En la imagen podéis ver la pierna de nuestra paciente. Tenía un edema moderado, y a la presión le dolía bastante. No presentaba ampollas ni úlceras. Cuando fuimos a verla ya le habían realizado una analítica, que mostraba una leucocitosis con desviación a la izquierda, un aumento de la PCR y una glicemia de 215 mg/dL, sin otras alteraciones relevantes.
De momento esto es todo lo que os puedo contar. ¿Qué hacemos con Magdalena? ¿Más pruebas? ¿La mandamos a casa con tratamiento? ¿O la ingresamos hasta que le remita la fiebre? Por cierto, ¿Con qué la tratamos?
El miércoles desvelaremos el desenlace del caso… y alguna sorpresa más, ya que esta semana contamos con la inestimable colaboración del Dr. Xavier Sierra. Seguro que aprendemos cosas interesantes (yo la primera).
¿Queréis saber cómo se ve la Vía Láctea desde el desierto de Atacama, en Chile? Mirad, mirad...
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Hola a todos desde Berlín (ávido de empezar mi última rotación de 3 meses en este bello - y congelado- lugar, antes de ser adjunto de neurología :)).
ResponderEliminarEsta semana apostaría, por una celulitis - de las de verdad, no de las de los anuncios de la tele) arriesgando mucho, porque no soy muy docto en el tema, una erisipela o menos probable un antrax, me entrarian en el diferencial - y mas siendo diabetica-. Si el esta general esta afectado, ingreso y antibioticos contra gram positivos e.v. Si no tratamiento ambulatorio. La amoxi-clav podria ser buena opcion. Las cefalosporinas también.
Un saludo Carles Domenech
Estoy de acuerdo con el anterior coemntarista. Creo que puede ser una celulits. Tratamiento con amoxicilina-clavulánic a dosis altas que podríasn iniciarse de forma i.v. en Urgencias.
ResponderEliminarCelulitis. Erisipela bordes mejor definidos , placa brillante . hemocultivos y atb empírica con augmentine iv e ingreso por edad y factor de riesgo ,DM.
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ResponderEliminarParece tratarse de infección aguda de partes blanda en un paciente diabético con síntomas locales, sistémicos y descompensación metabólica. Celulitis pareciera el diagnóstico más probable aunque habría que considerar en el diagnóstico diferencial a las infecciones más profundas como por ejemplo fascitis necrotizante sobre todo por su condición de diabética aunque “prima facie” la ausencia de ampollas, y flictenas aleja esa posibilidad.
Me hubiese gustado tener algunos datos más de la paciente como por ejemplo la tensión arterial (ver si existe shock o compromiso hemodinámico), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria etc. La paciente está fatigada y anoréxica, esto puede ser el resultado de su cuadro infeccioso, pero también puede obedecer a descompensación diabética con acidosis metabólica y por lo tanto es imprescindible saber su estado ácido-base, electrolitos, función renal entre otros datos. Sería bueno saber cuán alta estaba esa PCR si es que se hizo un dosaje cuantitativo, así como el valor de la eritrosedimentación porque aunque siendo parámetros inespecíficos estos dos dan una idea de la severidad del cuadro y en el caso de la eritro de más de 70 mm en este contexto clínico puede hablar de infección más profunda u osteomielitis.
Por supuesto que la paciente queda internada en una unidad de cuidados especiales.
Obtendría a pesar del bajo rédito diagnóstico en estos casos 3 muestras de hemocultivos, eventual punción de la lesión (discutible), en un intento de recuperar el agente etiológico. Solicitaría radiografía simple de pierna para evaluar la presencia de aire o compromiso óseo. Eventual ecografía y/o RMN. Solicitaría una interconsulta con un cirujano de mi confianza (en diabéticos con infección de partes blandas siempre lo hago a riesgo de pecar de exagerado pero aunque más no sea para que lo evalúe en el comienzo del proceso y por la posibilidad de que la evolución amerite debridamiento o cirugía más amplia).
Suspendería la alimentación oral hasta saber su estado ácido-base y suspendería su medicación por vía oral, haría un plan de hidratación generoso con soluciones salinas o de Ringer lactato, instituiría un plan de insulinoterapia (insulinas intermedias basales y correcciones con formas rápidas o ultrarrápidas).
