Pilomatricoma: más duro que la vida

El pilomatricoma es un tumor benigno con diferenciación hacia la porción matricial del folículo piloso normal. También se le conoce como epitelioma calcificado de Malherbe, descrito precisamente por este autor en 1880.

Suele aparecer en niños y en adultos jóvenes, y predomina en mujeres. Habitualmente se presenta como una lesión única, y aunque se han descrito casos en la misma familia, no se ha demostrado un patrón hereditario.

Aunque suelen aparecer en pacientes sanos, se ha relacionado con la distrofia miotónica, el síndrome de Gardner (en pacientes con múltiples lesiones) y el carcinoma medular de tiroides. También hay pacientes que refieren traumatismos previos en el lugar de aparición.

Un momento de la intervención

Clínicamente consiste en una lesión pápulo-nodular de 0,5 a 5 cm de diámetro, localizada en cabeza, cuello o extremidades superiores, recubierta por piel de aspecto normal, eritematosa o pigmentada, y a la palpación, de consistencia firme, muchas veces pétrea y lobulada, pudiéndose palpar incluso como aristas. Existe una variante anetodérmica en la que la piel suprayacente se encuentra adelgazada, hecho que podría ser un paso previo al pilomatricoma perforante.

La histología es característica, y se presenta como un tumor bien delimitado, incluso con una cápsula fibrosa periférica, en dermis profunda o hipodermis, constituido por lóbulos de células corticales inmaduras, basófilas, con núcleo grande y abundantes mitosis, que se localizan en la periferia. Hacia el centro de los lóbulos, estas células van perdiendo sus núcleos, llegando a convertirse en las denominadas “células sombra” o “células fantasma”. La proporción de estas células sombra va creciendo a medida que aumenta el tiempo de evolución de la lesión. En el estroma se puede observar un infiltrado inflamatorio con células gigantes a cuerpo extraño, y con frecuencia, se observan focos de calcificación o incluso de osificación.

No sé a vosotros, pero a mí me recuerda a un corazón

¿Podemos estar tranquilos? Lo cierto es que en la gran mayoría de los casos se trata de lesiones benignas y poco molestas, claro que si rebuscamos en la literatura podremos comprobar que se han descrito casos de transformación maligna en lesiones de larga evolución. Esto no quiere decir que tengamos que extirpar necesariamente estas lesiones, pero ante lesiones sintomáticas o que aumentan de tamaño, no está de más indicar cirugía. Para el resto, pues como siempre, depende de si le molestan o no al paciente, valorando la cicatriz resultante de la intervención. También puede estar indicada la cirugía con finalidad diagnóstica, ya que el diagnóstico podremos sospecharlo clínicamente, pero la confirmación será histológica.

H&E. Flecha amarilla: transición a células fantasma. Flecha verde: célula gigante multinucleada

A Patricia le extirpamos sin mayor problema la lesión que le ocasionaba molestias, y se confirmó el diagnóstico mediante su estudio histológico, y como que todo ha ido muy bien, seguramente querrá que le quitemos la otra. Por cierto, le preguntamos por sus antecedentes familiares, y no nos contó ningún caso de poliposis colónica.

El vídeo de hoy va de algunas curiosidades sobre algunas de las montañas más conocidas. Hasta el sábado!


For the Love of Mountains from Al Boardman on Vimeo.

Bultos en los brazos

Patricia es una mujer de 33 años, alérgica a la aspirina, sin ninguna enfermedad importante. De hecho, se encuentra perfectamente, pero tiene dos bultos en ambos antebrazos, y uno de ellos le duele cuando lo presiona.

Lesión dolorosa en antebrazo izquierdo

Se trata de dos lesiones que se ven poco a simple vista, de unos 2 cm, pero que llaman la atención por su consistencia pétrea al tacto y no adheridas a planos profundos. Están localizadas en la región ventral del antebrazo derecho (hace más de 8 años que le salió) y otra en la cara dorsal del antebrazo izquierdo. Esta última es de aparición más reciente, hace menos de un año, y nos cuenta que le salió después de una picadura el pasado verano. De las dos lesiones, la más reciente es la que le molesta al mínimo roce o presión. Cuando le preguntamos, nos dice que nadie en su familia, que ella recuerde, tiene o ha tenido lesiones parecidas.

Lesión en antebrazo derecho, de años de evolución

De manera que tenemos a una mujer joven, sin antecedentes relevantes, con dos lesiones nodulares induradas en ambos antebrazos de unos 2 cm. ¿Alguna orientación diagnóstica? ¿Quistes o algo más concreto? ¿Qué hacemos? ¿Los quitamos? Porque las cremitas aquí, nada de nada, ¿no?

El miércoles desentrañaremos el misterio de los bultos de Patricia (o en este link). Hoy os dejo con un vídeo de Palma, mi ciudad. Grabado mientras todo el mundo duerme, por Pedro Fiol. Chulo, ¿eh?


While you were sleeping - TEASER TRAILER from Pedro Fiol on Vimeo.

Psoriasis de cuero cabelludo: ¿Qué me pongo?

