Es Feria de Abril… y va de lunares

Carla tiene 11 años, un fototipo III y le encanta ir a clases de vela ligera. Hoy su madre la trae a la consulta derivada desde su centro de salud por unos lunares. En realidad tiene bastantes (su madre también), pero hay dos que han llamado la …. A su pediatra por su tamaño.

Lesión escapular izquierda

En concreto se trata de una lesión pigmentada en la zona escapular izquierda que mide 1,6 cm, papular en el centro y algo más oscura en la zona más gruesa, con pelos terminales en su superficie, y otra algo más alargada en la zona lumbar baja derecha, de casi 2 cm, macular, algo más oscura con algunas zonas pequeñas más pigmentadas, ambas de bordes bien definidos.

Lesión en zona lumbar derecha

Cuando le preguntamos a la madre, nadie en la familia ha tenido cáncer de piel (aparte de la abuela paterna, pero ya era mayor y no saben exactamente de qué tipo era, sólo que la operaron varias veces), y respecto a las lesiones nos cuenta que han ido creciendo de manera paulatina, y que ya las tenía al nacer (mucho más pequeñas, claro). No le duelen y nunca han sangrado, y la de la zona escapular a veces le pica, sobre todo en verano.

Bueno, pues aquí tenéis el caso de esta semana, que día a día vemos en nuestras consultas. Las fotos dermatoscópicas me las reservo para la próxima entrada (al fin y al cabo, el pediatra no tiene dermatoscopio, así es más justo).

¿Qué hacemos? ¿Le extirpamos alguna lesión? ¿O no es necesario? Y aparte de las medidas de fotoprotección, ¿Tiene que volver? ¿Quién controla estas lesiones? ¿El dermatólogo? ¿El pediatra? ¿La madre? ¿La abuela, que está esperando fuera? Por cierto, nos cuentan que en verano cuando van a la playa le tapan los lunares con una tirita, ¿Tiene algún sentido o no hace falta?

Bueno, se abre el debate. Habrá opiniones para todos los gustos, seguro. El miércoles sabréis la mía.

Y ahora, a relajarse un poquito con este Timelapse...


Alchemy from Henry Jun Wah Lee / Evosia on Vimeo.

Hidrocistomas: no hay que preocuparse

Lo cierto es que las lesiones que presentaba Josep no nos preocuparon demasiado. Sólo por su aspecto clínico podíamos aventurar que se trataba de hidrocistomas, y si a Josep no le hubieran molestado, le hubiésemos dicho que no era necesario realizar ningún tipo de tratamiento.

Los hidrocistomas son unos tumores anexiales benignos, de diferenciación ecrina o apocrina, que se localizan habitualmente en cabeza y cuello y adoptan un aspecto quístico. La mayor parte de las veces ocurren en pacientes de mediana edad y de ambos sexos, pudiendo ser solitarios o múltiples, siendo casi siempre asintomáticos. Suelen medir 0,1-1 cm (aunque en casos excepcionales pueden ser de mayor tamaño), y se trata de lesiones quísticas, translúcidas, del color de la piel normal, aunque a veces son pigmentadas, de consistencia variable. Los hidrocistomas ecrinos pueden aumentar de volumen en relación al calor ambiental, llegando incluso a prácticamente desaparecer en las épocas más frías.

Histológicamente, los hidrocistomas ecrinos suelen ser consecuencia de una dilatación de la porción excretora de la glándula ecrina por retención del sudor y obstrucción del conducto sudoríparo. Al microscopio aparecen como quistes uniloculares, con una única cavidad quística compuesta por una o dos capas de células cuboidales. Histoquímicamente las formas solitarias son S100 positivas y PAS negativas.
Los hidrocistomas apocrinos se observan como uni o multiloculares al microscopio, y la pared del quiste se compone de una capa interna de epitelio columnar secretor, observándose gránulos PAS positivos y lipofuscina.

