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| Lesión escapular izquierda |
En concreto se trata de una lesión pigmentada en la zona escapular izquierda que mide 1,6 cm, papular en el centro y algo más oscura en la zona más gruesa, con pelos terminales en su superficie, y otra algo más alargada en la zona lumbar baja derecha, de casi 2 cm, macular, algo más oscura con algunas zonas pequeñas más pigmentadas, ambas de bordes bien definidos.
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| Lesión en zona lumbar derecha |
Cuando le preguntamos a la madre, nadie en la familia ha tenido cáncer de piel (aparte de la abuela paterna, pero ya era mayor y no saben exactamente de qué tipo era, sólo que la operaron varias veces), y respecto a las lesiones nos cuenta que han ido creciendo de manera paulatina, y que ya las tenía al nacer (mucho más pequeñas, claro). No le duelen y nunca han sangrado, y la de la zona escapular a veces le pica, sobre todo en verano.
Bueno, pues aquí tenéis el caso de esta semana, que día a día vemos en nuestras consultas. Las fotos dermatoscópicas me las reservo para la próxima entrada (al fin y al cabo, el pediatra no tiene dermatoscopio, así es más justo).
¿Qué hacemos? ¿Le extirpamos alguna lesión? ¿O no es necesario? Y aparte de las medidas de fotoprotección, ¿Tiene que volver? ¿Quién controla estas lesiones? ¿El dermatólogo? ¿El pediatra? ¿La madre? ¿La abuela, que está esperando fuera? Por cierto, nos cuentan que en verano cuando van a la playa le tapan los lunares con una tirita, ¿Tiene algún sentido o no hace falta?
Bueno, se abre el debate. Habrá opiniones para todos los gustos, seguro. El miércoles sabréis la mía.
Y ahora, a relajarse un poquito con este Timelapse...
Alchemy from Henry Jun Wah Lee / Evosia on Vimeo.
Creo que son nevus melanocíticos congénitos y, en concreto los de la imagen, podrían tratarse de nevus de Clark sobre todo el de la primera foto, que es más claro por la periferia y en el centro los pliegues de la piel aparecen muy marcados. La actitud sería un seguimiento estrecho por parte de Dermatología con extirpación ante cualquier cambio (la regla ABCD).
ResponderEliminarPor supuesto, huelga (¿o no?) decir que hay que aconsejar evitar la exposición al sol... Un saludo.
ResponderEliminarSiempre se agradece dermatoscopia! Lamela negra..?
ResponderEliminarPero parecen nevus de tipo congenito (en el 2ºse intuyen zonas con fibrosis). Sin control especial, tampoco son de un tamaño tan grande... Fotoproteccion como a todo el mundo y mas teniendo en cuenta las aficiones del paciente.
Si atendemos a que tiene muchos mas nevus y considerando el tamaño y aspecto de estos dos, hay que pensar,aunque no reuna todos los criterios, en el Nevus displásico o atipico. Su tamaño es por lo general mayor de 6 mm de diámetro, aspecto maculoso con bordes irregulares y pigmentación variable con varias tonalidades Aunque existe una predisposición familiar, se ha relacionado también con la exposición a las radiaciones solares.
ResponderEliminarA considerar también el síndrome del nevus displasico familiar(FAMMM).Está definido por familias en las cuales dos o más familiares de sangre han sido diagnosticados de melanoma y varios miembros más tienen NEVUS ATÍPICOS, es decir con diferentes tonos de color , bordes irregulares , tamaño mayor a 6 mm y/o asimétricos. En estas familias, aproximadamente el 50% de los miembros están afectos, por lo que se considera que tienen una transmisión autosómica dominante, de penetrancia y expresividad variable, es decir en cada individuo se presenta con un compromiso diferente. En estos casos, los Nevus suelen desarrollarse durante la infancia, su número ronda las cien lesiones y se distribuyen fundamentalmente por el tronco. El riesgo de desarrollar un melanoma a lo largo de la vida en los pacientes afectos se acerca al 100%, con una probabilidad de hacerlo del 56% entre los 20 y los 59 años(y también mas probable hasta un segundo melanoma).El riesgo de melanoma en familias con predisposición comienza a aumentar a partir de los 10 a(recordemos que Carla tiene 11)
La importancia de reconocer el nevus displásico,tanto en su forma aislada,como en el contexto del síndrome del nevus displásico familiar,es,como decíamos,que su presencia confiere a los enfermos afectos,un riesgo superior al de la población normal a desarrollar un melanoma, por lo que deben seguir controles periódicos con su dermatólogo,por lo general anual,con registro iconográfico adecuado,y con especial atención a cambios de coloración, forma o tamaño,que harian sospechar el posible melanoma,pues los nevus melanociticos aunque sean atípicos,no cambian rápidamente de tamaño.