La afectación del cuero cabelludo en pacientes con psoriasis se observa en el 60-80% de los mismos, pudiendo incluso ser la única manifestación de la enfermedad, hecho que puede complicar el diagnóstico. Vamos, que si un paciente tiene psoriasis en otras localizaciones, la más mínima descamación del cuero cabelludo será fácilmente etiquetada como tal, mientras que si sólo existe afectación de la cabeza, puede ser más difícil diferenciar una simple pitiriasis capitis (eufemismo de caspa) de una psoriasis del cuero cabelludo, y es que no siempre las fronteras están bien definidas.

Ingrid tenía psoriasis. Y la única manifestación que presentaba en otras localizaciones era un pitting bastante discreto en unas cuantas uñas de las manos, que ni siquiera había advertido. Por eso lo primero que hay que examinar ante un paciente con descamación persistente y gruesa en la cabeza, son las uñas. Una vez más, nos pueden dar la pista.

Clínicamente las lesiones suelen ser eritemato-descamativas, bien delimitadas, con la típica descamación blanco-plateada, y en algunos casos con placas confluentes. Las localizaciones más frecuentes son la retroauricular, fronto-temporal y la zona occipital. En general, no cursa con pérdida de cabello, aunque en placas muy gruesas sí puede tener como consecuencia una alopecia cicatricial secundaria. A veces puede haber prurito de intensidad variable.

Ingrid, antes de iniciar el tratamiento

La psoriasis puede coexistir con la dermatitis seborreica hasta el punto de ser indistinguibles, incluso histológicamente. Las escamas de la dermatitis seborreica son más finas y más difusas, aunque como hemos comentado, los límites son imprecisos. Además ambas condiciones se han asociado a la presencia de levaduras del género Malassezia, implicada en la patogenia de la dermatitis seborreica. Para muchos autores estaríamos ante un espectro de la enfermedad, que va de la dermatitis seborreica a la psoriasis (y en un término medio hay dermatólogos que hablan de “sebopsoriasis”). En niños, además, hay que descartar una tiña capitis.

La cronicidad de esta patología y el hecho de afectar a una zona visible hacen que la psoriasis del cuero cabelludo tenga un importante impacto en la calidad de vida de estos pacientes, sobre todo en formas más severas.

Pero vamos al tratamiento. Porque si es psoriasis, pues lo tratamos con lo mismo que para una psoriasis vulgar y listos. ¿O no? Pues sí y no. Porque esta localización de la enfermedad tiene unas características peculiares con importantes implicaciones terapéuticas. En primer lugar, el cabello dificulta mucho la accesibilidad de cualquier tratamiento tópico, y la proximidad de la zona facial hace que tengamos que tener más cuidado ante posibles efectos adversos de determinados tratamientos. Muchos tratamientos tópicos tienen poca o nula aceptación por parte del paciente debido a su baja cosmeticidad (y ya sabemos que por maravilloso que sea, el tratamiento dentro del bote no va a hacer nada), y para rematarlo, la medicina basada en la evidencia brilla por su ausencia una vez más (con contadas excepciones).

Si queréis revisar a fondo las diferentes opciones terapéuticas os recomiendo este artículo de J. Sola-Ortigosa en Actas. Vamos a concretar un poco.

• Los corticoides tópicos han sido el pilar del tratamiento durante más de 35 años. Son rápidos y eficaces. La presentación de clobetasol en champú se encuentra comercializada en España desde hace algunos años y se aplica sobre el cabello seco, dejándolo 15 minutos antes de aclararlo. También disponemos de clobetasol en espuma 0,05%, que a los pacientes les resulta muy cómodo de aplicar. Otros corticoides menos potentes, como la mometasona, el prednicarbato y el aceponato de metilprednisolona en loción también son muy utilizados. Pero a pesar de la elevada eficacia, estos tratamientos se indican únicamente en tratamientos cortos, ya que no disponemos de estudios de seguridad a largo plazo.
• Pero hoy en día la combinación de calcipotriol (análogo de la vitamina D) y dipropionato de betametasona en gel ha demostrado su eficacia tanto en las lesiones del cuero cabelludo como en las placas de psoriasis en el resto del cuerpo, con mayor eficacia a las 8 semanas de tratamiento. Se aplica una vez al día durante 4 semanas, y posteriormente se pueden utilizar pautas intermitentes de 2-3 veces por semana. Aunque es bastante cómodo, es un gel aceitoso y puede ser algo difícil de que el pelo quede limpio, por lo que se recomienda realizar una primera aplicación de champú antes de mojar el cabello y luego una segunda pasada. A nivel más práctico, personalmente no termino de entender por qué siendo exactamente lo mismo, se llama Xamiol gel® para el cuero cabelludo y Daivobet gel®  para el resto del cuerpo. Es complicar la película innecesariamente y contribuye a crear confusión.
• Los alquitranes derivados de la hulla tienen acciones antiinflamatorias, antipruriginosas e inhibidoras de la proliferación de la epidermis, y se han utilizado en el tratamiento de la psoriasis desde hace muchísimos años, pero la seguridad de los alquitranes y derivados ha sido cuestionada por su potencial mutagénico. Esto, unido a su fuerte olor, su baja cosmeticidad y a que algunos manchan la ropa, hace que cada vez sean menos utilizados, a excepción del ictiol que sí se usa en muchos champús.
• Los antifúngicos, sobre todo en champú, también pueden jugar un papel en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, teniendo en cuenta la presencia de Malassezia en estos pacientes. Se utilizan champús de ciclopiroxolamina 1,5%, ketoconazol 2% o clotrimazol 2%.
• Los queratolíticos, como el ácido salicílico, la urea y alfa-hidroxi-ácidos son capaces de aumentar la penetración de otros tratamientos tópicos, aunque precisamente por este motivo han de utilizarse con precaución.
• Por último, los tratamientos sistémicos, desde la fototerapia, pasando por los convencionales (metotrexato, acitretina, ciclosporina A) y los biológicos (anti-TNF-alfa y ustekinumab) se comportan en esta localización del mismo modo que en el resto del cuerpo.