Respecto de la antibióticoterapia empírica no dejaría de cubrir S aureus meticilino resistente de la comunidad así como estreptococos. Creo que Incluiría clindamicina o TMS/SMX parenterales o doxiciclina que se podrían asociar a amoxi/clavulánico
Celulitis. Erisipela bordes mejor definidos y placa brillante
ResponderEliminarHemocultivos antes de atb empírico con augmentine
Dm es factor de riesgo por lo q ingresaría
Alternativa: levo o cipro +clindamicina
1. Magdalena paciente mujer de 68 años, con antecedentes diabetes tipo 2, hipercolesterolemia que desde hace 3 días antes de su ingreso presenta un cuadro febril de más de 39ºC, fatigada, inapetencia, hiperglucemia. Al examen físico edema moderado, y a la digitopresión dolorosa. Analítica, que mostraba una leucocitosis con desviación a la izquierda, un aumento de la PCR y una glicemia de 215 mg/dL, sin otras alteraciones relevantes. Con estos datos aportados y la imagen estamos muy probablemente ante un cuadro de Celulitis Grave en paciente diabético (inmunodeprimido). El cual necesitara ingreso en planta para recibir tratamiento y monitorización, solicitaría ampliar analítica con Hemostasia, muy importante PROCALCITONINA para descartar un cuadro de sepsis (fiebre, leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada, diabético como factor de riesgo) y posteriormente monitorizar tras tratamiento ATB (La PCT es un polipéptido estable en plasma refrigerado. Tiene una vida media plasmática de unas 24-30 horas, y de 30-45 horas en pacientes con graves disfunciones renales. Las concentraciones de PCT circulante en individuos sanos permanece por debajo de 0.05 ng/ml. En infecciones localizadas, puede alcanzar los 0.5 ng/ml. En un estado de sepsis con repercusión sistémica de origen bacteriano, la PCT comienza a aumentar a las 4-6 horas de producido el estímulo, alcanza su concentración máxima entre las 12 y 36 horas siguientes, con valores incluso mayores de 10 ng/ml y luego, cuando dicho estímulo desaparece, comienza a decaer. Cuando la sepsis no es de origen bacteriano, los niveles se mantienen en el rango inferior (< 1ng/ml), lo que resulta muy útil en un diagnóstico diferencial de infecciones virales, estados alérgicos, enfermedades autoinmunes y rechazos de órganos transplantados. Cuando se tienen niveles entre 0.5 y 2 ng/ml, no puede ser excluida la sepsis y se recomienda otra determinación dentro de las 6-24 horas, observando los signos y síntomas clínicos. Es conveniente repetir la prueba cada 24 horas en pacientes con riesgo de desarrollar sepsis para su monitoreo), en planta recibirá tratamiento ATB que incluya Pseudomona aeruginosa por tratarse de paciente diabético. (piperacilina/tazobactam), Antitérmico endovenoso y Insulínico según BMTEST, para posteriormente según evolución pasar a vía oral y finalmente ser dada de alta a Magdalena.
ResponderEliminar.
2.Celulitis: Es una infección de la dermis profunda y tejido celular subcutáneo, causada la mayoría de las veces por Estreptococos A (S. pyogenes), Staphylococo Aureus o ambos microorganismos, y en algunas ocasiones participan otros gérmenes que no hacen parte de la flora normal de la piel. Generalmente aparece como complicación de una herida, úlcera o dermatosis previa, raramente son causadas por una infección subyacente (osteomielitis) o una bacteriemia (en pacientes diabéticos o inmunodeprimido). Suele localizarse en la pierna. Existen diversas formas clínicas de celulitis que están en relación a su localización y factores predisponentes. El diagnóstico se basa en las características clínicas de la misma, puede realizarse un cultivo de aspirado o de biopsia pero no suelen ser necesarios. Los hemocultivos suelen ser negativos. Los estudios radiológicos pueden ser útiles para diferenciar una celulitis de una fasceitis necrotizante. También puede haber linfadenitis y linfadenopatías (en especial las asociadas con Streptococo A), así como fiebre, escalofríos y leucocitosis. Aunque se puede diferenciar la erisipela de la celulitis, es imposible distinguir la celulitis estreptocócica de la estafilocócica.