Las caracterisitcas definitorias de un nevus melanocitico atípico(no sin cierto subjetivismo)son: morfología asimétrica, la variedad de color con áreas marrón claro y oscuro,incluso áreas despigmentadas, los bordes irregulares y angulosos, y un tamaño entre 5 y 10 mm, aunque pueden ser mayores.A veces también cierto tono rojizo con blanqueamiento a vitropresion(a veces papula central con reborde pigmentado-huevo frito-). Pueden ser únicos o múltiples, esporádicos y familiares, y se localizan fundamentalmente en el tronco y en los brazos, aunque pueden aparecer en cualquier otra localización.
Las peculiaridades descritas son muy similares a las descritas para definir un melanoma ABCDE(A.asimetría, B.bordes irregulares,C. color no homogéneo ,D.diámetro superior a 6 mm y E.elevacion,añadiendo algunos la F:por historia familiar)por tanto el registro y comparación periodica,mapeo corporal total, es de suma utilidad.Si además aunamos criterios de valoración con registro dermatoscopia digital con los diferentes scores dermatoscopicos existentes(en estas circunstancias algunos prefieren el pattern analysis de Pehamberger)si que podremos concretar mas afinadamente(y es un hecho que con su uso ha disminuido dastricamente el numero de biopsias).
y2)No todo nevus displasico evoluciona a melanoma,por lo que su exeresis profiláctica,no esta justificada,y además generaría una falsa confianza pues solo 20¬-30 %de melanomas,provienen de nevus previos.Los nevus displasicos tienen un patrón dermatoscopico bien definido concreto,y la aparición en el mismo de ptos.negros periféricos,pseudópodos,…nos orientaran claramente hacia melanoma(Excepciones como piel muy pigmentada con lesiones atípicas,y otras ,obligan a biopsia.Un axioma antiguo: When in doubt, check it out. When still in doubt, cut it out.).Si la lesión sospechosa no reúne criterios de melanoma,revaloración a los 3 meses.Pero por lo general cada 9-12 meses con valoración de criterios morfológicos y posibilidad de aparición al examen dermatoscopico, de patrones de melanoma(existen criterios de riesgo como el Rigel que te definen la periodicidad de estas visitas).No dejar ninguna zona por valorar y en los casos familiares recordar el melanoma uveal(oftalmólogo anual).Ademas también esta reconocido el autoexamen personal cada mes-dos meses (HOW TO EXAMINE YOURSELF FOR SKIN CANCER AND MOLES)
ResponderEliminarExisten criterios como los de Newton(hay otros) para catalogar EL SDME DEL NEVUS DISPLASICO FAMILIAR que contemplan(un pto por ítem.:3o+ptos:fenotipo de sdme del nevus displasico):DOS O MAS NEVUS ATÍPICOS,mas de 100 nevus(pero si menos de 20 a o mas de 50 a:50 nevus o mas),mas de un nevus en las nalgas o empeine,nevus en parte anterior de cuero cabelludo,o una o mas lesiones pigmentadas en el iris.Los nevus displasicos son mas frecuentes en el tronco pero este score ya da especial importancia a su aparición en las zonas “doblemente” cubiertas(nalgas,senos,empeine,iris y scalp).Los nevus displasicos suelen aparecer en la pubertad,pero pueden hacerlo antes,y su numero tiene relación con el numero de nevus melanociticos,y pueden aparecer a partir de uno de ellos o bien hacerlo ya de novo, con características de atipicidad.
La radiación ultravioleta es nevogenica e interviene en el proceso degenerativo a melanoma,por lo que hay que usar factor de protección elevada,sin que ello sea el justificante de poder aumentar libremente la exposición solar.Por tanto en el caso de Carla no por ser ligera,la vela, es cuestión baladí. Resumiendo son de especial interés estos dos nevus con cierta atipicidad,y mucho mas su patrón dermatoscopico,el hecho de que pueda tener mas de 50 nevus,asegurar la historia familiar de posible existencia de melanomas,..sin olvidar que el que refiera prurito también puede sugerirlo.El grado de control(mapeo corporal total,dermoscopia digital,registro),si se confirma esta presunción diagnostica (a esperar hasta el miércoles!),obviamente escapa al pediatra generalista.
En el caso de nevus congénitos,sin mas,si bien el que tenga pelos puede ser un criterio de benignidad ,el que midan mas de 1.5cm puede ser un criterio de exeresis,pero es considerado un dato muy subjetivo el que estén desde el nacimiento o aparezcan de novo,pues es fácil la confusion.
El uso de los términos displasico y atipico atiende solo a criterios clínicos,que a nivel histológico tienen su contrapartida,generadora de profundos debates y reuniones(un ejemplo Montserrat Arumi-Urria en J Cutan Pathol 2008.Nevus displasico:el ojo del huracán).
