Y nos dieron las uvas

Es la primera vez que escribo un post de fin de año. Siempre he pensado que sólo sirven para "hacer bulto", pero llegados a este punto, después de casi 3 años de publicar casos ininterrumpidamente, creo oportuno pediros ayuda para hacer balance de cara al 2014, que viene fuerte.

Pero antes vamos con el Top-10 del 2013 en el blog. Teniendo en cuenta que se han publicado un total de 105 entradas (sin contar la que estáis leyendo), aquí os dejo con el ranking (de más a menos visitas):

1. Hidradenitis supurativa: volverán los oscuros golondrinos.
2. Dermatólogo de guardia (fue el primer caso escrito por uno de mis residentes, Toni Nadal).
3. Me pica la cabeza... Y no son piojos (vaya si lo eran).
4. Acrocordones: no son verrugas (nada, que no hay manera).
5. Queratosis pilar: el frotar, se va a acabar (o no).
6. Verrugas "comestibles".
7. Cuando los nevus, como los príncipes, son azules.
8. Un eccema que no se cura (no era un eccema, claro).
9. Picores rabiosos.
10. Furacin: el enemigo de los dermatólogos (haciendo amigos).

Y ahora viene vuestra parte, en forma de encuesta (os llevará menos de un minuto, a no ser que le queráis dedicar más tiempo, claro).



Por mí nada más. Sólo decir a modo de justificación, que el proyecto de ver Dermapixel en formato de libro electrónico es algo que me hace ilusión. Pero también es un trabajo extra, y no voy a esconder ahora que obtener algún tipo de compensación económica sería un pequeño aliciente (o al menos, que no me suponga invertir dinero de mi bolsillo). Estamos hablando de más de 300 posts ya escritos sin ningún conflicto de interés, así que pase lo que pase, mi conciencia estaría bastante tranquila en ese punto. Pero vuestra opinión también es muy importante para mí, así que no os cortéis.

Ahora sí. Feliz 2014 a todos. Y recordad: las uvas, sin pelar y con pepitas. Hasta el miércoles!


HAPPY NEW YEAR 2014 ! from Rémy CHARTIER on Vimeo.

Vitaminas para el pelo

Blessing tiene 29 años, es de Nigeria, y no tiene ninguna enfermedad que se sepa. Pero hoy viene preocupada porque desde hace unos 5 años ha notado que, de manera progresiva, se le va cayendo el pelo. En especial en la zona témporo-parietal y de manera bilateral.

A la exploración no apreciamos ninguna placa completamente alopécica, sino una disminución franca de la densidad de cabello en esa zona. Al realizar el test de tracción (complicado, por el peinado que lleva), es negativo, y no observamos descamación, hiperqueratosis perifolicular, ni otros signos inflamatorios en el cuero cabelludo.

Blessing nos pide que le recetemos unas vitaminas para el pelo. No ha realizado ningún tratamiento previamente, así que confía en que su problema tenga fácil solución.

¿Qué os parece? ¿Necesitamos analíticas? ¿Cultivos? ¿Tricogramas? ¿Biopsias? ¿Le damos las vitaminas? Esto no es una inocentada, así que podéis empezar a opinar. El miércoles desvelaremos el misterio (o en este link).

Éste es el último post del año en el blog. Intentaremos mantener el ritmo en el 2014 que empieza. Os dejo con un vídeo grabado en California. Al final, sale el sol y empieza un nuevo día... hasta el año que viene.


Into The Atmosphere from Michael Shainblum on Vimeo.

Dardos por todas partes

No. Esto no es el caso clínico semanal (caerá a las 20h, o sea, dentro de un ratito). La verdad es que hasta hace pocos días no había oído nunca hablar de los Premios Dardos, hasta que el pasado 19 de diciembre la buena de Raquel Blasco tuvo a bien honrarme con uno (sin sacarme un ojo, ni nada). Después del desconcierto inicial, indagué un poco por la red para intentar averiguar el origen de dichos premios, pero mis investigaciones no fueron demasiado productivas. La verdad es que al principio me resistí un poco en seguir la cadena (eso de tener que enlazar a 15 blogs, los cuales a su vez tenían que enlazar a otros 15, sonaba sospechosamente a buenrollismo navideño sin más). Pero al día siguiente cayó otro dardo pediátrico (con la puntita roma) de Javier Macías (lo que yo decía, esto es una epidemia), y hoy ha caído otro de mi querido Rafa Olalde. Así que he cambiado de idea y he decidido que no voy a ser yo la borde que rompa la cadena. Admiro demasiado a estas tres personas como para hacerles un feo.

