Pero cuando entra en la consulta y se quita la ropa no podemos evitar abrir los ojos un poco más de la cuenta. Y es que a Violeta le gustan los colores. Y eso de que la piel sea de un solo color no va con ella. De manera que hace ya algunos años decidió hacerse un tatuaje en la espalda. Y no un tatuaje cualquiera. Uno enorme y multicolor. En ese momento pensó que era una buena manera de disimular algún otro lunar que tenía en esa zona. Y luego aparecieron otros nuevos, pero con el tatuaje casi no se ven, así que perfecto.
Para nosotros no es tan perfecto. Violeta ha pedido cita para una revisión (ha oído hablar del melanoma y le preocupa) y porque la lesión de mayor tamaño (flecha amarilla) a veces le pica, y no sabe si eso puede ser preocupante. A mí me cuesta bastante verla bien, y con el dermatoscopio la cosa se aclara un poco, como podéis ver en la imagen.
De momento eso es todo. Tenemos a una paciente con un lunar encima de un tatuaje, que a veces le pica, así que vamos con las preguntas de esta semana: ¿Qué os parece el nevo? ¿Hay que extirparlo, lo controlamos o le damos el alta? ¿Algún riesgo especial por el hecho de hacerse un tatuaje sobre un lunar? ¿Y si algún día decide quitarse el tatuaje con láser? ¿Y si tiene la mala suerte de tener un melanoma? ¿Influye el tatuaje en el pronóstico de la paciente?
Quizás demasiadas preguntas cuando queda tan poquito para Navidad. Seguro que no estáis para estas historias. Yo estudiaré un poco e intentaré resolverlas el miércoles, como siempre (o si no, en este link).
Ya sabéis cuánto me gustan los Timelapses, y los de Islandia son siempre una apuesta segura. Enjoy!
Nota: Agradecer a nuestra paciente (a la que le hemos cambiado el nombre y situación) que se haya prestado a que utilice estas imágenes para hablar sobre un tema del que creo que conviene aclarar unas cuantas cosas.
Waterfalling in love with Iceland from GAntico on Vimeo.
Como para saber que es eso en esa maraña de colores. Biopsia excisional y análisis AP. Un saludo cordial.
ResponderEliminarIgual que ahora hay campañas publicitarias sobre protección solar, desde que Coco Chanel puso de moda el obscurecimiento de la piel para estar más guapos, (los negros pensarán, como Obélix, están locos estos romanos), convendría advertir a los profesionales del tatuaje y a la gente en general del riesgo de tatuarse sobre nevus o lunares. Conviene evitar siempre el tatuar esas zonas por la dificultad que entrañará luego la vigilancia y el diagnóstico a tiempo de cualquier transformación maligna del lunar. A ver cómo se distinguen a simple vista, entre tanto colorín, las famosas cuatro reglas de vigilancia; simetría, bordes, color y diámetro. Ja.
ResponderEliminarEl láser decoloraría los melanocitos y enmascararía también la evolución del lunar. Veremos el miércoles la conclusión.
Saludos y venga aquí ese abrazo Jaume :)
Yo creo en esta ocasión... "nothing to get worried". Digo esto porque en la dermatoscopia no se observan pigmentado atípico,pseudópodos, área rojo-lechosa ni velos azulados-blanquecinos... no obstante Si algun dia toca extirpar... al traste con el Picasso...
ResponderEliminarHabrá que seguir atentos.
Un saludo
Carles Doménech
Caso complicado.
ResponderEliminarEn la foto 1 se observa una lesión de un tamaño considerable.
En la dermatoscopia patrón retículo-globular con distribución del pigmento asimétrica (hay un foco de glóbulos) y color marrón claro y marrón oscuro.
Me preocupa el foco de glóbulos de color más oscuro que se encuentra "a las 4"
Si no se trata de una lesión palpable (y creemos que la paciente volverá) se podría hacer un control a 1-2 meses.
Aunque la exéresis en el momento de la visita también sería una buena opción.
