidas solo conducen a errores diagnósticos (y si no puede garantizarse es mejor derivar a un centro especializado). La toma de muestras y su transporte se realizará según las normas publicadas por la SEIMC (http://www.seimc.org)- Como norma general el paciente habrá de permanecer sin orinar entre 2 y 4 horas previamente a la realización de la toma uretral. Se debe emplear torunda de algodón o dacrón para realizar la toma para cultivo aerobio (gonococo), hongos y tricomonas. Para el cultivo y/o detección de ácidos nucleicos de virus, clamidia y micoplasma se recomiendan torundas de dacrón o alginato cálcico. Si no se siembra directamente la muestra, emplear medio de transporte Stuart-Amies y un medio universal para el transporte de clamidias y virus. El procesamiento de las muestras ha de ser inferior a las 4-6 horas a temperatura ambiente y si esto no es posible, guardar en nevera a 2-8 ºC, en cuyo caso la muestra es válida hasta 24 horas tras su obtención.
ResponderEliminarEl diagnóstico de uretritis inespecífica se establece por la existencia en la tinción de Gram de más de 5 leucocitos por campo de gran aumento (X1000) cuando la investigación de N. gonorrhoeae y C. trachomatis arroja un resultado negativo. Aunque no está claro su significado clínico, se recomienda el cultivo de micoplasma o la realización de una técnica de detección de ácidos nucleicos mediante PCR de M. genitalium, M. hominis y U. urealyticum.. Es preferible obtener muestra uretral con torunda a muestra de orina por su mayor sensibilidad, desaconsejándose el uso rutinario de la orina como muestra para el estudio de una sospecha de ITS. Su uso queda relegado a: 1) estudio de cribado poblacional, 2) lugares donde no haya laboratorio que pueda hacerse cargo de la muestras con unas mínimas garantías de calidad para su procesamiento adecuado y 3) porque el paciente no tolera un estudio realizado con muestra invasiva. No obstante, hay que puntualizar que en muestras de orina, sólo se admite la indicación de estudio de infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis mediante una prueba de detección de ácidos nucleicos(PCR).
Ademas tenemos que efectuar extracciones sanguíneas, por si potencial contagio, para serologías a virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B y C, y sífilis.
A nivel terapéutico :Los principales patógenos responsables de uretritis (N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum) están bien caracterizados y su hallazgo en las muestras microbiológicas es
diagnóstico. Aunque la terapia EMPÍRICA siempre debe cubrir
a N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como algunas de las ya apuntadas (ceftriaxoma im y azitromicina esencialmente), hay países occidentales donde más del 50% de los casos de uretritis con filiación microbiológica se deben a otros agentes infecciosos (uretritis no gonocócicas ni clamidiales). Con frecuencia olvidamos otros patógenos oportunistas como Haemophilus spp., Streptococcus spp. y Neisseria meningitidis, que forman parte de la flora orofaríngea (a considerar en nuestro caso).
Tambien será interesante la actitud referente a la sífilis, y sobre el HIV, repeticion de analíticas sucesivas, periodos ventana y cuando repetir, posibilidad de profilaxis post-exposición para el VIH….que habrá que esperar a ver que nos explican hoy. Lo que son las cosas, uno de los casos mas interesantes y sin imagen clínica dermatologica!!!.
Si buscamos gonococos mediante cultivo, mejor no refrigerar; a temperatura ambiente hasta 24 horas. El escobillón para detección de Chlamydia mediante PCR si hay que trasportarlo refrigerado.
Eliminar3´).Dentro de las uretritis no gonocócicas, UNG, hasta en un 20 a un 50% de los casos no se encuentra causa conocida. Dentro de este grupo me ha llamado la atención el JAAD del Feb 2002 (46:307-8), que contempla a la uretritis por virus del herpes como una variante de las mismas quizás infravalorada, pues presentan un primer episodio de infección herpética en dos individuos que se presentan como uretritis clínica sin ninguna lesión en el pene evidente, y lo consideran dado el alto índice de UNG no filiadas y la importante incidencia de herpes genital no conocido. En un estudio en pacientes de Nigeria se ha detectado, en una muestra muy pequeña, de pacientes con uretritis inespecífica, hasta un 12% con antígeno de herpes virus, similar incidencia que en otro estudio israelí en el que además la gran mayoría tampoco pre-sentaba lesiones evidentes externas. Como dato epidemiologico hay que considerar que la prostitución que más hay en Palma es la de nacionalidad nigeriana, aunque si el porcentaje se analiza por zonas de origen, la primera es latinoamérica (37%), seguida del África subsahariana (29%), Europa del Este (19%) y España (12%) (la de origen asiático, no esta contabilizada). No se si tendrá implicación en lo del herpes virus, pero un toque de alerta al HIV como minimo. Saludos.
ResponderEliminarY voy a probar la inclusión de una foto de una tinción de Gram desde Dropbox de un exudado uretral. Perdonad si no sale pero es un intento https://www.dropbox.com/sc/046blv04tdbpgwg/uXQznNY70a
ResponderEliminarQué chulo! Muchas gracias! :-)
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