Imagen tomada a los 6 meses del tratamiento quirúrgico

La verdad es que puede ser complicado diferenciar los dos tipos y, francamente, tampoco tiene la mayor importancia. Sin embargo, en ocasiones se nos puede plantear el diagnóstico diferencial con un carcinoma basocelular, en cuyo caso sí será necesaria la realización de una biopsia para un correcto diagnóstico y tratamiento. En lesiones pigmentadas también podemos confundirnos con un melanoma. Otros diagnósticos (aunque con menor relevancia) que se nos pueden plantear son quistes de inclusión epidérmicos, linfangiomas, quistes mucoides o hemangiomas.

Por darle un poco más de emoción al asunto, existen diversas enfermedades hereditarias en las que se puede observar la presencia de hidrocistomas múltiples, como son el síndrome de Goltz-Gorlin y el síndrome de Schopf-Schulz-Passarge (este último no debe ser muy frecuente porque me lo acabo de aprender). Para los más curiosos (y que conste que estamos hablando de entidades muy raras, cuando los hidrocistomas son relativamente frecuentes), os diré que el síndrome de Goltz-Gorlin (también conocido como hipoplasia dérmica focal) ocurre esporádicamente (con algunas familias en las que se ha descrito una transmisión dominante ligada al X), de predominio en mujeres, siendo las manifestaciones cardinales microcefalia, hipoplasia mediofacial, orejas malformadas, microftalmia, hidrocistomas periorbitarios múltiples, papilomas del labio, lengua, ano y axila, anomalías esqueléticas y retraso mental. El síndrome de Schopf-Schulz-Passarge es un síndrome autosómico recesico que se caracteriza por múltiples hidrocistomas apocrinos de los párpados, hiperqueratosis palmo-plantar, hipodoncia e hipotricosis.
Por último, decir que en la enfermedad de Graves también se ha descrito la aparición de múltiples hidrocistomas ecrinos, que seguramente se relacionan con la hiperhidrosis y que se pueden resolver cuando se corrige el hipertiroidismo.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues en primer lugar aclarar que si tenemos claro el diagnóstico, no es necesario desde un punto de vista médico recomendar ningún tipo de intervención. Pero cuando las lesiones ocasionan síntomas o, simplemente, son de gran tamaño, podemos recomendar su extirpación quirúrgica, aunque a veces pueden tener tendencia a reaparecer con el tiempo. Otras alternativas de tratamiento con la vaporización con láseres CO2 o láser de colorante pulsado de 585 nm.
En lesiones múltiples hay quien incluso ha recomendado con buenos resultados el tratamiento tópico con atropina al 1% o cremas de escopolamina, pero estas alternativas terapéuticas pueden no ser bien toleradas por sus efectos anticolinérgicos.

Josep finalmente fue intervenido por los oftalmólogos, y aunque sólo han pasado 6 meses, de momento las lesiones no han recidivado y está más que satisfecho con el resultado.


Hoy el vídeo es un Timelapse de la isla vecina, Eivissa. Anteriormente os he puesto alguno del mismo artista, pero acaba de estrenar éste y me encantan. Ponedlo a pantalla completa y con altavoces, toca un momento de relax.


IbizaLights III from Jose A. Hervas on Vimeo.

Unos quistes en los párpados

Josep tiene 66 años, es hipertenso en tratamiento médico y hace dos años ya le extirpamos un carcinoma basocelular en la frente. Hoy acude a la consulta para una revisión (hace ya un año de la última visita), y aprovecha para preguntarnos si se puede hacer algo con estas “bolitas” que le han ido saliendo en el último año en el párpado superior del ojo derecho.

No es que le duelan ni le ocasionen ninguna otra sintomatología, pero empieza a vérselas de reojo y le molesta que todo el mundo le pregunte por ellas. Y ya que está en la consulta del dermatólogo...

Las lesiones son las que veis en las imágenes, no hace falta describirlas, así que vamos con las preguntas:

• ¿Podemos hacer un diagnóstico de presunción o necesitamos biopsia u otras pruebas?
• ¿Tenemos que preocuparnos? ¿o no es más que un problema “estético”?
• En cualquier caso, ¿podemos ofrecerle alguna alternativa terapéutica? ¿cremas o cirugía? ¿le volverán a salir?