Salu2
Pasado mañana de vacaciones y la como bien has dicho cuesta un poco mas.
ResponderEliminarPero bueno es una lesion asimetrica y con alguna zona mas pigmentada, por lo que soy partidario de exeresis y AP.
Saludos
Es rarete, sí, sí. Además, así podemos aprovechar para saber un poco más del manejo del paciente tatuado, que personalmente me interesa mucho porque es algo cada vez más frecuente. Veo que son nevi claramente atípicos, y que si se siguieran no creo que pasara nada, y que una biopsia excisional tampoco estaría mal hecha.
ResponderEliminarA ver qué tal.
Realmente mas complejo,pues la dermatoscopia queda incluida dentro de la amalgama pictorica del tattoo, en el caso de Violeta, y por ejemplo en la base de la lesion, hacia las 4, lugar donde se ha señalado un patron mas especifico, lo que es la coloracion posiblemente azulada, que pudiera existir, se confunde con la del tatuaje. Si que hacia el lado izquierdo de la lesion existen unas posibles lesiones lineales o rectangulares, pero que si se trataran de las “shiny white streaks”, aunque no es especifico decantarian hacia melanoma. Por tanto posiblemente exeresis y revision. Si que el tatuaje se cree que puede favorecer la transformacion maligna de un nevus preexistente, pero no es una complicaacion excesivamente publicada, aunque en aumento. . Tema cada vez mas actual la retirada de tatuajes, los diferentes tipos de lasers que se usan,.....
ResponderEliminarLisbeth Salander como Ralph Fiennes llevaban tatuado un dragon. El personaje quelleva grabado Violeta en la espalda recuerda al homonimo de Saint Exupery o es un Manga?.Pocas respuestas esta semana.Si la dermoscopia ya parece un mosaico o collage, solo falta situarla dentro de un Miró. Saludos y gracias.
El melanoma es una enfermedad lo suficientemente importante como para no tomársela a la ligera. Lo mejor no hacer modificaciones en nuestra piel como tatuajes o piercings y tener cuidado con el sol
ResponderEliminarLos dermatólogos son tan "profesionales" que se pasan la vida haciendo cicatrices a la gente por posibles lunares "malignos" que luego no lo son. Pero claro, es el paciente el que se queda con la piel rota y mucho peor de lo que estaba antes y el dermatólogo con lo que se queda es con un buen pellizco de €.
ResponderEliminarPor mi experiencia personal, empiezo a notar un claro negocio en esto de la eliminación de lunares a la minima duda, los datos son claros, los melanomas han incrementado muchisimo y esto se debe a la gran cantidad de extirpaciones que hoy en día se hacen, que sin lugar a duda, muchas de ellas jamas hubiera evolucionado a melanoma gracias a nuestro sistema inmunitario.
Comentais la moda del bronceado, cuando hace 30 y 40 años la gente trabajaba en los campos bajo la luz del sol, la gente iba a la playa como se sigue haciendo hoy en día, con la diferencia de que antes no habian cremas protectoras ni tanta chorrada como hoy en día y que casualidad, había muchos menos casos de melanoma que en la actualidad.
Sigo pensando que esto se trata de un gran negocio... como es posible que aumente tanto los diagnósticos de melanomas y en cambio, las muertes se mantienen estables si es un cancer tan agresivo... que casualidad lo del diagnóstico precoz. Esta claro, que se debe a la gran cantidad de extirpaciones que hacen los dermatólogos y que se deben al miedo que habéis metido en campañas de tv, radio etc etc al bronceado... el miedo es la mayor pandemia de este siglo, y los médicos lo hacéis constantemente.
El miedo, como el de esta chica, es lo que hace que muchos desmatólogos se llenen los bolsillos, extirpando y extirpando lunares, dejando cicatrices de lunares que ellos mismos saben perfectamente nunca evolucionaran a melanoma.