ResponderEliminarCaracterísticas usuales de la erisipela y la celulitis
ERISIPELA
Inflamación cutánea superficial bien demarcada y levantada
Inicio agudo (<24 horas) asociado con fiebre y escalofríos.
Lesión generalmente unilateral (98%) en la pierna o el pie.
Factores de riesgo presentes (linfedema, puerta de entrada, etc).
ASTOS en un bajo porcentaje de los pacientes en cualquier momento del cuadro clínico (40%).
CELULITIS
Inflamación cutánea de límites imprecisos y no levantada, en ocasiones ampollas y adenopatías.
Inicio subagudo, se asocia a veces con fiebre.
Factores de riesgo presentes, además antecedente de incisión o safenectomía reciente, trauma previo.
3.El DIAGNOSTICO de estas lesiones se basa en la historia clínica y las características morfológicas asociadas. El estudio microbiológico es de baja positividad y se intenta mediante diferentes procedimientos. Los hemocultivos pueden ser útiles pero la bacteriemia es rara (2 a 5% de positividad), casi siempre asociada con Estreptococos A o S. Aureus, por lo cual no se aconsejan en forma rutinaria. Están indicados en pacientes con fiebre alta y escalofríos (sugestivos de bacteriemia). Entre las pruebas inespecíficas que se encuentran alteradas, la celulitis, están la leucocitosis (50% de los casos), velocidad de sedimentación globular (85%) y proteína C reactiva (97%). Estos dos últimos parecen ser predictores de severidad de la enfermedad y son proporcionales a la duración de la hospitalización.
ResponderEliminarLos objetivos del TRATAMIENTO de estos cuadros cutáneos son aliviar los síntomas del paciente, detectar y manejar en forma oportuna los casos con infecciones invasoras y evitar las recurrencias, mediante el manejo de los factores de riesgo. Para este propósito se debe considerar la hospitalización en pacientes con cuadros severos o en los que no se pueda asegurar un tratamiento adecuado en forma ambulatoria, prescripción de antimicrobianos, descartar diagnósticos alternativos si es necesario y manejar los factores de riesgo antes o después de darlos de alta. Como la celulitis es causada la mayoría de las veces por estreptococos o estafilococos, el tratamiento antimicrobiano siempre debe cubrir los últimos, para tal fin se utilizan las penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilina para continuar con dicloxacilina oral), cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina), segunda generación (cefuroxima) o tercera generación (ceftriaxona). Si hay alergia severa a betalactámicos por la posibilidad de alergia cruzada con las cefalosporinas se debe usar clindamicina, macrólidos como eritromicina o azitromicina, quinolonas, vancomicina o linezolid, aunque estos dos últimos tienen su mayor utilidad cuando se sospecha o se confirma estafilococo meticilino resistente o estafilococo coagulasa negativo (usuarios de drogas endovenosas, infecciones nosocomiales según la flora local, uso previo de antibióticos, etc). La celulitis en el ámbito del pie diabético debe tratarse con antimicrobianos de amplio espectro dado el carácter polimicrobiano de esta entidad. Las opciones son ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam, cefepime más clindamicina, imipenem/cilastatina o meropenem, o cualquier combinación contra anaerobios y aerobios grampositivos y enterobacterias incluyendo Pseudomona aeruginosa. La duración del tratamiento no está bien definida, en casos leves es suficiente con cinco a siete días, pero hay pacientes “respondedores lentos” cuyas causas son la diabetes, el linfedema y la insuficiencia venosa, que pueden requerir cursos de 14 a 21 días. El tratamiento y la prevención de episodios recurrentes de celulitis y erisipela no está bien definido y no hay estudios controlados que aporten evidencia clara.
COMPLICACIONES, aunque en la mayoría de los casos la respuesta a la terapia antibiótica es adecuada y completa, hay algunos pacientes que presentan complicaciones, por fortuna casi siempre leves. Complicaciones más severas son la formación de abscesos, extensión a tejidos profundos (artritis séptica, osteomielitis, fascitis necrotizante), bacteriemia y sepsis.