En resumen:

1. La forma farmacéutica es fundamental, casi lo más importante, diría yo. Porque si no es cómodo, el paciente no se lo va a poner. En este sentido, las lociones, champús y geles son las formas galénicas con mayor aceptación y, por tanto, un mayor cumplimiento terapéutico.
2. Los corticoides tópicos potentes siguen siendo un tratamiento de primera línea en el brote agudo.
3. La combinación de calcipotriol-betametasona en gel constituye hoy en día el tratamiento de elección en formas más crónicas.
4. Los tratamientos sistémicos no deben considerarse de primera elección en esta forma de psoriasis, pero pueden ser una alternativa en casos severos sin respuesta a los tratamientos tópicos.
5. En casos muy incipientes, sobre todo en niños y cuando son formas no muy severas, es imposible realizar un diagnóstico de certeza, y esto tampoco tiene que agobiarnos. El tratamiento va a ser el mismo, y el tiempo dirá si es psoriasis o una dermatitis seborreica. Claro que esa “incertidumbre” no es siempre fácil de entender por parte de algunos pacientes.

A Ingrid le pautamos tratamiento con calcipotriol+betametasona y le fue bastante bien, aunque tiene algún que otro brote que va precisando tratamiento. De momento no le han aparecido lesiones de psoriasis en otras localizaciones.

Hoy os pongo un vídeo que es una preciosidad: ballenas jorobadas desde muy cerquita.  Relajante y emocionante a la vez.

Sea of Love from Pawel Achtel on Vimeo.

El manuscrito de mi abuelo

Hacemos un breve paréntesis en la dinámica habitual del blog para haceros llegar una recomendación literaria de la mano de mi amigo Rafa Pardo. Por poneros un poco en antecedentes os diré que Rafa es el autor del blog Perdidos en Pandora, que fue uno de los primeros blogs que empecé a seguir, hace ya unos cuantos años (por aquel entonces se llamaba “Las inquietudes de Maimónides”). Más tarde tuve el placer de conocerlo en persona, y él fue una de las personas que me animó a empezar con Dermapixel, así que si estáis ahora leyendo esto, en parte es por su culpa (o gracias a él, todo depende de cómo se mire).

Y cuando crees que más o menos conoces a una persona, de repente te enteras de que ha escrito un libro. Y no cualquier libro, sino una novela de intriga, espionaje, amor y acción, así que tiembla, Carlos Ruiz Zafón. Se llama “El manuscrito de mi abuelo”.

Para que os podáis hacer una idea, os dejo la sinopsis de la novela. Yo me he podido leer las primeras 40 páginas y engancha… os lo podéis descargar en Amazon.

“Mientras ordena papeles en casa de sus padres Ramón Camps, descubre un misterioso manuscrito que escribió su abuelo. Ramón es un hombre de hoy, que usa activamente las redes sociales y éstas le ayudan a tejer relaciones profesionales, y también personales, de las que destaca poderosamente una, Chantal. Las redes sociales son también una de las fuentes de tensión entre Ramón y María, su mujer. La vida de Ramón no parece diferenciarse de la de otros miles de mortales, hasta que suceden una serie de sucesos que golpean poderosamente su vida. 
Su padre desaparece en extrañas circunstancias y la inspectora Gutiérrez de los Mossos d’Esquadra se hace cargo de la investigación. Ramón, movido por la curiosidad, inicia la lectura del manuscrito donde su abuelo Ramón describe la cadena de acontecimientos que llevaron a su bisabuelo a convertirse en un asesino a sueldo en Valencia y a él mismo en un espía en Buenos Aires y Barcelona. En el manuscrito relata en primera persona cómo ejerció misiones de espionaje en la I Guerra Mundial a favor de Alemania y en la Guerra Civil a favor de los nacionales, teniendo como misión la protección a cualquier precio de miembros de la alta sociedad barcelonesa y la extracción de personas a ambos lados del frente. Pasada la guerra, en su última misión, en la que ya no tenía nada que ganar, se ve forzado a delatar a su mentor, superior y amigo Félix. Es una historia de violencia, intriga, sexo y muerte muy alejada de lo que le habían explicado. 
La lectura del manuscrito transforma la vida a Ramón, dado que va descubriendo que todo lo que le habían contado sobre su familia era falso… Pero Ramón tiene otros problemas, ya que una misteriosa mujer que como firma deja un rastro de perfume francés parece estar detrás de la desaparición de su padre primero, y de la muerte de su mujer después”.

Mucha suerte en esta aventura, Rafa. Te lo mereces!

Y mientras, nosotros seguimos a lo nuestro. No os despistéis, que el miércoles tendremos como siempre la respuesta al caso de esta semana.