Si no, como es posible que para que la seguridad social extirpe un lunar, éste debe ser un claro sintoma de posible melanoma, y en las consultas privadas, quitais lunares a diestro y siniestro como si tal cosa... NEGOCIO
Siento todo esto, y se que molestaran a muchos "profesionales" que cumplen su trabajo, pero es que tras años y años leyendo sobre el melanoma es a la clara conclusión a la que llegamos
un saludo
A mí lo único que verdaderamente me molesta es no saber con quién estoy hablando, porque opiniones hay para todos los gustos. No negaré que me apena leer este tipo de comentarios (que por otra parte no veo que argumentes de ninguna manera científica), afortunadamente la dermatología ha cambiado mucho desde que tenemos un dermatoscopio (y sabemos utilizarlo) y cada vez extirpamos menos lesiones innecesariamente.
EliminarSólo espero que no seas un profesional de la salud, porque entonces me daría mucho miedo ser paciente tuyo. Ah, y yo trabajo sólo en la medicina pública y no me pagan ningún extra por cada nevus que extirpo.
Dicho esto, y como que es un debate recurrente, es viernes por la noche y me da una pereza trementa, paso a transcribirte la respuesta de un compañero mío (Dr. D. Martínez) al Dr Gervás (seguro que sabes de quién hablo) a este mismo tema que la Dra. M. J. Alonso publicó hace algún tiempo en su blog "Dermatología y Más Cosas".
Al final tienes las referencias bibliográficas por si quieres profundizar un poco en el tema
RESPUESTA DEL DR DIEGO MARTINEZ AL DR GERVÁS
Diego Martínez es dermatólogo, ha dejado en varios comentarios su punto de vista sobre la prevención en melanoma, me ha parecido interesante recopilarlos en forma de post. Estas son sus palabras:
Usted lo único que hace es justificarse sus ingresos económicos y diciendo que trabaja en lugares de la sanidad pública... Pero no me ha dado ni una sola explicación al resto del comentario que he hecho... Esta claro que no le interesa.
EliminarHay una gráfica en documentos recientes en Estados Unidos, donde se puede ver el aumento de "melanomas" en un 10% anual, llegando al 100% de crecimiento en diez años, en cambio las muertes se siguen manteniendo constantes...
Vamos, que han aumentado los casos mas del doble en los últimos años, pero las muertes son constantes... Por muy bien que se haga en el diagnóstico precoz, y los pobres tratamientos actuales, con un aumentos de más del doble, sabe usted que lo lógico es que subieran las muertes... Y lo sabe de sobra, no me venga con cuentos chinos que no se cree no usted.
Es muy curioso el gran negocio que consiste en meter miedo miedo u más miedo, y si no, veremos ahora las campañas que sacaran próximamente en la época de verano... Vera usted que más que informar, lo que hacen es meter MIEDO.
Hablara de la radiación uv, pero bien que las utilizan para tratamientos de otras enfermedades de la piel... Claro más vale dar un tratamiento que no dar nada no?
Quizás sea médico, o quizás no lo sea, pero con sólo un poco de sentido común, uno se da cuenta del gran negocio que hay detrás de toco esto.
Por algo, en la seguridad social ( que es donde dice usted que trabaja, y que es lo único que ha justificado en todo su texto) sólo eliminan lunares si ven un riesgo de transformación más que evidente. Pero en las consultas privadas, esto no es así. Y me parece muy hipócrita que usted diga lo contrario.
Por cierto, usted tampoco aporta ninguna evidencia científica... Hablar por hablar lo puede hacer cualquier persona, incluido usted.
EliminarSi quiere, me dice si correo y comienzo a enviarle estudia y gráficas donde se demuestra el gran negocio que tenéis montando con el MIEDO al cancer.
Veremos en unos meses la campaña que sacaréis del euromelanoma, si de verdad es para informar o para METER MIEDO
Yo al menos no me esondo detrás de un avatar que pone "anónimo". Por cierto, las referencias bibliográficas las tiene más abajo.
EliminarAh, y la campaña de Euromelanoma ya está en marcha.
