Psoriasis de cuero cabelludo: ¿Qué me pongo?

La afectación del cuero cabelludo en pacientes con psoriasis se observa en el 60-80% de los mismos, pudiendo incluso ser la única manifestación de la enfermedad, hecho que puede complicar el diagnóstico. Vamos, que si un paciente tiene psoriasis en otras localizaciones, la más mínima descamación del cuero cabelludo será fácilmente etiquetada como tal, mientras que si sólo existe afectación de la cabeza, puede ser más difícil diferenciar una simple pitiriasis capitis (eufemismo de caspa) de una psoriasis del cuero cabelludo, y es que no siempre las fronteras están bien definidas.

Ingrid tenía psoriasis. Y la única manifestación que presentaba en otras localizaciones era un pitting bastante discreto en unas cuantas uñas de las manos, que ni siquiera había advertido. Por eso lo primero que hay que examinar ante un paciente con descamación persistente y gruesa en la cabeza, son las uñas. Una vez más, nos pueden dar la pista.

Clínicamente las lesiones suelen ser eritemato-descamativas, bien delimitadas, con la típica descamación blanco-plateada, y en algunos casos con placas confluentes. Las localizaciones más frecuentes son la retroauricular, fronto-temporal y la zona occipital. En general, no cursa con pérdida de cabello, aunque en placas muy gruesas sí puede tener como consecuencia una alopecia cicatricial secundaria. A veces puede haber prurito de intensidad variable.

Ingrid, antes de iniciar el tratamiento

La psoriasis puede coexistir con la dermatitis seborreica hasta el punto de ser indistinguibles, incluso histológicamente. Las escamas de la dermatitis seborreica son más finas y más difusas, aunque como hemos comentado, los límites son imprecisos. Además ambas condiciones se han asociado a la presencia de levaduras del género Malassezia, implicada en la patogenia de la dermatitis seborreica. Para muchos autores estaríamos ante un espectro de la enfermedad, que va de la dermatitis seborreica a la psoriasis (y en un término medio hay dermatólogos que hablan de “sebopsoriasis”). En niños, además, hay que descartar una tiña capitis.

La cronicidad de esta patología y el hecho de afectar a una zona visible hacen que la psoriasis del cuero cabelludo tenga un importante impacto en la calidad de vida de estos pacientes, sobre todo en formas más severas.

Pero vamos al tratamiento. Porque si es psoriasis, pues lo tratamos con lo mismo que para una psoriasis vulgar y listos. ¿O no? Pues sí y no. Porque esta localización de la enfermedad tiene unas características peculiares con importantes implicaciones terapéuticas. En primer lugar, el cabello dificulta mucho la accesibilidad de cualquier tratamiento tópico, y la proximidad de la zona facial hace que tengamos que tener más cuidado ante posibles efectos adversos de determinados tratamientos. Muchos tratamientos tópicos tienen poca o nula aceptación por parte del paciente debido a su baja cosmeticidad (y ya sabemos que por maravilloso que sea, el tratamiento dentro del bote no va a hacer nada), y para rematarlo, la medicina basada en la evidencia brilla por su ausencia una vez más (con contadas excepciones).

Si queréis revisar a fondo las diferentes opciones terapéuticas os recomiendo este artículo de J. Sola-Ortigosa en Actas. Vamos a concretar un poco.

• Los corticoides tópicos han sido el pilar del tratamiento durante más de 35 años. Son rápidos y eficaces. La presentación de clobetasol en champú se encuentra comercializada en España desde hace algunos años y se aplica sobre el cabello seco, dejándolo 15 minutos antes de aclararlo. También disponemos de clobetasol en espuma 0,05%, que a los pacientes les resulta muy cómodo de aplicar. Otros corticoides menos potentes, como la mometasona, el prednicarbato y el aceponato de metilprednisolona en loción también son muy utilizados. Pero a pesar de la elevada eficacia, estos tratamientos se indican únicamente en tratamientos cortos, ya que no disponemos de estudios de seguridad a largo plazo.
• Pero hoy en día la combinación de calcipotriol (análogo de la vitamina D) y dipropionato de betametasona en gel ha demostrado su eficacia tanto en las lesiones del cuero cabelludo como en las placas de psoriasis en el resto del cuerpo, con mayor eficacia a las 8 semanas de tratamiento. Se aplica una vez al día durante 4 semanas, y posteriormente se pueden utilizar pautas intermitentes de 2-3 veces por semana. Aunque es bastante cómodo, es un gel aceitoso y puede ser algo difícil de que el pelo quede limpio, por lo que se recomienda realizar una primera aplicación de champú antes de mojar el cabello y luego una segunda pasada. A nivel más práctico, personalmente no termino de entender por qué siendo exactamente lo mismo, se llama Xamiol gel® para el cuero cabelludo y Daivobet gel®  para el resto del cuerpo. Es complicar la película innecesariamente y contribuye a crear confusión.
• Los alquitranes derivados de la hulla tienen acciones antiinflamatorias, antipruriginosas e inhibidoras de la proliferación de la epidermis, y se han utilizado en el tratamiento de la psoriasis desde hace muchísimos años, pero la seguridad de los alquitranes y derivados ha sido cuestionada por su potencial mutagénico. Esto, unido a su fuerte olor, su baja cosmeticidad y a que algunos manchan la ropa, hace que cada vez sean menos utilizados, a excepción del ictiol que sí se usa en muchos champús.
• Los antifúngicos, sobre todo en champú, también pueden jugar un papel en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, teniendo en cuenta la presencia de Malassezia en estos pacientes. Se utilizan champús de ciclopiroxolamina 1,5%, ketoconazol 2% o clotrimazol 2%.
• Los queratolíticos, como el ácido salicílico, la urea y alfa-hidroxi-ácidos son capaces de aumentar la penetración de otros tratamientos tópicos, aunque precisamente por este motivo han de utilizarse con precaución.
• Por último, los tratamientos sistémicos, desde la fototerapia, pasando por los convencionales (metotrexato, acitretina, ciclosporina A) y los biológicos (anti-TNF-alfa y ustekinumab) se comportan en esta localización del mismo modo que en el resto del cuerpo.

En resumen:

1. La forma farmacéutica es fundamental, casi lo más importante, diría yo. Porque si no es cómodo, el paciente no se lo va a poner. En este sentido, las lociones, champús y geles son las formas galénicas con mayor aceptación y, por tanto, un mayor cumplimiento terapéutico.
2. Los corticoides tópicos potentes siguen siendo un tratamiento de primera línea en el brote agudo.
3. La combinación de calcipotriol-betametasona en gel constituye hoy en día el tratamiento de elección en formas más crónicas.
4. Los tratamientos sistémicos no deben considerarse de primera elección en esta forma de psoriasis, pero pueden ser una alternativa en casos severos sin respuesta a los tratamientos tópicos.
5. En casos muy incipientes, sobre todo en niños y cuando son formas no muy severas, es imposible realizar un diagnóstico de certeza, y esto tampoco tiene que agobiarnos. El tratamiento va a ser el mismo, y el tiempo dirá si es psoriasis o una dermatitis seborreica. Claro que esa “incertidumbre” no es siempre fácil de entender por parte de algunos pacientes.

A Ingrid le pautamos tratamiento con calcipotriol+betametasona y le fue bastante bien, aunque tiene algún que otro brote que va precisando tratamiento. De momento no le han aparecido lesiones de psoriasis en otras localizaciones.

Hoy os pongo un vídeo que es una preciosidad: ballenas jorobadas desde muy cerquita.  Relajante y emocionante a la vez.

Sea of Love from Pawel Achtel on Vimeo.