Así que vamos al lío. ¿Qué dicen las normas? Pues que hay que hacer 3 cosas:

1. Hay que incluir una imagen del premio en el blog. Eso está hecho. ¿Cómo? ¿Que la imagen del Premio Dardos no es un dardo? Serán canallas…

2. Hay que mencionar y enlazar el blog que nos ha otorgado el premio. Esto suele ser lo más sencillo, claro que como que soy una remolona, a mí me lo han dado tres personas, así que iremos en orden cronológico. ¿Y si me dan otro? Ay, qué lío…
- Raquel Blasco Blog. Ex-notitia victoria. Saber para vencer.
- De niños y salud.
- Reflexiones de Rafa Olalde.

3. Otorgar el premio a otros 15 blogueros. Esto va a ser más complicado. 15 pueden parecer demasiados (y lo serían si tuviéramos que repartirnos dinero), pero verás cómo la podemos liar. Como que me han dado 3 premios, ¿Puedo decir 45 blogs? Con eso ya corro menos riesgos. Bueno, va, me quedo con 15, pero que nadie se me enfade, ¿eh?

• Dermatología y más cosas de Mª José Alonso. ¿Se puede hacer poesía con la piel? Sí, se puede, y Mª José nos lo demuestra en cada entrada.
• Cuaderno en piel, de Eduardo Lauzurica. Sigo barriendo para la casa dermatológica, pero me encanta como escribe este hombre. Para los que dicen que los dermatólogos somos superficiales.
• Dermatología Madrid, de Sergio Vañó, quien no necesita mucha presentación, pero nos sigue enseñando muchas cosas.
• Mi reino por un caballo. De José Mª Lloreda. Pediatría, historia y sentido del humor del que a mí me gusta.
• Docencia Calvià. Esta vez barremos para casa pero geográficamente. Dirigido por Bernardino Oliva. Docencia con mayúsculas.
• El Supositorio. De Vicente Baos. Uno de mis primeros referentes. Tanto es así que le copié (Ctrl-C) su parte de “Normas de uso del blog” cuando puse en marcha el mío, dejándome por ahí varios “supositorios” por el camino. No se notó nada, nada…
• Salud con cosas. De Miguel Ángel Máñez e imprescindible lectura (yo, que soy una negada para cuestiones de gestión). El resumen de los domingos es un must. Y Miguel Ángel, un ídem.
• Perdidos en Pandora. De Rafael Pardo. Desde que se ha vuelto novelista no habrá quien le tosa, pero puedo fardar de ser una de sus primeras seguidoras en aquella época en la que se escondía bajo un pseudónimo porque decía verdades como puños en “Las Inquietudes de Maimónides”.
• Infectosos. De Fran Fanjul. Otro de la isla. Pero es que es muy bueno y se lo curra mucho. Un poco de Medicina Interna e Infecciosas nunca viene mal.
• Tekuidamos de Olga Navarro. Más que un blog, toda una comunidad que nos hace aprender montones de cosas muchos martes por la noche. Aunque haya fútbol. Y no hay que pagar entrada (de momento).
• Diario de una mamá pediatra. De Amalia Arce. Otro de los obligatorios. Pero eso ya lo sabéis.
• #nosinevidencia. Porque sí.
• El Gerente de Mediado. De Sergio Minué. ¿Os he dicho que odio los temas de gestión? Pues si los explica Sergio, me molan.
• El Blog de la Dra. Jomeini. De Ana González Duque. Si queréis reír, éste es el sitio. Pero cuidado, que a veces os hará llorar.
• Primum non nocere. De Rafa Bravo. Otro de los referentes, del que aprendo muchas cosas. Sin pelos en la lengua.

Me dejo muchos, seguro, pero me ha salido así. Enhorabuena a los premiados.

Queilitis angular: la importancia de una buena historia clínica

La queilitis angular corresponde a una reacción inflamatoria que cursa con eritema y maceración en las comisuras de la boca, pudiendo tener como consecuencia la formación de fisuras y costras, por la acumulación crónica de saliva en dicha zona. También se conoce a esta entidad con los nombres de rágades, perlèche o boqueras (más vulgarmente). Y, aunque el diagnóstico es sencillo a simple vista, es incómodo para el paciente y no es extraño encontrarnos con pacientes sometidos a múltiples tratamientos sin respuesta, así que vamos a aprovechar para dar un pequeño repaso.

Existen diversos factores predisponentes, entre los que destacamos la edad avanzada, las prótesis dentales que no se adaptan correctamente a la cavidad bucal y, en niños, el chupeteo continuo o la succión de los dedos. Además, es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, inmunodepresión, malnutrición (déficit de Zinc) o neoplasias asociadas. También es relativamente frecuente en pacientes sometidos a tratamiento con isotretinoína y en personas fumadoras.

La causa es, por tanto multifactorial, pero en estos pacientes predispuestos, el acúmulo de saliva en las comisuras crea un ambiente que favorece la sobreinfección por Candida albicans, Staphylococcus aureus y, más raramente, otras bacterias.