Un saludo! Y a protegerse del sol!
“En su día mantuve una correspondencia con el Dr. Gervás en relación con este tema, del que creo que hay muchas cosas que aprender y algunas no tanto.
ResponderEliminarUna de mis réplicas es larga y con bibliografía, resume las controversias en relación con el melanoma y sólo en una pequeña parte mi opinión como dermatólogo que cree en el trabajo en equipo entre diversos niveles asistenciales y la prevención cuaternaria sin nihilismos diagnósticos y terapéuticos y la toma de decisiones compartidas con el paciente o sus familiares, con el objetivo de buscar la mejor respuesta para los pacientes que tengo que atender. La expongo a continuación:
"Los artículos me parecen excelentes en relación con la controversia de la epidemia del melanoma. Respecto a los más recientes, mi opinión es que el artículo de Weyers muestra una visión más completa del problema del melanoma que la de los artículos de Glusac.
Voy a intentar resumir mi punto de vista y las discrepancias que le comenté en el correo electrónico.
El melanoma presenta una biología diferente respecto a los otros tumores comentados en relación al depósito de enfermedad (1). En la tabla 1 este artículo de Welch muestra la probabilidad de sobrediagnóstico en relación con el depósito de enfermedad y el riesgo de fallecer o de metástasis de los cánceres de próstata, mama y tiroides; no tenemos datos del depósito de melanoma pero es evidente que no se acerca a los valores del 39 % del cáncer de mama, el valor inferior. En relación con la mortalidad por melanoma según estadios, se puede valorar en el estudio de Walch (2), mortalidad que está aumentando según algunos estudios (3).
Es probable que haya melanomas “no peligrosos” (4). No sabemos el porcentaje de estos melanomas con comportamiento “benigno”; la serie de Argenziano (5) es reciente y es un buen ejemplo de estos melanomas, pero no hay criterios clínicos, dermatoscópicos, histopatológicos o genéticos que lo identifiquen.
En esta serie, los hallazgos que condicionan la extirpación de estas lesiones no serían los habituales que condicionarían la extirpación en la mayoría de los centros. Desde el punto de vista biológico, probablemente estos tumores estarían en el espectro más favorable del grupo II de la clasificación propuesta por Lipsker (6).
Hay que valorar cual es el “precio” de tratar estos melanomas. Tomando como referencia la serie de Argenziano (5), 100 de los 103 melanomas eran in situ o con índice de Breslow menor de 1 mm. Las medidas que requieren estos casos son una extirpación con un margen de piel sana de 5 mm en los melanomas in situ y de 10 mm en los melanomas de menos de 1 mm de Breslow; no hay indicaciones de ninguna prueba complementaria si no hay clínica asociada y los casos con ulceración y de más de 0,75 mm serían candidatos a la biopsia selectiva del ganglio centinela (7) y es aquí donde empieza la mayor yatrogenia causada en el manejo del melanoma, en relación con las pruebas complementarias y sobre todo con la biopsia selectiva del ganglio centinela, con utilidad solo pronóstica (utilidad muy pobre sobre todo en pacientes mayores de 60-65 años) y la resultante linfadenectomía profiláctica en el caso de ser positiva la biopsia selectiva del ganglio centinela, de utilidad terapéutica más que discutible y con una morbilidad asociada importante (8).
Esta parte la he desarrollado en una sesión clínica que he presentado en mi servicio, creando gran controversia pues en general la utilidad de estas técnicas no está bien informada a los pacientes.
ResponderEliminarRespecto al screening del melanoma hay otra diferencia importante con los otros cánceres. El screening en el melanoma es la exploración física y la anamnesis, no es ninguna prueba complementaria. El screening de los individuos con más riesgo (9), la identificación de las lesiones sugestivas de melanoma (10), la correcta toma de muestras y la información clínica asociada al patólogo y el manejo de este de la información (11) serán las claves para que nuestros pacientes no sufran diagnósticos y manejos incorrectos.