Me encanta tu blog!!! Comento poco pero soy totalmente fan. Yo de primeras nada más que por la foto y los datos que nos has dado (en especial la diabetes) lo primero que se me ha venido a la cabeza es la celulitis. Deseando conocer el desenlace de este caso!
ResponderEliminarEL DX DE CELULITIS PARECE EVIDENTE, LA FATIGA ¿? (O ES DISNEA ¿?) ACOMPAÑANTE ME HACE PENSAR EN DESCARTAR ASIMISMO EN UNA TROMBOSIS VENOSA ASOCIADA CON TEP ¿?. DADO QUE LA ANALITICA SE INFORMA SIN ALTERACIONES RELEVANTES DEDUZCO QUE ESTA POSIBILIDAD ULTIMA QUEDA DESCARTADA ¿? AUN ASI BUSCARIA SIGNO DE HOMANS Y HARIA ECODOPPLER. CON TODO ANATERIOR NEGATIVO TTO DE CELULITIS COMO SI FUESE UN PE DIABETICO ASOCIANDO AMOXI-CLAVUL. + CIPROFLOXACINO VS ATB. ENDOVENOSA Y ME PLANTEARIA ASOCIAR UNA HBPM
ResponderEliminarCarles, te me has adelantado, ¡bribón! ;)
ResponderEliminarIndagaría algo más en la historia y le preguntaría si se ha dado algún golpe en esa zona, ya que me decantaría por una celulitis, o una tromboflebitis superficial a lo sumo.
Si la paciente se encuentra estable, le daría tratamiento domiciliario de forma empírica con Amoxicilina-clavulánico tras haber sacado hemocultivos previamente. Además, le recomendaría que si no ve mejoría, acudiera a su médico de Atención Primaria para valorar cambio de antibioticoterapia y cubrir Pseudomonas aeruginosa.
¡Un abrazo!
Qué nivel hay entre los comentariastas de tu blog :)
ResponderEliminarYo también apuesto por celulitis.
Paciente diabética (con la inmunodepresión que eso conlleva), con hiperglicemia...yo la ingresaría, solicitaría hemocultivos, gasometría con ácido láctico y procalcitonina. Comenzaría antibioterapia con piperacilina-tazobactam, que cubre pseudomonas. Y, aunque lo vea muy improbable, no descartaría hacer ecodoppler para asegurarme de que la pobre mujer no tenga una tromboflebitis asociada.
Hola a tod@s:
ResponderEliminarComo modesto dermatólogo generalista de un pequeño Hosp. Comarcal no me quedaría tranquilo sin una valoración por el cirujano de guardia y sin insistrir en una ECO doppler y un dímero D para descartar una TVP antes de dejar a la paciente "solo" con antibióticos.
Y para decantarse por el proceso infeccioso, muy importante valorar una posible puerta de entrada del gérmen, (úlceras traumáticas o vasculares, pié de atleta con fisuras interdigitales, p ej.)
También tendría en mente un cuadro de vasculitis leucocitoclástica, que en una fase muy precoz no haya debutado con vesiculo-ampollas sanguinolentas, más raro por ser un cuadro unilateral, de momento.
(No sé si ha entrado mi comentario, por tanto lo repito)
Que parece tratarse de un proceso con un componente infeccioso notorio parece evidente, a raíz de los hallazgos clínicos, asi como de los exámenes complementarios con estos marcadores, y ahi es por donde van la mayoría de opiniones hoy. Los clásicos síntomas de una celulitis, son los que ya cito Celsus (30AC-34DC) para definir la inflamación: rubor, calor,tumor y dolor,y que son evidentes en el caso de esta semana, para el que recomiendo “Lower limb cellulitis and its mimics. I y II. Hirschmann and Raugi. J AM ACAD DERMATOL.AUGUST 2012”, que además incluye una detallada información de las causas mas inusuales de celulitis a este nivel, asi como algunas entidades que nos pueden complicar el diferencial. En este punto destacar que las celulitis en el miembro inferior son frecuentes y generalmente por estreptococo, que a menudo reside en los espacios interdigitales de los pies. Factores predisponentes incluyen episodio previo de celulitis, edad avanzada, obesidad, insuficiencia venosa, venectomia safena para by pass, edema y alteraciones en la superficie cutánea por trauma, ulcera, o enfermedad inflamatoria previa de la piel, como dermatitis alérgica de contacto, dermatitis atópica y eccema venoso. Los casos típicos se resuelven con antibióticos frente a estreptococo y estafilococo, elevación de las piernas y tratamiento de la alteración cutánea preexistente, asi como corticoides por via sistemica, que como le sienten a Magdalena ya es otro cantar .
