Psoriasis ungueal: no todo son hongos

Vanessa no tenía hongos, sino psoriasis ungueal. ¿Que cómo lo sabíamos sin hacer pruebas? Pues con una buena historia clínica y mirando más allá de las uñas. Lo cierto es que las lesiones ungueales eran muy típicas de psoriasis (con pitting, onicólisis, hiperqueratosis subungueal), pero si le preguntamos a Vanessa por sus antecedentes familiares nos dirá que su madre tiene psoriasis en placas, así como dos primos suyos. Y si la exploramos un poco mejor, aunque no era el motivo de consulta, podemos apreciar signos de psoriasis en el cuero cabelludo (que la paciente interpretaba como “caspa”).

Lesiones ungueales típicas de psoriasis: pitting y mancha de aceite

De modo que Vanessa puede estar tranquila, y los padres de sus pequeños alumnos, también, porque la psoriasis no es contagiosa. Y nosotros satisfechos de haber realizado un diagnóstico correcto. Pero  no está tranquila. Porque, como sucede siempre, nuestros pacientes no quieren una etiqueta, sino una solución a su problema. Y eso va a ser más difícil… Nuestro gozo en un pozo.

La psoriasis ungueal es un posible marcador de artritis psoriásica

Porque las uñas para un dermatólogo son un pozo de insatisfacciones. La “uñología” no da alegrías. No demasiadas, al menos. Podemos matar bichos (hongos), quitar tumores y corregir uñas encarnadas. Todo lo demás es más complicado. Pero centrémonos en la psoriasis ungueal, que muchos consideran una batalla perdida de entrada, de manera que  existe la tendencia a centrarse en el tratamiento de la psoriasis en otras localizaciones y a olvidarse de las uñas, lo que suele ser bastante frustrante y poco aceptado por los pacientes.

Y no estamos hablando de algo poco frecuente, porque se calcula que las uñas se ven afectadas en mayor o menor medida en más del 50% de pacientes con psoriasis, sobre todo las uñas de las manos (y ese porcentaje se incrementa al 70% en los casos de artritis psoriásica).

Lesiones ungueales en "mancha de aceite"

La psoriasis ungueal, como la de otras localizaciones, cursa a brotes y puede afectar a cualquier elemento del aparato ungueal, dando lugar a las diferentes manifestaciones clínicas, que pueden presentarse de manera aislada o coexistir en el mismo paciente (en la misma o diferentes uñas). Estas alteraciones se pueden dividir en dos grupos: las que afectan la matriz de la uña y las que se originan en alteraciones del lecho ungueal. Vamos a desgranarlas una por una.

Por una parte, tenemos aquellas alteraciones cuyo origen se encuentra en la matriz, a saber:

• Pitting ungueal (piqueteado). Los pits representan depresiones puntiformes de la lámina ungueal. Aunque muy características de la psoriasis, también pueden verse en otras dermatosis, como eccemas, liquen plano y alopecia areata.
• Traquioniquia. Las uñas adoptan un aspecto rugoso, con estriaciones longitudinales, con un aspecto deslustrado. Es un signo inespecífico que puede verse en otras enfermedades, como eccemas y liquen plano.
• Leuconiquia. Es un signo inespecífico que se puede ver en muchos otros procesos, como manchas blancas en la lámina ungueal.
• Lúnulas rojas. Aunque las lúnulas rojas se han descrito típicamente en enfermedad sistémica, como la insuficiencia cardiaca congestiva, en la psoriasis se pueden ver manchas rojas en esa localización.

Traquioniquia en paciente con psoriasis

Y por otra, las manifestaciones como consecuencia de alteraciones en el lecho ungueal:

• Onicólisis. Representa un despegamiento distal de la uña respecto al lecho ungueal (lo que se traduce en una mancha blanca), y en psoriasis es bastante frecuente la presencia de un reborde eritematoso. La onicólisis incrementa el riesgo de infección, ya que constituye una puerta de entrada de diferentes patógenos al aparato ungueal.
• Hiperqueratosis subungueal, más intensa en la porción distal, con engrosamiento de la uña. En estos casos tendremos que plantearnos el diagnóstico diferencial con una onicomicosis.
• Manchas de aceite. Consisten en una decoloración rojizo-amarillenta que se llama así poeque asemeja una mancha de aceite debajo de la lámina ungueal. Se trata de una lesión muy sugestiva de psoriasis, y se explica por la presencia de una paraqueratosis compacta y acantosis debajo de la uña sobre la que existe una lesión de psoriasis.
• Hemorragias en astilla (splinters). Son la consecuencia de daño capilar, y son inespecíficas, pudiendo observarse en pacientes con traumatismos, endocarditis infecciosa, eccemas, vasculitis y síndrome antifosfolípido.