Una caspa rebelde

Pues eso: que la niña tiene una caspa que no se va con nada. La madre ha probado ese champú que le va tan bien a Iker Casillas, pero a Ingrid, que es como se llama nuestra paciente de esta semana, no le funciona. Y es que tiene sólo 13 años: es demasiado pequeña para tener caspa: ¿O no?

Profundizando un poco más en la historia clínica, resulta que Ingrid tiene esas lesiones que veis, tanto en el cuero cabelludo, como en el margen de implantación. Le pican, pero no desesperadamente. A veces se le descaman las cejas, y siempre le pica dentro de las orejas. Le sucede desde hace poco más de un año, y su pediatra le ha recetado varios champús antifúngicos y poca cosa más, pero la cosa sigue igual. Nuestra paciente no presenta lesiones similares en otras localizaciones, y sus hermanos nunca han tenido este problema.

No os doy más pistas, que tampoco es cuestión de ponerlo tan fácil. Si tenéis alguna pregunta, aquí estoy para contestarla. Nosotros tendremos que dar un diagnóstico a Ingrid y a su madre, pero sobre todo, una solución, a poder ser, definitiva.

La respuesta, el próximo martes o en este link. El vídeo de hoy, Young, es un videoclip de The Paper Kites, realizado a partir de más de 350 caras y más de 4000 fotos.  ¿Estará Ingrid entre ellas? Marea un poco...


The Paper Kites: Young from Oh Yeah Wow on Vimeo.

Condrodermatitis nodularis helicis y nitroglicerina

La condrodermatitis nodularis helicis es una patología benigna que afecta la piel y el cartílago del pabellón auricular, y que se manifiesta típicamente como un pequeño nódulo solitario y doloroso a nivel del hélix y, con menor frecuencia en el antehélix.

Para variar, la causa exacta por la que aparece se desconoce, aunque se ha propuesto que podría originarse por una disminución del flujo sanguíneo debido a periodos prolongados de presión sobre el cartílago auricular y el pericondrio, en ausencia de una capa gruesa de tejido celular subcutáneo que proteja estas estructuras. Resulta curioso comprobar cómo en casi todos los casos, la lesión aparece del lado en el que el paciente apoya la cabeza para dormir, e invariablemente la respuesta es siempre la misma: “Es que no sé dormir del otro lado”. Una vez instaurada la isquemia se produciría necrosis del cartílago con la consiguiente eliminación transepitelial de ese material degenerado, de modo que en la actualidad muchos autores consideran la condrodermatitis nodular helicis como una dermatosis perforante. Otros factores que podrían influir son las bajas temperaturas (por la vasoconstricción), el daño actínico, traumatismos previos, etc. La relación con enfermedades sistémicas no está bien establecida, aunque podría ser más frecuente en la dermatomiositis y en la esclerodermia.
También se han descrito en relación a la presión que pueden provocar auriculares, cascos, y juraría que lo he visto descrito en personas muy enganchadas al teléfono móvil (aunque confieso que he sido incapaz de encontrar la referencia).

Imagen dermatoscópica de la lesión de Carlos

Epidemiológicamente suele presentarse en pacientes de ambos sexos (quizás algo más en hombres) de más de 50 años, siendo más frecuente en ancianos.

Clínicamente la lesión se presenta como un nódulo firme y solitario (es muy raro que haya varias lesiones), bastante bien definido, de menos de 1 cm (habitualmente es una pequeña lesión de 4-6 mm), que permanece bastante estable en el tiempo en cuanto a tamaño, de color carne o algo perlada, y a veces con eritema perilesional. La superficie suele ser costrosa. Aunque el diagnóstico puede sospecharse con facilidad por el aspecto de la lesión y la sintomatología dolorosa que produce, no siempre es tan sencillo, y el diagnóstico diferencial debe incluir entidades como la queratosis actínica, el carcinoma basocelular, queratoacantoma y el carcinoma epidermoide. En caso de duda, está indicada la realización de una biopsia.

Desde el punto de vista histológico, la típica lesión de condrodermatitis crónica helicis consiste en un nódulo formado por colágeno homogéneo degenerado, rodeado por tejido de granulación vascular con una epidermis suprayacente acantótica, pudiendo observarse una úlcera central a través de la cual “sale” el colágeno dañado. En casi todos los casos existe inflamación y fibrosis del pericondrio, así como cambios degenerativos en el cartílago. También se observa un incremento de pequeñas terminaciones nerviosas.

Pero el gran reto en la condrodermatitis nodular helicis no es colgarte la medalla de realizar un diagnóstico correcto (como siempre, al paciente le dará igual que lo llames de una manera o de otra). Lo verdaderamente complicado es hacer que la molestia desaparezca y el paciente pueda volver a dormir tranquilamente del lado de siempre.

Espuma protectora (Dermatologic Surgery)

Para variar, y pese a tratarse de un problema frecuente, no existen estudios bien diseñados que permitan establecer un grado de evidencia satisfactorio. Los tratamientos conservadores, que van desde la aplicación de corticoides tópicos (o intralesionales), la crioterapia, la terapia fotodinámica o el empleo de dispositivos para evitar la presión ofrecen tasas de curación entre el 60 y el 85%. Las técnicas quirúrgicas (resección del cartílago) también pueden ser una opción en casos concretos. Pero el tratamiento más curioso consiste en la aplicación de nitroglicerina tópica (sí, la que usan los cardiópatas), cosa que tampoco es tan descabellado si lo que buscamos es ese efecto vasodilatador. Se utiliza nitroglicerina al 2% en gel, aplicado dos veces al día durante unos 3 meses, con tasas de mejoría de hasta el 92%. El efecto adverso más frecuente es la cefalea transitoria, aunque en los casos tratados de condrodermatitis nodular helicis sólo se observó en un 17% de los pacientes. Este breve artículo de nuestros compañeros del Hospital de Sant Pau en Barcelona nos lo explica.