ResponderEliminarAdemas de la celulitis también se han planteado erisipela, fascitis necrotizante , incluso tromboflebitis,..( y como se ha comentado, la necesidad de un eco dopler que no sere yo quien diga que no acabaremos precisandolo).
Pero este componente de hinchazón importante junto a este aparente trayecto en cara anterior de la pierna me hace pensar en las linfangitis. La linfangitis casi siempre resulta de una infección aguda de la piel por estreptococos y, con menor frecuencia, es causada por una infección estafilocica. De entre sus formas clinicoevolutivass destacar la Linfangitis reticular que es la más frecuente (75 %), y tiene un comienzo aparatoso con fiebre alta entre 38 y 40 °C, escalofríos, inapetencia y postración. Se caracteriza por edema difuso, doloroso, con eritema más o menos generalizado en la región afectada y calor. La piel, en ocasiones, se torna como de «cáscara de naranja».Y aunque por el momento no parecen evidenciarse flictenas,si que citare otras dos formas de linfangitis que pueden ser evolutivas de la primera. Linfangitis flictenular. Frecuencia del 24 %. Además de los signos y síntomas que caracterizan la linfangitis aguda reticular, se distingue por la presencia de ampollas en la piel afectada de contenido seroso que al romperse deja una superficie exulcerada que se limita solo a la epidermis y tiende a la cicatrización inmediata. Y la Linfangitis necrosante o gangrenosa. Forma grave de linfangitis. Frecuencia del 4 %, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos, aunque en los últimos tiempos, ha aumentado su frecuencia para la población en general. Es un proceso de gran intensidad en el que el período prodrómico se extiende, aparecen signos de sepsis grave, las flictenas en el miembro afectado tienen contenido sanguinolento y, a veces, purulento, que al romperse dejan la dermis cubierta de una seudomembrana blanquecina; al desprenderse, esta deja una placa necrótica, que se resolverá con tratamiento quirúrgico.
2.)Llegados a este punto tenemos que entrar, para simplificarlo o no, en la entidad linfangitis erisipeloide o bien celulitis-erisipela-linfangitis, pues no todo parece tan claro ni delimitado atendiendo a las ultimas convenciones. En opiniones de Latorre que aquí reflejo: La infección bacteriana de la piel se debe considerar un proceso evolutivo que compromete a cada uno de los elementos que la conforman Se han presentado numerosas definiciones de erisipela, celulitis y linfangitis a lo largo del tiempo. Algunos consideran a estos términos como sinónimos; otros opinan que definen cuadros clínicos diferentes.En una reunión en Francia (2000 ) se informó sobre un considerable aumento de la incidencia de cuadros de erisipela-linfangitis, informándose cifras de 10 a 100/100000 habitantes por año. El Centro Nacional de Medicina de Urgencia de EE.UU. define la enfermedad celulitis-linfangitis-erisipela en un solo concepto que abarca tres niveles de compromiso: la infección bacteriana de la piel que se manifiesta con dolor, rubor, calor y edema. La erisipela es la infección superficial, con induración roja y brillante; la celulitis implica un compromiso más profundo, con afección del tejido conectivo y bordes más definidos; la linfangitis se presenta con induración mínima y exhibe un patrón ascendente a lo largo de los vasos linfáticos. Rowlan describe a la celulitis como el proceso terminal de la complicación de la erisipela –la infección bacteriana del tejido conectivo de la piel- y de la linfangitis –infección bacteriana de los vasos linfáticos. El cuadro clínico y la gravedad del proceso dependen de la virulencia del agente agresor y de la respuesta inmunológica del paciente. El Consenso francés sobre erisipela aclaró que la piel está constituida por epidermis, dermis e hipodermis, que se extiende hasta las fascias superficiales. El término “celulitis” se refiere en forma inapropiada a un tejido celular inexistente.