Clamidosporas de Candida albicans (imagen tomada de Flickr)

El diagnóstico, como hemos comentado, se realiza mediante la historia clínica y exploración física, y podremos apreciar esas lesiones fisuradas tan típicas en una o ambas comisuras, sobre una base eritematosa, que provocan sensación de escozor, tirantez y dolor al paciente. Es frecuente que los pacientes tengan tendencia a humedecerse la zona con saliva para intentar aliviar la molestia, aunque esto sólo contribuye a perpetuar el problema.

Pero lo que puede ser un verdadero dolor de cabeza es el tratamiento, por diversos motivos. El ser humano es capaz de enviar un robot a Marte pero no es capaz de solucionar unas simples boqueras. Así es, pero a ver si podemos arrojar un poco de luz para ayudar a Remedios, que dicho sea de paso, y profundizando en la historia clínica, hacía unos meses que llevaba una dentadura postiza que no le encajaba demasiado bien.

En primer lugar, tendremos que perder un poco de tiempo en investigar y tratar de corregir, si los hubiera, los factores predisponentes: preguntaremos por prótesis dentales, tabaco, grado de higiene de la boca y de la prótesis, medicaciones concomitantes (retinoides, antibióticos de amplio espectro), patología de base, etc. Y si detectamos alguna de estas situaciones y se puede revertir, estaremos en vías de solucionar el problema. Y, aunque es raro, una queilitis angular recalcitrante puede ser un marcador de sífilis.

Algunos marcadores que nos pueden dar la pista:
- Si predominan el eritema y edema, puede sugerir una candidiasis.
- Una lengua pálida, atrófica y depapilada, nos puede hacer pensar en una anemia ferropénica, o bien en un déficit de ácido fólico / vitamina B12.
- Un aspecto eccematoso sugiere infección estafilocócica.
- Lesiones unilaterales nos deben hacer sospechar en un origen traumático.

De manera que con estas pistas nos podemos ir guiando de cara a pautar el tratamiento más adecuado. Si la Candida albicans es nuestra principal sospechosa, pautaremos cremas con miconazol; si apreciamos signos de infección estafilocócica, cremas de ácido fusídico o mupirocina y, aunque en general no está bien visto, tampoco es extraña la utilización de productos que contengan antibiótico, antimicótico y un corticoide. Pueden ser de utilidad, pero tendremos que ser cautos ya que su uso continuado puede inducir una dermatitis perioral de difícil tratamiento.
Además puede ser útil la aplicación “a demanda” de diferentes productos barrera en esa zona para evitar la maceración. Entre una cosa y otra, y si logramos corregir la causa que lo ha provocado, lo normal es revertir la situación en unos días.

A Remedios le ajustaron la prótesis, le dimos una crema con miconazol y remitieron las fisuras, así que podrá comerse los polvorones sin mayores problemas. Por mi parte os deseo que paséis unas felices fiestas en la mejor de las compañías. Francamente, me preocuparía que alguien estuviera leyendo esto el día de Navidad, menos mal que aquí queda para luego…

Pues eso, que Feliz Navidad y Feliz Photoshop (si véis el vídeo lo entenderéis).


Happy Holidays from Victors & Spoils on Vimeo.

Tengo boqueras

Entramos en la semana navideña y tenemos las neuronas para otras cosas, así que hoy os presento un caso que, aunque tiene su miga, no tiene demasiado misterio diagnóstico. Y es que Remedios ya entró en la consulta diciéndonos que tenía unas boqueras que no se le curaban con nada. En realidad, el médico de familia de Remedios nos la derivaba por otra cosa (nada importante, unas queratosis seborreicas que le molestaban por el roce con la ropa), pero como pasa siempre, las dudas dermatológicas pueden ser interminables, de modo que Remedios aprovechó para consultarnos sobre la caída de cabello, las uñas (que se le parten y es un rollo porque se hace carreras en las medias) y, sobre todo, estas boqueras tan desagradables.

Para completar la historia clínica, os diré que Remedios tiene 64 años, es hipertensa (toma enalapril) y está intervenida de un hallux valgus. Por lo demás, se considera una persona sana, que se encarga de llevar la casa y de cuidar a su marido, que hace un par de años tuvo un accidente cerebro-vascular que le dejó una hemiplejia.

Respecto a su última consulta, hace más de un mes que tiene esas erosiones en ambas comisuras labiales, que le molestan bastante al comer o al hablar, y no terminan de curarse, pese a haber estado aplicando una pomada de mupirocina, como le ha recetado su médico.

Pues bien, ¿qué os parece? Sencillo, ¿no? ¿Alguna crema milagrosa? ¿Son boqueras o se os ocurre algún diagnóstico diferencial interesante? ¿Necesitamos más datos? ¿Pedimos una analítica o no es necesario?

El miércoles veremos lo que pasó con Remedios (o en este link). Bueno, el miércoles es Navidad, pero ya sabéis que en Dermapixel no hay vacaciones. Hoy os dejo con un vídeo muy fresquito... abrigaos bien.