Hemorragias en astilla

Para medir todas estas alteraciones disponemos de una escala de severidad que se denomina NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), de complicada aplicación en la práctica clínica habitual y que sólo se utiliza en ensayos clínicos. Incluso existe una escala de calidad de vida específica, el NPQ10 (Nail Psoriasis Quality of Life Scale).

Pero ojo, que una vez hemos hecho el diagnóstico de psoriasis ungueal, vale la pena tener en cuenta  que el paciente con psoriasis también "tiene derecho" a tener hongos en las uñas y que, por tanto, no son dos diagnósticos excluyentes. Estudios recientes calculan entre un 18% de cultivos positivos para dermatofitos, levaduras y mohos en pacientes con psoriasis ungueal. Además, las uñas artificiales (algo a lo que recurren muchos pacientes) pueden incrementar el riesgo de infección subyacente por bacterias y hongos (otra cosa más a tener en cuenta).

Pero vamos a lo espinoso del tema: el tratamiento.

• En primer lugar hay que tener en cuenta una serie de medidas generales. Si sabemos que el fenómeno de Köebner es especialmente frecuente en pacientes con psoriasis, mejor dejemos las uñas en paz, de manera que nada de realizar procedimientos que impliquen traumatismos, y estos incluyen manicuras, retirar cutículas, etc. Asimismo, en pacientes que realicen trabajo manual es recomendable el uso de guantes. Después de la ducha, secar bien las manos y las uñas y aplicar emolientes de manera regular. Mantener las uñas cortas ayuda a evitar traumatismos. Y para mejorar el aspecto cosmético se pueden utilizar lacas endurecedoras.
• Respecto al tratamiento tópico, casi todo son disgustos. El uso de derivados de la vitamina D, con o sin corticoides asociados (en crema o gel) puede ser eficaz después de 6 meses de uso diario. Sorprendentemente la aplicación de 5-fluorouracilo al 1% (un agente quimioterápico) logró tasas de respuesta de más del 80%, aunque hay que aplicarlo de manera controlada y teniendo en cuenta los efectos adversos (irritación, infecciones, decoloración de la uña…). También se han utilizado el tazaroteno tópico, ditranol, incluso ciclosporina tópica, con resultados variables. El clobetasol al 8% formulado en laca puede ser una opción terapéutica eficaz en algunos pacientes.
• El tratamiento intralesional con corticoides se ha ido abandonando debido a su falta de evidencia y a sus efectos secundarios.
• Finalmente, el tratamiento sistémico se limita a pacientes con psoriasis ungueal severo que limita las actividades cotidianas, o bien en pacientes en los que el tratamiento sistémico se indica por otro tipo de afectación. En este sentido, tanto el tratamiento con fototerapia, acitretina, ciclosporina A, metotrexato o los tratamientos biológicos, pueden mejorar la psoriasis ungueal.

Imagen de nuestra paciente a los 4 meses de la visita inicial

A Vanessa le pautamos tratamiento con una fórmula magistral a base de clobetasol al 8% en laca ungueal, y mejoró de manera muy significativa, como podéis comprobar en esta última imagen tomada a los 4 meses de la primera visita (el resto de fotos corresponden a otros pacientes, para ilustrar la variedad de manifestaciones de la psoriasis ungueal). Existe una cierta controversia acerca de si utilizar dicha formulación podría incrementar el riesgo de infecciones del aparato ungueal, así que en caso de utilizarlo, hay que ser prudentes.

Hoy os dejo con unos preciosos paisajes en la zona del río Colorado, en USA. Dicen que son "sólo" rocas muertas, pero es alucinante.

Petrified Life from Anneliese Possberg on Vimeo.