ResponderEliminarEl nombre correcto de la afección es erisipela y sobre ella se desarrolla linfangitis en el 46% de los casos. Hay acuerdo en que se ha producido un profundo cambio en las enfermedades cutáneas de etiología bacteriana, sobre todo, entre otras causas, por la prevalencia creciente de resistencia a la penicilina . La celulitis-linfangitis-erisipela actual se considera una enfermedad infecciosa de la piel de etiología bacteriana múltiple. El tratamiento debe ser precoz e intensivo. El Dr. Latorre opina que la infección bacteriana de la piel se debe considerar un proceso evolutivo que implica a cada uno de los elementos que la conforman. Según el grado de compromiso clínico en el momento del diagnóstico se puede desarrollar una enfermedad difusa, troncular, ampollar o necrotizante. El cuadro se inicia siempre con edema, dolor, calor y eritema cutáneo progresivo, con bordes sutilmente demarcados. En la primera etapa (de tratamiento inmediato) están indicados los líquidos, analgésicos y antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. Se recomienda además, reposo en cama, drenaje postural, compresas tibias y frías de solución fisiológica y evitar zonas de contacto. Las lesiones necrotizantes se deben manejar mediante lavados con solución fisiológica y debridamiento quirúrgico en los casos necesarios.
3.) Si atendemos a que se trata de un paciente diabetico con mas razón habremos de considerar las infecciones necrotizantes de tejidos blandos per se, sobre todo en lo que refiere a que su sospecha diagnostica implicará en el proceso al cirujano desde el principio. La mayoría de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos surgen de daños en el área por procedimientos quirúrgicos, la inyección de drogas ilícitas, el traumatismo cerrado o penetrante , quemaduras y abrasiones, pero las lesiones pueden ser menores , tales como picaduras de insectos, y, a menudo, el paciente NO RECUERDA daño previo al sitio . Algunas infecciones se originan en un defecto cutáneo anterior, como una úlcera crónica .Pueden ser polimicrobianas , con una variedad de bacterias Gram positivos y negativos , comúnmente incluyendo anaerobios , o pueden ser monomicrobiana de estreptococos del grupo A , Staphylococcus aureus , o bacilos Gram-negativos , especialmente Vibrio vulnificus . Los pacientes a menudo tienen trastornos subyacentes como la diabetes mellitus, ADVP, enfermedad vascular periférica , alcoholismo, o inmunosupresión crónica , pero muchos pacientes están previamente sanos. Las características clínicas iniciales pueden parecer las típicas de una celulitis sin complicaciones , incluyendo edema , eritema ,calor y hipersensibilidad en el área afectada, pero varias características sugieren una infección necrotizante. Estas incluyen ( 1 ) dolor severo aparentemente desproporcionada en relación con los hallazgos clínicos ;( 2 ) el edema o tumefacción que se extiende más allá del borde eritematoso de la infección , ( 3 ) las vesículas o bullas , a veces hemorrágicas (que también pueden ocurrir en la celulitis no complicada ) ; ( 4 ) sangrado en la piel , que se manifiesta por equimosis , a menudo con un zona central de decoloración metal gris que indica isquemia severa , (5 ) la gangrena cutánea ; ( 6 ) crepitación , que representa gas subcutáneo producida por metabolismo anaeróbico del agente infeccioso o bacterias anaerobias , ( 7 ) la anestesia cutánea por destrucción del nervio por el proceso necrotizante , ( 8 ) fluctuación , lo que indica material purulento en los tejidos blandos ; ( 9 ) induración leñosa, ( 10) una rápida expansión de los márgenes de la inflamación a pesar del tratamiento antibiótico y ( 11 ) del drenaje de las áreas necróticas sale un liquido turbio purulento que puede ser de mal olor debido a la presencia de bacterias anaerobias . Las típica celulitis, linfangitis,y linfadenitis no suelen estar presentes . Además , la mayoría de los pacientes parecen gravemente enfermos , con características como fiebre alta, escalofríos, hipotensión , taquicardia,y alteracion de conciencia . Cuando el diagnóstico es incierto , los cirujanos pueden realizar una prueba del dedo que consiste en la inserción de un dígito dentro de una incisión de 2 cm realizada en un area afectada. La capacidad para diseccionar tejido subcutáneo fuera de la fascia profunda con una resistencia mínima indica un infección necrotizante del tejido blando . Un diagnóstico preciso es muy importante, debido a que estas infecciones requieren cirugía inmediata para eliminar el material necrótico, y repetidas intervenciones son comúnmente necesarias para garantizar el desbridamiento completo del tejido desvitalizado.