Nevus melanocíticos y tatuajes: una mala combinación

Tranquilos: no voy a dedicarme a demonizar el mundo del tatuaje, y más teniendo en cuenta que en el año 2012, el 21% de los estadounidenses llevaban un tatuaje en algún lugar de su cuerpo (algo más del 15% en el caso de los europeos). Es un fenómeno estético-cultural complejo, y hoy no vamos a entrar a valorarlo, aunque el tema está muy de moda estos días en Francia, debido a que el gobierno galo estudia prohibir 59 colorantes de los 153 que se utilizan por el riesgo de alergias y otros problemas de salud (en relación al aluminio, cromo, mercurio o hidrocarburos).

Pero hoy no toca hablar de esto (los tatuajes dan para mucho), sino que el caso que nos ocupa es el de una paciente que lleva un tatuaje de grandes dimensiones sobre diversas lesiones melanocíticas. Y la primera pregunta que nos hacemos es: ¿Es algo que nos debe preocupar? Y la respuesta es: SÍ. Hoy vamos a intentar desgranar esa afirmación, con la información de que disponemos a día de hoy.

Volviendo al tatuaje de Violeta ¿quién dijo miedo?

En primer lugar, la primera pregunta es obvia: ¿Aumenta el riesgo de presentar un melanoma por el simple hecho de tatuarse en zonas donde tenemos lunares? En este sentido, los datos parecen ser bastante tranquilizadores, ya que ni los traumatismos que implican el tatuaje ni los pigmentos que contienen, parecen incrementar el riesgo de padecer un melanoma. En la literatura inglesa, existen menos de 20 casos de melanoma que se han desarrollado sobre nevus melanocíticos en los que se ha realizado un tatuaje. Si tenemos en cuenta los datos de incidencia de este tumor y el hecho de que alrededor de un 15% de la población presenta algún tatuaje (bien es cierto que el porcentaje de tatuajes realizados sobre lunares será mucho menor), la relación parece casual.

Así que, ¿Podemos estar tranquilos? Pues me temo que no, amigos amantes de los pigmentos dérmicos y del body art. Y es que todo tiene su parte negativa. El hecho de hacerse un tatuaje en la proximidad de una lesión melanocítica conlleva algunos problemas que pueden ser un verdadero dolor de cabeza para el dermatólogo y para el paciente. Vamos a intentar desgranarlos:

Vale, queda claro que el paciente con un tatuaje muy cerquita de un nevo melanocítico no ve incrementado el riesgo de padecer un melanoma (hoy no hablamos de otro tipo de cáncer de piel), pero si recordáis el caso de Violeta y le aplicamos un poco de sentido común, tendréis que reconocer que, por buen dermatólogo que seas, las lesiones pueden verse modificadas de manera sustancial, de manera que si seguimos la regla ABCDE, los ítems A (asimetría), B (bordes), C (color) y E (evolución) pueden verse alterados por el tatuaje. En definitiva, una lesión absolutamente anodina que en otras circunstancias no nos plantearía ningún tipo de problema, puede convertirse en una lesión “sospechosa” o que nos genere dudas. O sea, que no estaremos tranquilos del todo y, una de dos, o haremos más controles (con la ayuda del dermatoscopio) de lo que quizá serían necesarios sin el tatuaje, o directamente vamos a proponer a nuestra paciente la extirpación de esa lesión multicolor (con la cicatriz que conlleva).

Imagen dermatoscópica de nevo de pequeño tamaño (abajo a la izquierda en la 1ª foto)

Bien, pero los problemas no terminan ahí. Y, si bien Violeta no parece tener un riesgo incrementado de tener un melanoma en un futuro, lo que es incuestionable es que los pacientes con tatuajes tienen, al menos, el mismo riesgo de melanoma que el resto (¿O es que os creías que los tatuajes conferían algún tipo de protección melanocítica?) Imagninemos por un momento que nuestra paciente tiene la mala pata de presentar un melanoma dentro de algún tiempo, y que, como que la lesión estaba “medio escondida” en ese tatuaje inmenso, hemos sido incapaces de diagnosticarla en fases tempranas, de modo que cuando lo extirpamos nos informan de un nivel de Breslow de 1,32 mm (me lo invento, ¿eh?). ¿Qué nos dicen los protocolos actuales? Pues que tendremos que hacer ampliación de márgenes de 2 cm y realizar biopsia selectiva de ganglio centinela (ahora no tengo tiempo y lo dejo para otro día, pero podéis ver aquí en qué consiste la técnica). Pues bien, resulta que debido al pequeño tamaño de los pigmentos utilizados en los tatuajes decorativos, esas partículas de pigmento son capaces de migrar en circunstancias normales a los ganglios linfáticos del individuo. Y no sólo del que se ha hecho un tatuaje encima de un lunar, sino cualquier tatuaje (sobre todo los de mayor tamaño claro). Bueno, no seamos alarmistas, que no pasa nada, ¿no? Pues resulta que no pasa nada hasta que esa persona tiene un melanoma que precisa estudiar sus ganglios. Porque es posible que esos ganglios que ve el cirujano sean negros como el carbón (y claro, uno se pone a pensar en lo peor). Luego la biopsia nos dirá que sólo es pigmento del tatuaje, pero el susto ya nos lo hemos llevado (y seguramente también nos habremos llevado más ganglios de los necesarios).