A Carlos, después de un tratamiento fallido con corticoides tópicos, le realizamos una pequeña extirpación en la misma consulta, resolviéndose las molestias, al menos hasta el día de hoy, y ya puede volver a dormir tranquilo.

Y como que hoy me encuentro en la ciudad de Barcelona, no se me ha ocurrido un vídeo mejor que éste para despedirme esta semana.


Barcelona KALEIDOLAPSE from myLapse on Vimeo.

Un bulto en la oreja que duele

Carlos tiene 76 años y se encuentra fenomenal. Bueno, tiene artrosis, hipertensión y un poco de colesterol, y para la edad que tiene es la envidia de sus amigos. Ha trabajado siempre en el campo y tiene una piel clara y con signos de daño actínico bastante evidente, pero hasta ahora nunca había tenido que consultar a un dermatólogo.

Hace unos 6 meses que le salió un pequeño bulto, de consistencia firme, localizado en la porción superior del hélix del pabellón auricular izquierdo. No es muy grande, mide unos 6 mm, y con un centro algo queratósico, y no ha sangrado en ninguna ocasión. No cree que sea nada importante, pero el problema es que le duele. No de manera espontánea, pero si le aprietan en esa zona sí que siente una punzada de intenso dolor. Y lo peor es de noche, porque le duele al apoyar la cabeza en la almohada de ese lado. Y es incapaz de dormir del lado derecho!!!

A la exploración no detectamos otras lesiones, así que nos centraremos en lo que verdaderamente le molesta. ¿Qué os parece? ¿Preocupante? ¿O no tiene importancia? ¿Le podemos ofrecer alguna solución? ¿O hacemos antes una biopsia?

Espero vuestros comentarios. Los míos los tendréis el próximo miércoles aquí mismo o en este link. Hoy os dejo con The Falcon, un vídeo en stop motion realizado íntegramente con piezas de cámaras de fotos antiguas, estilo steampunk.

The Falcon from Scot Hampton on Vimeo.

Piojos de la cabeza: cómo acabar con ellos

Pues sí. Melisa tiene piojos, y como que la semana pasada ya hablamos sobre uno de los bichos más odiados del planeta (lo podéis ver aquí), hoy nos centraremos en lo más controvertido: el tratamiento. Y como no tengo conflicto de intereses con nadie y sin que sirva de precedente, vamos a nombrar marcas comerciales y decir cuánto cuestan, para que todo el mundo pueda extraer sus propias conclusiones. Y no, no hablaremos de magufadas o de cosas de eficacia no contrastada, que esto es un blog serio. Pero vayamos por partes:

Liendres vistas mediante el dermatoscopio

Pediculicidas tópicos.
Los insecticidas tópicos siguen siendo el tratamiento de elección inicial en las pediculosis capitis, casi todos con efectos neurotóxicos sobre el insecto. En general no deberíamos aplicar acondicionadores de pelo previamente al pediculicida, ya que podría restar eficacia. Pero vamos a repasar uno a uno los diferentes tratamientos tópicos.
- Piretroides. Las piretrinas son un conjunto de sustancias naturales obtenidas a partir de las flores del Crysanthemum cinerariefolium. Como que las piretrinas naturales se inactivan por efecto de la luz y del aire, aparecieron las piretrinas sintéticas, como la permetrina, con un efecto neurotóxico sobre el piojo, pero con una toxicidad muy baja para los mamíferos, siendo raras las reacciones alérgicas. Debe aplicarse preferentemente con el cabello seco, generosamente, cubrir con un gorro de plástico y dejar actuar 10-15 minutos (algunos autores recomiendan dejarlo 8 horas) y aclarar con agua y un champú que puede ser normal, repitiendo el proceso a los 7-10 días, ya que tiene una baja actividad sobre las liendres. Se utiliza permetrina en gel-loción a una concentración del 1-1,5%, en ocasiones asociada al butóxido de piperonilo (mayores concentraciones no son más eficaces). En un estudio se encontró que el 83% estaban libres de piojos al 2º día del primer tratamiento, bajando al 46% al 8º día (antes de la 2ª aplicación) y alcanzando el 78% al 9º día del segundo tratamiento. No se recomiendan más de 3 aplicaciones en 2 semanas. Puede aplicarse en niños mayores de 2 meses (es lo que pone la ficha técnica y lo que dice la Agencia Española del Medicamento, aunque hay quien recomienda reservar este tratamiento para mayores de 2 años). Otras piretrinas sinténicas son la fenotrina 0,2-0,3% y las aletrinas 0,66%.
- Malathion 0,5%. Es un organofosforado que actúa mediante inhibición de la colinesterasa, con efectos neurotóxicos sobre el piojo. Tiene propiedades pediculicidas y también ovicidas. La loción debe aplicarse y dejar de 8 a 12 horas antes de aclararlo con agua. Es muy potente y una sola aplicación suele ser suficiente, aunque se recomienda repetir a la semana. En Estados Unidos se le añade terpineol (una forma natural de monoterpene alcohol) con lo que se aumenta la eficacia (98%) y permite tiempos más cortos. Su principal inconveniente es que huele fatal y es bastante irritante para los ojos y mucosas. Además es inflamable, así que hay que manejarlo con cuidado. Puede usarse en niños mayores de 2 años.
- Alcohol bencílico 5%. Puede utilizarse en lactantes de más de 6 meses, con una eficacia de más del 75%. Su mecanismo de acción es el de matar al piojo por asfixia. Se aplica durante 10 minutos y luego se aclara con agua. El tratamiento se repite a los 7 días. Puede provocar irritación de la piel, cuero cabelludo y ojos. No se encuentra comercializado en nuestro país, aunque sí se utiliza como excipiente, de manera que en principio podría formularse.
- Lindane 0,3%. Es un insecticida organoclorado que inhibe la neurotransmisión en los artrópodos. El problema es que se han descrito casos de crisis convulsivas den humanos después de su aplicación tópica (la mayoría después de aplicaciones prolongadas), en algún caso con resultado de muerte. Es fácil imaginar que a día de hoy no es ni mucho menos un tratamiento de primera elección, estando contraindicado en menores de 2 años y repetir el tratamiento. De hecho, en nuestro país (y en muchos otros) ha sido retirado del mercado.
- Spinosad 0,9%. Es un producto de la fermentación de la bacteria Saccharopolyspora spinosa, y también tiene un efecto neurotóxico sobre el piojo. Diversos estudios arrojan una eficacia del 85%, aplicándolo sobre el cabello seco y dejándolo actuar durante 10 minutos antes de aclarar, y repitiendo al cabo de 7 días. Aprobado por la FDA en pacientes a partir de 4 años con el nombre de Natroba®, aunque no se encuentra comercializado en nuestro país a día de hoy.
- Ivermectina 0,5%. Es un tratamiento seguro y bien tolerado que actúa induciendo la parálisis del piojo. Se aplica dejándolo actuar durante 10 minutos y se retira con agua, repitiendo a la semana. La eficacia es del 74% a las 2 semanas del tratamiento. El problema es que hay que formularlo y que en España sólo está autorizado para uso veterinario (sin embargo eso no suele ser un problema en muchas farmacias). Puede utilizarse a partir de los 15 kg de peso.

Escaparate de cualquier farmacia: ¿qué compramos?

Tratamientos físicos.
- En niños muy pequeños (menores de 6 meses) en los que debemos evitar la aplicación de pediculicidas, una de las opciones que nos queda es la eliminación mecánica. Naturalmente éste es un trabajo para padres o abuelos, y aquí sí el pelo tiene que estar mojado y con algún lubricante (acondicionador o vinagre). Se utiliza un peine especial con muy poco espacio entre las púas (lendrera) y altas dosis de paciencia, cada 3-4 días, durante 2 semanas, hasta que no encontremos ningún bicho. Existen lociones de ácido acético comercializadas con este fin, pero teniendo vinagre en la cocina… Existen lendreras eléctricas que al contactar con un piojo, emiten una descarga eléctrica, pero no mata las liendres. En este caso, el pelo debe estar seco. No existen estudios comparativos con las lendreras clásicas, y hay que tener en cuenta que son caras y pueden suponer algún riesgo si no se utilizan adecuadamente.
- La dimeticona es una silicona que, simplemente, recubre a los piojos provocando su asfixia. No es un insecticida, por lo que es poco probable que se desarrollen resistencias, y es transparente e inodoro. Se deja 8 horas y se repite a los 7 días. Es muy poco irritante, y se considera un producto seguro y eficaz (75%). La ciclometicona actuaría de la misma manera.
- Rasurado del pelo. Es lógico pensar que si los piojos no tienen donde agarrarse, van a tener que irse a otro sitio. Pero en pleno siglo XXI no parece razonable por las implicaciones psicosociales que tendría en nuestros pacientes y en sus padres.

Tratamiento oral
El tratamiento por vía oral debería reservarse para casos excepcionales, y siempre bajo un estricto control médico, valorando siempre el riesgo/ beneficio.
- Ivermectina oral. Se utiliza una dosis de 200 µg/kg y se repite al 8º día, consiguiendo unas tasas de curación del 95%. El principal efecto adverso de este fármaco puede suceder si se administra a un paciente con infestación por microfilarias (no en nuestro país). No está comercializado en España, ya que únicamente está aprobado para uso veterinario en nuestro país. En el ámbito hospitalario sí puede solicitarse como medicación extranjera. No existen datos de seguridad en embarazadas ni en niños de menos de 15 kg de peso.
- Trimetroprim-sulfametoxazol. Este antibiótico combinado con la permetrina tópica incrementa la eficacia de la misma, por un mecanismo implicado en la muerte de bacterias simbióticas con el piojo las cuales producirían la vitamina B necesaria para su supervivencia. Se administra a dosis de 10 mg/kg/d en dos dosis durante 10 días. Hay que tener en cuenta sus posibles efectos secundarios (que pueden ser serios) antes de recomendar el tratamiento a la ligera.