En resumen, lo que podemos hacer para mejorar estos aspectos es:
- Educación sanitaria de la población en relación con los factores de riesgo de padecer melanoma y los cambios clínicos de lesiones cutáneas previas o de nuevas lesiones.
- Screening de individuos de alto riesgo de padecer melanoma.
- Formación adecuada de los médicos para identificar y manejar de forma correcta los casos de melanoma, sobre todo médicos de Atención Primaria, dermatológos, patólogos, cirujanos generales y oncólogos.
El sobrediagnóstico del melanoma es un hecho pero no es único aspecto de los cambios epidemiológicos del melanoma de las últimas décadas (12, 13). La prevención cuaternaria debe ser un elemento básico de nuestro trabajo pero también hay que recordar que debemos estar alerta para no caer en un nihilismo diagnóstico o terapéutico.
El ejemplo de la paciente del artículo de Glusac se podría contrastar, por ejemplo, con una paciente de 30 años con 2 hijos fallecida por un diagnóstico tardío de un melanoma.
Estoy a su disposición para contrastar opiniones e informaciones. A título personal, le agradezco su papel en el desarrollo de mi capacidad crítica en relación con las ideas preestablecidas como correctas en medicina, muchas veces con intereses ocultos."
En cualquier caso, creo que es aconsejable leer los artículos del Dr. Gervás, por supuesto de una forma crítica, pues hay temas que puede no conocer en profundidad y otros en los que puede estar equivocado, lo que puede ser en algunos casos peligroso cuando se dispone de una ventana pública.
Un saludo y a ser felices, como diría el Dr. Gervás
1.Overdiagnosis in cancer. Welch HG, Black WC. J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):605-13.
ResponderEliminar2. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, Urist M, McMasters KM, Ross MI, Kirkwood JM, Atkins MB, Thompson JA, Coit DG, Byrd D, Desmond R, Zhang Y, Liu PY, Lyman GH, Morabito A. J Clin Oncol. 2001 Aug 15;19(16):3622-34.
3. Recent trends in cutaneous melanoma incidence and death rates in the United States, 1992-2006. Jemal A, Saraiya M, Patel P, Cherala SS, Barnholtz-Sloan J, Kim J, Wiggins CL, Wingo PA. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov;65(5 Suppl 1):S17-25.e1-3.
4. Are all melanomas dangerous? Nørgaard C, Glud M, Gniadecki R. Acta Derm Venereol. 2011 Sep;91(5):499-503
5. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, Rubegni P, Malvehy J, Puig S, Cowell L, Stanganelli I, De Giorgi V, Thomas L, Bahadoran P, Menzies SW, Piccolo D, Marghoob AA, Zalaudek I. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):267-73.
6. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma. Lipsker D, Engel F, Cribier B, Velten M, Hedelin G. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):338-43.
7. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM, Flaherty KT, Gimotty PA, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MC Jr, Morton DL, Ross MI, Sober AJ, Sondak VK. J Clin Oncol. 2009 Dec 20;27(36):6199-206.
8. Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma: a re-evaluation of the evidence. Kanzler MH. J Am Acad Dermatol. 2010 May;62(5):880-4.
9. Defining the patient at high risk for melanoma. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Marghoob AA. Int J Dermatol. 2010 Apr;49(4):362-76.
10. Screening, early detection, and trends for melanoma: current status (2000-2006) and future directions. Geller AC, Swetter SM, Brooks K, Demierre MF, Yaroch AL. J Am Acad Dermatol. 2007 Oct;57(4):555-72; quiz 573-6.
11. Malpractice in dermatopathology: principles, risk mitigation, and opportunities for improved care for the histologic diagnosis of melanoma and pigmented lesions. High WA. Clin Lab Med. 2008 Jun;28(2):261-84,
12. Melanoma epidemic: Facts and controversies. Erickson C, Driscoll MS. Clin Dermatol. 2010 May-Jun;28(3):281-6.
13. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Beddingfield FC 3rd. Oncologist. 2003;8(5):459-65.