Tatuajes: Todo depende de las cartas que nos hayan tocado

Bueno, pues con todo esto parece que tampoco hay para tanto, porque “sólo” los pacientes tatuados con la mala suerte de tener un melanoma van a poder tener problemas por culpa del tatuaje. Bien, pues voy a dar una última vuelta de tuerca al tema. Porque el incremento progresivo de las personas que deciden tatuarse en las últimas décadas ha hecho que cada vez sean más los que, por un motivo o por otro, se arrepientan de haberse tatuado, y busquen soluciones en ese sentido. Y, hoy por hoy, si se tienen paciencia y dinero, la mejor manera de intentar eliminar un tatuaje es mediante su tratamiento con láser. Y eso sí que parece que puede tener algún riesgo si se pretende tratar un tatuaje sobre un nevo melanocítico, y cada vez son más los casos descritos en la literatura. O sea que cuidadín con eso. Si se diera el caso, lo que se recomienda es la extirpación quirúrgica previa de la lesión melanocítica (con la consiguiente cicatriz).

Violeta no tenía ninguna intención de quitarse su tatuaje, y la lesión no tenía rasgos de malignidad, de modo que optamos por un seguimiento semestral clínico y dermatoscópico en la consulta.

De manera que hoy termino con un consejo: nunca os hagáis un tatuaje sobre un lunar y, si ignoráis este primer consejo, que nunca os lo quiten con láser. Ah! Y si decidís quitaros un tatuaje con láser, que lo haga un dermatólogo (por motivos obvios).

No he encontrado ningún Timelapse de tatuajes que me haya impresionado, así que os dejo con el vídeo de un programa de TV, "Pesadillas en su tinta" que confieso que me fascina. Gente que se dedica a tapar tatuajes chungos con otros más currados y bonitos (yo no me lo haría si tuviera un lunar en la zona, la verdad). Pero tiene su gracia.

Un lunar sobre un arco iris

Violeta entra en nuestra consulta para una revisión de nevus. Así de entrada, algo bastante rutinario. Vemos que nuestra paciente tiene 31 años y ningún antecedente que nos haga pensar que se trata de una persona con un riesgo especial de presentar un melanoma (no tiene antecedentes familiares, tiene un fototipo III y no tiene historia de nevus displásicos).

Pero cuando entra en la consulta y se quita la ropa no podemos evitar abrir los ojos un poco más de la cuenta. Y es que a Violeta le gustan los colores. Y eso de que la piel sea de un solo color no va con ella. De manera que hace ya algunos años decidió hacerse un tatuaje en la espalda. Y no un tatuaje cualquiera. Uno enorme y multicolor. En ese momento pensó que era una buena manera de disimular algún otro lunar que tenía en esa zona. Y luego aparecieron otros nuevos, pero con el tatuaje casi no se ven, así que perfecto.

Para nosotros no es tan perfecto. Violeta ha pedido cita para una revisión (ha oído hablar del melanoma y le preocupa) y porque la lesión de mayor tamaño (flecha amarilla) a veces le pica, y no sabe si eso puede ser preocupante. A mí me cuesta bastante verla bien, y con el dermatoscopio la cosa se aclara un poco, como podéis ver en la imagen.

De momento eso es todo. Tenemos a una paciente con un lunar encima de un tatuaje, que a veces le pica, así que vamos con las preguntas de esta semana: ¿Qué os parece el nevo? ¿Hay que extirparlo, lo controlamos o le damos el alta? ¿Algún riesgo especial por el hecho de hacerse un tatuaje sobre un lunar? ¿Y si algún día decide quitarse el tatuaje con láser? ¿Y si tiene la mala suerte de tener un melanoma? ¿Influye el tatuaje en el pronóstico de la paciente?

Quizás demasiadas preguntas cuando queda tan poquito para Navidad. Seguro que no estáis para estas historias. Yo estudiaré un poco e intentaré resolverlas el miércoles, como siempre (o si no, en este link).

Ya sabéis cuánto me gustan los Timelapses, y los de Islandia son siempre una apuesta segura. Enjoy!

Nota: Agradecer a nuestra paciente (a la que le hemos cambiado el nombre y situación) que se haya prestado a que utilice estas imágenes para hablar sobre un tema del que creo que conviene aclarar unas cuantas cosas.


Waterfalling in love with Iceland from GAntico on Vimeo.

