Telangiectasia hemorrágica hereditaria: la piel puede ser la clave

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) se describió por primera vez a finales del siglo XIX y principios del XX por Henry Rendu, William Osler, Weber y Hanes. Aunque clásicamente se la conoce como enfermedad de Rendu-Osler-Weber, actualmente se prefiere el término THH.

Y eso era lo que tenía nuestra paciente Carmen, quien en realidad ya se encontraba diagnosticada, aunque de eso nos enteramos más tarde. La THH es un trastorno vascular hereditario, autosómico dominante, con una gran variedad de manifestaciones clínicas, siendo las más características la epistaxis, el sangrado gastrointestinal, la anemia ferropénica y las telangiectasias mucocutáneas.

Pese a tratarse de una enfermedad genética, sus manifestaciones no suelen presentarse en el nacimiento, sino que van apareciendo a lo largo de la vida. La epistaxis suele ser la manifestación más precoz. A los 16 años, el 70% de los pacientes habrán desarrollado algún signo clínico de THH, mientras que a los 40 años ese porcentaje se eleva al 90%.

Estudios epidemiológicos sugieren una tasa de prevalencia entre 1:5000 y 1:8000 (con tasas mucho más elevadas hasta de 1:1330 en habitantes afrocaribeños de Curacao y Bonaire). En cualquier caso, se piensa que es una patología infradiagnosticada, y por eso merece la pena conocerla.

Mutaciones en al menos 5 genes pueden provocar THH, en el cromosoma 9 (ENG, OMIM #187300) y cromosoma 12 (ACVRL1, ALK-1 OMIM #600376), habiéndose descrito más de 600 mutaciones.

La mayor parte de pacientes desarrollan sólo epistaxis, telangiectasia mucocutánea y una tendencia al desarrollo de anemia ferropénica, y en aquellos pacientes que no han consultado al médico antes de los 60 años, se piensa que la mortalidad no está aumentada respecto a la población normal. Pero sí existe una morbi-mortalidad significativamente elevada entre los pacientes más jóvenes, como consecuencia de la afectación visceral.

Le pedimos a Carmen que nos sacara la lengua

 Las manifestaciones clínicas más características son las siguientes:

• Epistaxis. Es la manifestación más frecuente, y en algunos pacientes se presenta casi a diario.
• Sangrado gastrointestinal en 1/3 de los afectados, sobre todo a partir de los 40 años, que a menudo se presenta como una anemia ferropénica. Afecta especialmente al estómago y duodeno, con lesiones similares a las mucocutáneas.
• Telangiectasia mucocutánea. Las lesiones en cara, boca y puntas de los dedos se presentan en el 75% después de la infancia y se incrementan con la edad. Pueden sangrar, pero sin mayores consecuencias.
• Malfomaciones arterio-venosas en pulmón, cerebro e hígado. El pronóstico depende del tipo de lesión y localización. Las MAV cerebrales se presentan en el 10% de pacientes con THH, siendo las complicaciones hemorrágicas las más graves.
• Afectación hepática, hasta el 70% de pacientes, silente en muchas ocasiones.
• Los pacientes con THH tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso.

Pero, ¿Cómo se diagnostica? Pues mediante unos criterios de consenso (criterios diagnósticos de Curacao), que se basan en los siguientes hallazgos:

1. Epistaxis espontáneas y recurrentes
2. Telangiectasias mucocutáneas múltiples
3. Afectación visceral (malformaciones arterio-venosas gastrointestinales, pulmonares, cerebrales o hepáticas)
4. Familiar de primer grado afecto de THH.

Estos criterios definen la THH como  “definitiva”, “sospechosa” e “improbable” cuando se cumplen 3-4, 2, ó 0-1 respectivamente. El diagnóstico puede confirmarse mediante estudio genético, aunque no se pueden detectar todas las mutaciones.

Una vez diagnosticados, la estrategia en estos pacientes consiste en intentar descartar la afectación sistémica, mediante la exploración clínica, estudio de anemia, y detección de MAV pulmonares. El screening de MAV cerebrales en pacientes asintomáticos es un tema controvertido, y las recomendaciones pueden variar dependiendo del país.

Respecto al tratamiento, que se nos escapa a los dermatólogos, aparte de la embolización de lesiones pulmonares, en los últimos años se están ensayando algunos inhibidores de la angiogénesis, como por ejemplo el bevacizumab, aunque tampoco está demasiado claro.

Vale la pena remarcar que las mujeres con THH pueden presentar complicaciones durante el embarazo (1% de mortalidad), por lo que todos los embarazos en estas mujeres son considerados de alto riesgo, y la anestesia epidural está contraindicada (a no ser que previamente se hayan descartado lesiones espinales mediante resonancia magnética).

Como curiosidad, un 13% de los pacientes con THH experimentan sangrado nasal durante vuelos en avión de larga distancia.

El tema daría para mucho, pero lo que quería remarcar hoy es que si veis un paciente con estas lesiones tan características, no paséis la oportunidad de realizar una buena historia clínica.

Las personas con THH tienen su asociación de pacientes nacional, la Asociación HHT España.

El vídeo de hoy va de plantas y flores, pero de muy cerquita...


Macro Timelapse from Daniel Csobot on Vimeo.