Leishmania cutánea: la culpa no siempre es del perro

En el caso de Pepe, ante una lesión de estas características, el diagnóstico diferencial era realmente amplio, incluyendo un linfoma cutáneo, pseudolinfoma, otro tipo de neoplasias y, por supuesto, en nuestro medio (Mallorca, en pleno Mar Mediterráneo), la leishmania.

Hace ya algún tiempo que hablamos del botón de Oriente (aquí podéis consultar la entrada correspondiente), que es la forma más frecuente de leishmaniasis cutánea en nuestro medio, parasitosis causada por más de 20 especies de protozoos del género Leishmania transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Phlebotomus, y aunque es una enfermedad de declaración obligatoria, parece evidente que se trata de una patología infradeclarada, al menos en sus formas cutáneas.

Los hallazgos anatomopatológicos en la leishmania cutánea van a depender del momento evolutivo de la lesión (y del estado inmunitario del paciente). Así, en las fases más iniciales se suele observar un infiltrado inflamatorio dérmico intenso y difuso, compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos que contienen amastigotes en su interior, lo que es diagnóstico. Pero a medida que la lesión va evolucionando, se forma un infiltrado inflamatorio granulomatoso con disminución del número de amastigotes, hecho que en ocasiones dificulta su identificación. En lesiones costrosas puede realizarse un frotis y mediante la tinción de Giemsa y algo de suerte podemos ser capaces de observar el parásito. El cultivo también puede realizarse, pero en nuestra experiencia se contamina la mayor parte de las veces, por lo que en ocasiones tendremos que recurrir al diagnóstico mediante PCR de la biopsia en fresco o en parafina.

A las 4 semanas de la visita y después de una infiltración

Recientemente hemos podido leer un artículo de nuestros compañeros del Hospital Universitario de Fuenlabrada publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas, quienes recogieron 149 pacientes diagnosticados de leishmania cutánea en el contexto de un brote epidémico durante los años 2010 y 2011. Aparte de una revisión exhaustiva de la enfermedad, me llamó la atención que se dedicaran a investigar los posibles reservorios (perros, gatos, ratas negras, liebres y conejos). Como sabéis, siempre que existe sospecha de leishmaniasis al paciente se le pregunta si tiene perros. Pues bien, en el brote de Fuenlabrada sólo el 7% de los perros investigados estaban afectados por la leishmania. Sin embargo, un 30% de las liebres estudiadas se encontraban parasitadas por Leishmania infantum.

Respecto al tratamiento, en nuestro medio el tratamiento de elección de la leishmania cutánea no complicada (lesiones solitarias de menos de 4 cm) sigue siendo la administración intralesional de antimoniato de meglumina (Glucantime®). Otros tratamientos descritos son la crioterapia, el imiquimod tópico al 5% y otros, con resultados clínicos más variables.

Las indicaciones de tratamiento sistémico en la leishmania cutánea son:

• Lesiones de gran tamaño (> 4 cm)
• Lesiones múltiples (>5)
• Ausencia de respuesta al tratamiento tópico
• Signos de diseminación locorregional
• Pacientes inmunodeprimidos (VIH, trasplantados)
• Lesiones en cara, orejas, manos y pies (esto es más relativo)

Y en caso de precisar tratamiento sistémico, éste puede realizarse también con antimoniales (Glucantime intramuscular, aunque deberemos tener en cuenta sus posibles efectos adversos, que pueden ser potencialmente severos), itraconazol oral o anfotericina B liposomal.

En el caso de nuestro paciente, y dado que ya lo sospechamos de entrada, realizamos una primera infiltración en el momento de la biopsia (aprovechando la anestesia local) y cuando vino a buscar el resultado 4 semanas más tarde la lesión había involucionado completamente (en ese momento realizamos una segunda infiltración sin que observáramos recidivas). Pero la biopsia demostró una dermatitis granulomatosa no necrotizante sin que pudiéramos observar amastigotes. Esto nos lleva a revisar un interesante artículo de nuestros colegas del Hospital del Mar y el más cercano Hospital de Manacor publicado el 2009 en el Br J Dermatol. en el que incluyeron 25 biopsias de dermatitis granulomatosa no diagnósticas de leishmania. Pues bien, la PCR de Leishmania fue positiva en 13 de ellas (52%), lo que nos viene a decir que seguramente hay más leishmania de lo que pueda parecer, y que especialmente en nuestro medio, es una entidad a tener muy en cuenta. A Pepe no le hicimos PCR (ya vino curado), pero podría decirse que realizamos el diagnóstico ex juvantibus.

Hoy nuestro Timelapse es de un mosquito, cómo no. No es un Phlebotomus, pero es lo más parecido que he encontrado. El macro es impresionante...


Mosquito from Amprods on Vimeo.