ResponderEliminarY 3´) Tambien dentro del diferencial hay que considerar que la Lipodermatoesclerosis aguda (proceso que implica inflamacion, necrosis y fibrosis de la grasa subcutánea,y es mas típico de mujeres) y la celulitis/erisipela son patologías con una presentación clínica, muchas veces indistinguible, pero poseen una fisiopatología distinta: la primera se debe a una descompensación aguda de una enfermedad crónica: la insuficiencia venosa profunda (y que trazaría mas a nivel de maléolo interno en gral., aparición mas lenta y en ocasiones bilateralidad) y la segunda a un proceso infeccioso como hemos explicado, aunque a favor de la primera no podemos negarle cierta similitud de botella de cava invertida a la pierna de nuestra paciente.
ResponderEliminarComo diagnostico final creo podríamos usar el de LINFANGITIS ERISIPELOIDE, aunque este caso nos puede deparar sorpresas, y habrá que estar atentos el miércoles si precisa fasciotomia u oxigeno hiperbarico, entre otras medidas terapeuticas, y en lo referente a antibióticos creo que ya se ha expuesto de forma detallada y nos sobreextenderiamos en exceso, sorry! , pero con esta afectación general y analítica, procede cultivos y antibioticoterapia ev., ingreso y una vigilancia extrema de los cambios venideros.
Solo para finalizar un “flash back”: En un Berlin frio y nevado con temas de neurología, entre otros, de por medio, me viene a la mente la película de Jaume Collet Serra “Sin identidad” con Liam Neeson. Solo desearle a Carles Domenech mejor suerte que a su protagonista al coger uno de estos sempiternos, incombustibles y carismáticos Mercedes serie E de color crema que ves por doquier. És broma, segur que et va fantàstic. Records!.
Por ultimo, ahora si, genial lo del MIR !!!!.Saludos
Coincido con los que han dicho que era celulitis
ResponderEliminarMe uno a los que opinan que es celulitis
ResponderEliminarOpino como la mayoría,
ResponderEliminarCelulitis con criterios de gravedad por extensión, comorbilidad (DM), afectación sistémica y leucocitosis. Por tanto con criterios de hospitalización.
Por supuesto se podrían aportar más datos como PA, FC, etc., pero con los datos que se aportan son suficientes para considerar el caso de grave.
Yo no pensaría en una TVP, la clínica aportada y la foto es suficientemente ilustrativa. Una TVP puede dar febricula pero no fiebre elevada, además tendríamos algún factor desencadenante (no se menciona) y aunque existe dolor local el empastamiento más que rubor o calor es en la parte posterior y distalmente solo edema, además una TVP no da síntomas sistémicos, solo locales y cuando hay sistémicos sería un TEP como complicacies. Así que no pediría DD que en la celulitis también estarían elevados y nos podría confundir.
Como tratamiento usaría ATB parenteral, con actividad contra St/Sp resistentes a meticilina. Tomaría una muestra para cultivo si hubiera alguna úlcera o zona exudativa, por si el tto. empírico inicial fuese inefectivo con vista al antibiograma. Adicionalmente paracetamol, insulinización (retiraría la metformina) y HBPM preventiva.
Importante sería contar con la colaboración u opinión de un cirujano si hubiese dudas sobre infección de tejidos profundos, como crepitación o evolución desfavorable.