Dermatofibroma aneurismático: raro y bueno a la vez

El dermatofibroma es uno de los tumores cutáneos benignos más frecuentes en la práctica clínica habitual. Hace algo más de un año os presenté a Mercedes, una paciente con un dermatofibroma típico. Pero lo cierto es que existen multitud de formas de presentación, tanto clínicas como histológicas, incluso podemos ver lesiones que combinan varias formas clínico-patológicas en la misma lesión, aunque todas estas variantes no son más que distintas expresiones morfológicas de un mismo tumor. Claro que cuando se trata de presentaciones atípicas, nuestra cabeza se pone a trabajar y los posibles diagnósticos diferenciales se amplían considerablemente.

De manera que aunque la forma nodular hiperpigmentada es la más frecuente, también existen dermatofibromas no pigmentados, deprimidos (no es que estén tristes, ¿eh?), gigantes, subcutáneos, múltiples agrupados, múltiples diseminados, erosivos, polipoides, hiperqueratósicos, hemosideróticos, y algunos más. Y si añadimos las variantes anatomopatológicas, esto se convierte en una verdadera locura “dermatofibromil”.

Imagen histológica (cedida por el Dr. F. Terrasa)

Tinción H&E a mayor aumento

Pero hoy nos discutiremos todas estas variantes (hay que dejar para otros días), sino que me voy a centrar en el llamado dermatofibroma aneurismático. Vale, esto no es dermatología cotidiana (no es algo que veamos a diario), pero tampoco son tan raros, y sin embargo son lesiones que creo que vale la pena conocer.

El dermatofibroma aneurismático representa aproximadamente el 1,7% de todos los dermatofibromas, como un nódulo solitario habitualmente en las extremidades de pacientes adultos (siendo más frecuente en mujeres). Claro que, como siempre, se ha descrito en casi todas las edades (de 12 a 92 años) y en cualquier localización anatómica. Se caracteriza por poder presentarse en una gran variedad de colores: rojo, púrpura, azul, negruzco o amarillo. Suele ser de mayor tamaño que un dermatofibroma “normal”, entre 0,5 y 4 cm, y es frecuente que los pacientes nos expliquen fases de rápido crecimiento, el cual suele ser debido a hemorragias intralesionales espontáneas. La tasa de recurrencia una vez extirpado es del 19%. Debido a todas esas características, podemos sospechar que estamos ante un dermatofibroma aneurismático, pero necesariamente ha de ser el patólogo quien nos confirme el diagnóstico.

Y es que este tipo de lesiones plantea un amplio diagnóstico diferencial, que incluye el melanoma y otras lesiones melanocíticas, neoplasias vasculares, tumores anexiales, etc.

Histológicamente el hallazgo más característico en un dermatofibroma aneurismático es la presencia de espacios hemorrágicos irregulares, a veces en forma de hendidura, pero sin endotelio vascular, con áreas sólidas adyacentes típicas de dermatofibroma pero habitualmente más celulares. Los depósitos de hemosiderina son frecuentes, así como las figuras mitóticas. Desde el punto de vista histológico hay que diferenciarlo de un angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, hemangioendotelioma fusiforme e histiocitoma fibroso maligno.

Imagen dermatoscópica (post-biopsia)

La dermatoscopia es actualmente una herramienta más, no invasiva, que nos puede ayudar a diagnosticar o sospechar estas lesiones (aunque seguramente no le podremos ahorrar la biopsia al paciente). En este artículo del Dr. Zaballos se intentan resumir los hallazgos dermatoscópicos de este tipo de tumores: un área central azulada o rojiza homogénea con estructuras y un retículo pigmentado periférico con variabilidad de estructuras vasculares.

El tratamiento, evidentemente, es quirúrgico, aunque hay que tener en cuenta que estas lesiones tienen una tasa de recurrencias de casi el 20% y que al tratarse de lesiones benignas, le podemos ahorrar la intervención al paciente.

¿Y qué pasó con Nieves? Naturalmente le hicimos una biopsia que confirmó el diagnóstico de sospecha y nos dejó bastante tranquilos. Le explicamos, ya con el resultado, que si la operábamos le iba a quedar una cicatriz forzosamente de mayor tamaño que la lesión inicial, de manera que Nieves decidió no operarse y mantener una actitud expectante. De momento, no ha vuelto por la consulta.

¿Y por qué os he explicado esto hoy si es más bien raro? Pues porque el melanoma puede estar a la vuelta de la esquina y no hay que bajar la guardia. Afortunadamente, no todo lo que tiene una “pinta extraña” va a ser malo.

Hablando de lesiones con sangre en su interior, no puedo evitar recordar a Tarantino y este vídeo-homenaje que es puro diseño.


Tarantino & Friends from Timor Barshtman on Vimeo.

#nosinevidencia

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.

      2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Un grano en la espalda

Según nos explica Nieves, una chica de 27 años, en tratamiento únicamente con anticonceptivos orales y sin otros problemas de salud, tiene un “grano enquistado” en la espalda, en concreto, en la zona escapular izquierda.

Le salió hace más de 2 años, y ha ido aumentando de tamaño de manera muy lenta hasta que el año pasado parece que dejó de crecer. A veces le duele al apretárselo, nunca le ha sangrado y no tiene otras lesiones parecidas en el resto del cuerpo.

