Eccema numular: en todo tipo de piel

Reconozcámoslo: no estamos acostumbrados a interpretar las lesiones cutáneas en la piel negra. Es un hándicap, y por diversos motivos: en primer lugar, porque la ausencia de eritema nos despista, y por otra parte, porque tendemos a pensar que estos pacientes van a tener cuadros importados, de manera que ampliamos el diagnóstico diferencial a entidades exóticas, y tenemos tendencia a empezar a realizar cultivos en busca de bichos extraños.

Pero la realidad es que, aunque necesitamos ponernos al día en dermatología tropical, la mayoría de las ocasiones nuestros pacientes tendrán las mismas enfermedades que sus homólogos de piel blanca. Pero sin eritema…

Pues bien, Fatou tenía lo que los dermatólogos llamamos un eccema numular (también conocido como eccema discoide), y es una patología típica de la vida adulta, que afecta tanto hombres como mujeres, con un pico de incidencia entre los 50-65 años y otro entre los 15-25 años.

Como casi siempre, la patogenia exacta no se conoce, y la mayor parte de los pacientes no nos referirán antecedentes de atopia (aunque pueden observarse placas de este aspecto en la dermatitis atópica). Parece que la pérdida de agua transepidérmica que aumenta con la edad favorece el cuadro. Además recientemente se está dando importancia a posibles desencadenantes infecciosos. Así, en un estudio se encontró que en casi el 70% de estos pacientes tenían un foco infeccioso (dental o de vías respiratorias, sobre todo). También se ha constatado el papel de algunos alergenos ambientales, como los ácaros del polvo. Como fármacos involucrados (casos aislados) se han descrito la isotretinoína y el interferón-alfa en pacientes con hepatitis C.

Aspecto de las lesiones al cabo de 1 semana de tratamiento

Las manifestaciones clínicas son lo suficientemente características como para permitir un correcto diagnóstico. Las lesiones empiezan como pápulas y pápulo-vesículas que se juntan formando unas típicas placas bien delimitada en forma de moneda de 1-3 cm (de ahí el nombre), que son exudativas y terminan formando costras. El prurito suele ser intenso, y si se cronifica las placas se vuelven secas y liquenificadas. Las lesiones se distribuyen clásicamente en superficies extensoras de extremidades.

Respecto a si realizar o no exploraciones complementarias, pues depende de cada caso. No hay alteraciones analíticas (los niveles de IgE son normales), y en caso de duda se puede realizar una biopsia. En la fase aguda habría espongiosis, en las placas subagudas además se observaría paraqueratosis e hiperplasia epidérmica, con un infiltrado mixto en la dermis, y las lesiones crónicas pueden ser indistinguibles de un liquen simple crónico.
Las pruebas epicutáneas sí que pueden ser útiles en casos crónicos o recurrentes, para descartar una dermatitis alérgica de contacto superpuesta.

El diagnóstico diferencial se plantea con la dermatitis alérgica de contacto, la dermatitis por estasis, dermatitis atópica y la tiña corporis. Siempre vale la pena considerar el impétigo, la psoriasis (en lesiones crónicas), la micosis fungoides (también en lesiones crónicas), o la enfermedad de Paget cuando la lesión engloba la areola mamaria.
La principal complicación de este cuadro es la infección bacteriana secundaria.

Respecto al tratamiento, en lesiones incipientes o poco extensas puede ser suficiente con la utilización de corticoides tópicos de potencia media-alta y antihistamínicos orales. Si se sospecha impetiginización secundaria, los antibióticos orales cubriendo S. aureus están indicados, y casos más extensos pueden requerir una tanda de corticoides orales o incluso fototerapia en casos más crónicos.

¿Y qué pasó con Fatou? Pues que realizamos el diagnóstico por sospecha clínica, y después de una semana de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (ajustando la dosis a su función renal) y corticoides a dosis de 0,5 mg/kg/d las lesiones se resolvieron dejando hiperpigmentación residual. El caso es reciente y por el momento no ha tenido que volver a la consulta, pero en caso de recidivas nos plantearemos la realización de pruebas epicutáneas. Por otra parte, los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen la piel más seca, hecho que podría haber contribuido a favorecer el cuadro, de manera que le insistimos en que se hidratara convenientemente la piel.

Esto es todo por hoy. Además, es festivo y no es cuestión de abusar, de manera que os dejo con esta curiosa manera de servir un sandwich de atún. Pena me da el encargado de recoger el estropicio, pero vale la pena verlo hasta el final.


A-Trak & Tommy Trash - Tuna Melt from Pomp&Clout on Vimeo.