Y entonces, ¿Qué hacemos? Pues a mí me ha encantado este boletín INFAC del País Vasco que lo explica todo bastante bien (aunque me llama la atención el hecho de que limitan el uso de permetrina a mayores de 2 años). Pero primero, algunas premisas generales:

• Deben tratarse únicamente los casos confirmados con, al menos, un piojo vivo. Si se detectan liendres, hay que vigilar, pero no es preciso tratar (a no ser que la sintomatología sea clara).
• Informar a contactos cercanos (familia, colegio) y examinar en busca de piojos.
• Todas las personas infestadas del mismo hogar deberán tratarse al mismo tiempo.
• Ninguno de los tratamientos es efectivo al 100%, y todos requieren reaplicar al cabo de 7-10 días.
• No existe evidencia para recomendar los champús antipiojos, ya que se diluyen demasiado y no se aplican el tiempo suficiente (vamos, que por sí solos no sirven para nada).
• Respecto al tratamiento tópico no existe una clara evidencia sobre la superioridad de uno frente a otro.
• Cuando se usen soluciones alcohólicas, lo haremos en habitaciones bien ventiladas y lejos de fuentes de calor.
• Deben aplicare sobre el cabello seco.
• Hay que dejar que la loción se seque al aire (no usar secador) durante el tiempo recomendado (siliconas 8 horas, piretrinas 10-30 minutos, malation 12 horas).
• Buscar piojos vivos con la lendrera a los 2-3 días de finalizar el tratamiento y de nuevo al cabo de 8-10 días. Si no se encuentran piojos, estamos salvados. En caso contrario, el tratamiento habrá fracasado (o ha habido una reinfestación).

En determinadas situaciones podemos aconsejar algunas pautas concretas:

Para terminar, y gracias al trabajo de campo de nuestra amiga Carmen, hemos elaborado una lista de los productos en cuestión comercializados en nuestro país, con nombres y precios aproximados.

*Precios orientativos
** PB = butóxido de piperonilo

Va, reconozco que hoy me he pasado, pero creo que el tema merecía ser tratado en profundidad (y seguro que me he dejado muchas cosas). Había puesto inicialmente un vídeo de buceo, pero no he podido resistirme a cambiarlo por éste que me ha enviado nuestro amigo Alberto, mucho más adecuado para la ocasión (aunque creo que es publicidad subliminal de un producto a base de dimeticona).

La niña de los piojos mutantes

Esta semana nadie va a tener dudas con el diagnóstico (ya lo advertimos la semana pasada). Porque Melisa tiene piojos. Y muchos. Y entonces, ¿qué hace en la consulta del dermatólogo de un hospital público? Bueno, como en todos lados, aquí también hacemos 2x1 (y a veces 5x1): el paciente viene por una cosa y termina consultándote todos sus problemas de piel. Y la madre de Melisa pensó que los 2 minutos que habíamos tardado en diagnosticarle un nevus melanocítico adquirido completamente normal le daban un margen más que suficiente para consultar por la peor de sus pesadillas: los piojos de la niña.

Melisa tiene 8 años, y ya a primera vista descubrimos multitud de liendres agarradas fuertemente a sus cabellos, todo ello acompañado de una dermatitis en la zona occipital. Y si perdemos un poco más de tiempo, podemos ver un señor o señora piojo paseándose tan campante por la cabeza de la pobre niña, de manera que podemos constatar la existencia de una infestación activa. Pero los piojos de Melisa no son normales, o al menos eso dice la madre. Porque ya ha perdido la cuenta de la cantidad de tratamientos de todo tipo que ha realizado: que si vinagre, permetrina, diferentes champúes, … Pero nada. Siempre vuelven. En el cole empieza a tener problemas por este motivo. Y no es la única, porque Andrea, la hermana pequeña, también tiene piojos.

De manera que tenemos a una niña con una madre desesperada. Algo habrá que hacer, ¿no? ¿Qué ha fallado? ¿Pautamos tratamientos más potentes? ¿Existen? ¿Qué hacer ante una infestación por piojos en un niño? ¿Lo mismo que en un adulto? ¿A partir de qué edad se pueden usar pediculicidas? ¿Existen pastillas para los piojos? Todo esto y más el próximo miércoles (o en este link). No se retiren, que la cosa tiene tela.

Hoy un vídeo en stop-motion de un corte de pelo y barba pero montado al revés. Tiene su gracia...


Ballpoint Barber // Stop-motion Reverse Haircut and Beard-cut // Trim 2 from Peter Simon (Petey Boy) on Vimeo.

Pediculosis capitis: no es sólo cosa de niños

Matilde, como muchas abuelas, tenía pediculosis capitis. Nos costó bien poco ver unas cuantas liendres, así como un piojo vivo campando a sus anchas por el pelo de nuestra paciente. Es curioso comprobar cómo las personas adultas se toman el diagnóstico de pediculosis capitis con una incredulidad inusitada. La fase de negación es mucho más duradera que la del peor de las enfermedades. Piensan que es cosa de niños o de personas con pobres hábitos higiénicos, pero la realidad nos demuestra que esto no es así.

El piojo de la cabeza (Pediculus humanus capitis) es una criaturita altamente adaptable que puede encontrarse en cualquier parte del mundo. Las infestaciones por este insecto pueden presentarse en individuos de cualquier nivel socioeconómico, siendo mucho más frecuentes en población infantil. Curiosamente, los niños son menos susceptibles a la infestación respecto a las niñas (extrapolable a adultos). Del mismo modo, los pacientes  de piel negra se afectan con menor frecuencia (se cree que los piojos tendrían más dificultades en infestar ese tipo de pelo). Y no: no parece haber ninguna relación entre la longitud del cabello (a no ser que vayas completamente rapado).