Nieves tiene un fototipo bajo y nos explica que de pequeña se quemaba por el sol con facilidad, aunque últimamente va con más cuidado. De hecho, tiene muchas lesiones melanocíticas y efélides en la espalda, aunque no detectamos ninguna que nos llame la atención. En su familia no existen antecedentes de melanoma.

Si nos centramos en el motivo de consulta, podremos apreciar una lesión bastante bien delimitada, de aproximadamente 1 cm de diámetro, de un tono más rojizo en su porción inferior y violácea en el polo superior. Cuando la tocamos (hay que tocar siempre, la vista no lo es todo en dermatología), nos sorprende un poco la consistencia “gomosa” que tiene. Además está rodeada de un halo macular discretamente hipopigmentado.

Imagen dermatoscópica

Os pongo también la imagen dermatoscópica para que tengáis toda la información. Y ahora, llega el momento de la verdad: ¿Qué hacemos? ¿Nos han derivado a Nieves con buen criterio? ¿Una aproximación diagnóstica? ¿Se lo quitamos o hacemos antes una biopsia? ¿O lo tenemos claro y le decimos que no es necesario hacer nada?

Bueno, reconozco que el caso de hoy es más complicado, pero lo vemos con cierta frecuencia, y por eso lo he traído al blog. No desesperéis, el miércoles saldremos de dudas (o en este link).

Hoy nos vamos a Hawaii para huir del frío invernal, en un precioso Timelapse del cielo nocturno en el Observatorio de Mauna Kea.


Mauna Kea Heavens Timelapse from Sean Goebel on Vimeo.

Terapia fotodinámica: cuando curamos con luz

A Marta le hicimos una biopsia el mismo día que vino a nuestra consulta. Y nuestras sospechas se confirmaron en unas pocas semanas: esa “costra” que tenía en la pierna era en realidad una enfermedad de Bowen, un carcinoma epidermoide “in situ”. Nada demasiado grave, pero no podemos dejarlo así, ya que, aunque es una lesión de crecimiento lento y agresividad local, con le tiempo aumentaría de tamaño y le daría complicaciones. ¿Os acordáis de Amalia? Hace ya algún tiempo explicamos la enfermedad de Bowen en el blog. Si queréis refrescar la memoria podéis revisarlo aquí.

Pero Marta es una paciente con otros problemas. Lleva un marcapasos y además está anticoagulada. Son factores que nos hacen pensar que quizá la cirugía no sea la mejor opción para ella. El imiquimod en crema podría ser una opción, desde luego, pero es un tratamiento largo y, en ocasiones, de difícil cumplimiento debido a las reacciones locales que pueden ser intensas.

De manera que pensamos en que la terapia fotodinámica (TFD) podía ser una buena alternativa terapéutica para nuestra paciente, así que hoy vamos a explicar someramente en qué consiste esta técnica de tratamiento.

Imagen tomada a los 3 meses del tratamiento

La TFD tiene como objetivo destruir de manera selectiva un blanco deseado minimizando el daño sobre el tejido sano utilizando fotosensibilizadores (en general, porfirinas) que son excitados por la luz en presencia de oxígeno. Los efectos inducidos por la TFD son mediados por reacciones fotooxidativas. Durante la irradiación, el fotosensibilizador absorbe luz (energía) y pasa a un estado excitado (triplete). Después la energía puede ser transferida al oxígeno molecular, determinando la generación de especies reactivas de oxígeno (oxígeno singlete). Sus efectos biológicos pueden dividirse en daño celular primario y daño vascular secundario.

Los fotosensibilizadores de los que disponemos en nuestro país a día de hoy son el Metvix® (Lab. Galderma), que es la forma metilada del ácido 5-aminolevulínico (MAL) o el Ameluz ® (Lab. Allergan) que es el ácido 5-aminolevulínico (ALA). Ambos son intermediarios en la síntesis del grupo hemo, induciendo la síntesis de protoporfirina IX, que es una sustancia muy reactiva a la luz. La absorción lumínica máxima de estos productos corresponde al rango visible (400-700 nm), pero hay que tener en cuenta que la penetración tisular de la luz en ese rango no sobrepasa los 3 mm, hecho que limita la utilidad de la TFD a tumores superficiales. Recientemente, el Dr. Eduardo Lauzurica habló sobre el tema en su blog.