Muchas gracias por tu fantástico blog.verdadero puntal y soporte de formación continuada y, para muchos ,de contacto cotidiano con la dermatología.Saludos
Hola, pues yo lo que hago con este tipo de lesiones en la consulta de primaria es definirlo con el sistema ABCD, y sí son muchas y muy variopintas las derivo a dermatología, si no, le digo que se saque una foto, para la proxima consulta. No se si esto sirve de algo es mejor derivarlo a dermatología sin más...la primera lesión la veo algo asimétrica, quizás la mandaría a dermatología. La segunda también por lo pigmentada que se ve...gracias.
ResponderEliminarCreo que se trata de nevus melanocíticos, probablemente congénitos (las tenía al nacer, tienen pelo), pero clínicamente atípicos (diámetro mayor a 1 cm, color heterogéneo), por lo que recomendaría la exéresis. A valorar el síndrome del nevus displásico si tiene tantos nevus y algunos son atípicos, por el riesgo de melanoma.
ResponderEliminarEstaría bien tener una visión de como són morfológicamente todos los nevus para ver qué patrón siguen (por aquello del signo del "patito feo"). Se puede hacer visualmente, pero en este caso recomendaría seguimiento por dermatología para poder valorar las imágenes dermatoscópicas.
La frecuencia de las visitas dependerá también del resultado histológico de éstos, en general cada 6 o 12 meses.
A la paciente (y família): explicar el riesgo por el tipo de piel y la cantidad de nevus, evitar la exposición solar, especialmente en horas que "pica" (12 a 16h) para evitar el eritema solar (que aumenta el riesgo de nuevos nevus y de melanoma, especialmente en menores de 15 años), si hace falta cubriéndose (camiseta, gorro, etc), y fotoprotector, por lo menos 50B.
Hola a todos:
ResponderEliminarHay un estudio publicado que dice que los nevus tapados con apósito opaco o con fotoprotector del 50 no sufren cambios por el sol. En otros dicen que da igual, si están por crecer crecen. Parece ser que en la nevogénesis intervienen la vía endógena, determinada genéticamente, y la exógena Yo me inclino por la protección, ya que siempre será un obstáculo a una de esas vías.
Considerando que la niña entra en la adolescencia, es muy posible que la abuela ya no pueda hacer el seguimiento, como le gustaría. Lo mejor será que vigile esa piel quien tenga un dermatoscopio a mano con la periodicidad que estime conveniente, y comprobar si se trata de nevus melanocítico globular o reticular, o el típico nevus atípico, o el imitativo, o mixto o lo que quiera que sea. Me pregunto por qué el tamaño llamó… ¿la atención? al pediatra que la remitió.
Espero con interés, como siempre, la solución al enigma. Gracias también a Jaume por toda esa información. Procuraré no decirlo más, no me vaya a dar un raquetazo Nadal. :)
Saludos cordiales. Begoña Bernaola
Buenas noches,
ResponderEliminarsoy una estudiante de medicina, tengo 23 años y quería consultarle una duda personal antes de acercarme a consultarlo con el servicio de dermatología de mi hospital (por si acaso es una tontería).
Desde hace 7 - 8 años tengo un nevus, de 2 mm, de bordes irregulares, coloración marrón oscuro heterogénea localizado en la areola del pezón derecho. No ha crecido ni me produce síntomas, pero me preocupa por la localización...
Al no haber variado, ¿cree que debo consultar a un dermatólogo o debería observarlo y si noto cambios acudir?
Muchas gracias y perdone las molestias.
Eva
Hola, Eva
EliminarPues si es como dices irregular y de pigmentación heterogénea a mí, al menos, me gustaría verlo, aunque probablemente no será nada importante. El dermatoscopio es fundamental para valorar las lesiones pigmentadas, así que yo pediría cita.
Saludos
Hola, yo tengo un nevus de nacimiento debajo del ombligo del que hace dos años (tenia 18) cambiaron sus bordes y se expandió un poco hasta alcanzar unos 5mm aprox ,, es de color marron normal al centro y lo bordes irregulares mas claritos, fui a una campaña de despitaje y me dijeron que era atipico pero no maligno, mi pregunta es que hace unas semanas senti como comezon en el brazo y vi que era un lunar no tan anormal y pequeño, pero ya me lo habia rascado y se hizo una costra que sano a la semana, hoy al despertar senti comezon en el nevus atipico debajo del ombligo y esta como que irritado y un poco rojo (tal vez me lo haya rascado inconscientemente durmiendo) . Mi pregunta es porque los dos me pican casi al mismo tiempo y si es mejor la extraccion del atipico (hay vellos en la zona del nevus atipico)
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