El piojo de la señora Matilde, al microscopio (x5)

Aunque parezca mentira, en 2013 el mecanismo de contagio sigue sin estar del todo claro. Bueno, el contacto directo sigue siendo fundamental, pero persiste la controversia acerca del papel de determinados objetos en la transmisión de los piojos. Algunos estudios y el sentido común sugieren que compartir toallas, peines, etc. podrían contribuir al contagio pero otros estudios no llegan a las mismas conclusiones.

Pero conozcamos un poco más al bicho en cuestión. El piojo de la cabeza es un insecto de 3-4 mm (la hembra es discretamente mayor que el macho). Ambos sexos están equipados con todo lo necesario para succionar sangre y con unas patas adaptadas para agarrarse al pelo. El periodo vital de un piojo hembra es de alrededor de 1 mes, a lo largo del cual pondrá de 7 a 10 huevos cada día, cementándolos firmemente a la base de un pelo. Los huevos (o liendres) son unas cápsulas ovaladas que eclosionan en 8 días, liberando ninfas que madurarán en unos 8 días. Un piojo adulto puede sobrevivir hasta 55 horas sin una “víctima” de la que alimentarse. Ah! Y los piojos no saltan como las pulgas ni son capaces de usar animales como vectores (no vale echarle la culpa al perro).

Puede sonar raro, pero la mayor parte de infestaciones por piojos son asintomáticas. Es sorprendente como algunos niños pueden albergar gran cantidad de fauna en su cabeza y estar tan panchos. El picor del cuero cabelludo, cuello y zona retroauricular constituye una reacción alérgica a la saliva del piojo (nos chupan la sangre y encima nos escupen, malditos...), la cual es inyectada durante la alimentación. No es infrecuente la presencia de adenopatías cervicales, o incluso episodios febriles asociados a una infección estafilocóccica secundaria.

Parecerá una obviedad y la cosa tiene su miga, pero el diagnóstico se basa en la visualización de piojos vivos. Las liendres se observan con mayor frecuencia que los parásitos adultos, pero hay que tener en cuenta que el hecho de observar liendres sin piojos no significa necesariamente que exista una infección activa, ya que las liendres pueden persistir durante meses después de un tratamiento exitoso. En un estudio sobre más de 1.700 escolares, el 1,6% resultaron tener piojos mientras que en un 3,6% se detectaron sólo liendres. A lo largo de 2 semanas sólo el 18% de éstos (los de las liendres) pasaron a tener infestación activa.

Llegados a este punto es donde los tratados de dermatología incluyen el diagnóstico diferencial. Pero ¿Es que los piojos pueden confundirse con otra cosa? Pues desde el momento en el que llegan a la consulta del dermatólogo, por lo visto sí. Y es que en ocasiones no es tan sencillo, sobre todo cuando se va con prisas y no se explora todo lo concienzudamente que se debería. Como hemos dicho, las liendres suelen ser fáciles de observar y desde luego nos darán la clave del diagnóstico, pero incluso éstas pueden confundirse con escamas o residuos. Claro que las liendres se encuentran fuertemente adheridas al pelo y nos costará desplazarlas. La denominada “piedra blanca” es una infección fúngica (causada por especies de Trichosporon) que se manifiesta como pequeños nódulos adheridos al pelo y puede confundirse con liendres. El examen directo al microscopio nos resolverá el dilema en caso de duda.

Pero sin duda lo más apasionante y controvertido del mundo piojil es el tratamiento. Lamentablemente me he enrollado más de la cuenta, y sin que sirva de precedente vamos a estar hablando de piojos dos semanas seguidas, así que ya conocéis el diagnóstico del próximo sábado, pero en clave pediátrica.

Tomado de: www.desmotivaciones.es (vía Dr. Xavier Sierra)

Así que, a modo de resumen, y para destrozar unos cuantos falsos mitos, os dejo con 10 frases lapidarias:

1. Los piojos pueden afectar a cualquiera, independientemente de sus hábitos higiénicos. Otra cosa es que las condiciones de hacinamiento favorezcan el contagio.
2. Los adultos también pueden tener piojos.
3. Los piojos no saltan de una persona a otra.
4. Las niñas de pelo largo no tienen piojos más frecuentemente que las de pelo corto.
5. Las niñas tienen más probabilidad de tener piojos que los niños.
6. Los niños y niñas de piel negra se ven afectados por piojos menos frecuentemente que los blancos.
7. La mayoría de niños con piojos no presentan ningún síntoma.
8. Los animales no pueden transmitir piojos (basta ya de darle la culpa al gato).
9. Los piojos no viven indefinidamente fuera de su huésped (55 horas).
10. La presencia de liendres sin que se evidencien piojos vivos no significa una infestación activa.

Había preparado otro vídeo para hoy pero se ve que lo han eliminado, así que os dejo con este TimeLapse de Islandia, a ver si de verdad empieza a refrescar. Hasta el sábado (con más piojos, y el miércoles que viene con el desenlace final).

BEYOND NATURE Iceland Timelapse from aprilgarden on Vimeo.