Pero, ¿Para qué sirve la terapia fotodinámica en dermatología? Pues básicamente se ofrece como tratamiento no invasivo de queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, queilitis actínica y carcinoma basocelular superficial. Otras posibles aplicaciones oncológicas (en casos ya muy seleccionados, o como de 2ª o 3ª línea) serían queratoacantoma, sarcoma de Kaposi o linfoma de células T. Pero en los últimos años se ha ido extendiendo su utilización para otras patologías dermatológicas no oncológicas, que van desde verrugas vulgares, acné, poroqueratosis, leishmaniasis, morfea, etc. No entraré en valorar estas otras indicaciones, pero sí que vale la pena decir que el elevado precio del fotosensibilizador entre otras cosas, hace que aunque pueda tener otras aplicaciones, no hagan de la TFD una primera alternativa de tratamiento en estas otras patologías. Por útimo, la TFD nos puede ser útil como técnica diagnóstica de patología tumoral cuando combinamos la luz de Wood, ya que nos delimita de manera precisa las lesiones.

Sesión de terapia fotodinámica (en otro paciente).

La realización de la técnica es sencilla, pero necesitaremos equipo especializado, profesionales entrenados y una mínima colaboración por parte del paciente. Os explico el procedimiento:

1. Normalmente se citan los pacientes a primera hora, si la lesión a tratar es hiperqueratósica, se procede a eliminar esa hiperqueratosis o costra mediante un curetaje cuidadoso (esto no duele y no precisa anestesia).
2. El médico aplica la crema (MAL o ALA) sobre la zona a tratar. Pensad que un tubo de crema contiene 2 g, de manera que estamos hablando de zonas relativamente pequeñas. La crema se la habremos recetado previamente y el paciente la habrá ido a buscar a la farmacia. Le habremos dicho que hasta que acuda a la consulta debe guardarla en la nevera, entre 2-8ºC. Cruzaremos los dedos para que al paciente no se le haya olvidado la crema en casa.
3. Se tapa la zona con un apósito oclusivo y haremos regresar al paciente al cabo de 3 horas. Nos aseguraremos de que en ese tiempo el paciente no esté expuesto a la luz solar. Es importante que el paciente sepa lo de las 3 horas. Nosotros les decimos que se traigan un libro, sudokus, etc.
4. Al cabo de 3 horas, el paciente regresa a la consulta, retiramos el apósito y los restos de crema y se ilumina con una lámpara especial de luz roja a unos 635 nm (no es un láser, o sea que hablamos de luz no coherente). Esto activa las porfirinas intracelulares, estimulando la producción de radicales libres, obteniendo así el efecto terapéutico.
5. Este proceso de iluminación dura unos 7-9 minutos y es doloroso. Se proporcionan unas gafas protectoras al paciente. En función de la tolerancia y de la zona a tratar, a veces precisa de anestesia local, pero no es adecuado utilizar anestésicos tópicos tipo EMLA, que interfieren en la reacción y en los resultados.
6. Después del tratamiento se cubre la zona tratada y se aconseja la utilización de cremas fotoprotectoras de manera estricta durante al menos 48 horas. Se advierte al paciente de que puede presentar reacción local, que habitualmente es leve y bien tolerada (pero hay que avisarlo).
7. En función de la indicación y respuesta, el tratamiento se repetirá a los 7-10 días.

A Marta le realizamos dos sesiones de TFD separadas por 2 semanas, y en la foto podéis ver el resultado obtenido. Se ahorró una cirugía y una consulta a cardiología para reprogramación del marcapasos.

De manera que, a modo de resumen, os dejo unas reflexiones más bien personales acerca de esta técnica:

Ventajas:

• Nos evita en muchos casos el paso por el quirófano. En pacientes con contraindicaciones quirúrgicas es una alternativa más.
• Ofrece unos buenos resultados de eficacia (me refiero a indicaciones aprobadas).
• Los resultados estéticos son muy buenos. Al paciente le ahorramos la cicatriz.
• Si disponemos de la infraestructura, la aplicación de la técnica es sencilla.

Inconvenientes:

• No tenemos la certeza absoluta de que la lesión (en caso de lesiones tumorales) está completamente curada y tendremos que realizar seguimiento en estos pacientes. No es un problema exclusivo de la TFD: todo lo que no sea extirpar la lesión y remitirla a anatomía patológica donde se revisan los márgenes, tiene este inconveniente (crioterapia, electrocoagulación, láser, ...).
• El tubito de crema vale unos cientos de € y la logística que necesitamos (personal, tiempo y maquinaria) hace que tengamos que seleccionar bien a los pacientes. Es decir, la crioterapia y otras alternativas de tratamiento siguen siendo vigentes para queratosis actínicas “normales” y no complicadas.
• Aunque se “vende” como no invasiva (y no lo es), hay que tener presente que el dolor durante los 7-9 minutos de tratamiento puede ser un factor limitante. Vamos, que no será invasiva, pero sí que duele.
• Aunque cada día aparecen nuevas posibles indicaciones, creo que habrá que poner un poco de orden. Los estudios serios nos dirán hasta qué punto puede ser útil para otras patologías.
• No es una técnica que esté disponible en todos los hospitales públicos.

Hoy me he alargado un poco más de la cuenta, y ni siquiera os he dado datos de eficacia. Los dejamos para otro día. Os dejo con el vídeo que grabé bajo las aguas de Lanzarote el mes pasado...