De momento la cosa no da para más. El miércoles intentaremos aclarar el misterio (o en este enlace). ¿Agobiados? Pues dejad que este gato os dé unos sencillos consejos para sobrellevarlo mejor.


BRETON'S GUIDE TO LIFE (in 10 steps) from Ariel Belziti on Vimeo.

Psoriasis guttata: ¿sirven de algo los antibióticos?

La psoriasis en gotas (o psoriasis guttata) es una forma clínica especial de psoriasis que en general se caracteriza por tener un mejor pronóstico y aparecer en adolescentes y adultos jóvenes.

Clínicamente tiene un inicio brusco, en forma de pápulas y pequeñas placas (2-15 mm) diseminadas eritemato-descamativas de progresión rápida que afectan tronco y extremidades, con prurito variable. Puede ser la forma de presentación de una psoriasis o una agudización de una psoriasis en placas previa. Típicamente (pero no siempre) es precedida por una infección estreptocócica de vías respiratorias altas con elevación del título de Ac antiestreptolisinas (ASLO). Desde el punto de vista genético se asocia al HLA-Cw6.

Como he comentado, se acepta que esta forma de psoriasis tiene mejor pronóstico que los otros tipos, ya que es capaz de remitir rápidamente (por aparatoso que sea el cuadro inicial) con largos periodos de remisión. Sin embargo, en ocasiones (40-60% según algunos estudios) puede progresar a una psoriasis en placas (o de otros tipos).

Foto a las 4 semanas de la primera visita

Aunque el diagnóstico de psoriasis es clínico y suele ser sencillo para cualquier dermatólogo, en ocasiones la psoriasis en gotas nos puede hacer dudar, en especial cuando es un primer episodio de aparición brusca. Al afectar sobre todo a personas muy jóvenes, el diagnóstico diferencial se establece en especial con la pitiriasis rosada de Gibert, que clínicamente puede ser muy similar. Otras entidades a descartar son la pitiriasis liquenoide crónica, el liquen plano (aunque no veríamos descamación), parapsoriasis en pequeñas placas, toxicodermias y sífilis secundaria.

Pero más que el diagnóstico el principal problema suele ser el tratamiento, que puede venir condicionado por dos circunstancias: la edad del paciente (intentaremos ser conservadores y no realizar tratamientos demasiado agresivos, aunque también hay que entender que el paciente y su entorno nos exigirán de alguna manera un tratamiento eficaz) y el tamaño y dispersión de las lesiones, que hace verdaderamente complicado aplicar tratamientos tópicos sólo en las zonas afectas. Por este motivo uno de los tratamientos más utilizados con éxito en estos casos es la fototerapia, en concreto la fototerapia con UVB de banda estrecha (311 nm) y que por no alargar esta entrada la explicaré en otra ocasión.

En la psoriasis en gotas el eterno debate está en si sirven de algo los antibióticos antiestreptocócicos (penicilina o amoxicilina). Hoy en día siguen tratándose con penicilina intramuscular a estos pacientes, pero ¿tiene algún sentido más allá de tratar la faringoamigdalitis en su fase aguda? Pues bien, aunque el papel del estreptococo parece claro como “activador” de la enfermedad, no se ha podido demostrar una firme evidencia que apoye la utilización de antibióticos, ni en la psoriasis en gotas una vez establecida, ni como prevención de la misma ante un episodio de faringoamigdalitis (Cochrane Database, 2000). Tampoco existe ningún estudio randomizado que apoye la amigdalectomía en paciente con brotes recurrentes.

¿Y qué le pasó a Rosario? Lo cierto es que por la intensidad y extensión de las lesiones nosotros le recomendamos unas sesiones de fototerapia UVB de banda estrecha. Pero Rosario tenía problemas para estar viniendo al hospital 2-3 veces por semana durante varios meses, así que le dijimos que usara un tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en forma de gel para que fuera más fácil de aplicar y la citamos en 4 semanas para valorarla. Lo cierto es que a la siguiente visita estaba blanqueada completamente y únicamente presentaba una discreta hiperpigmentación postinflamatoria residual donde antes tenía las lesiones de psoriasis. Ya nos íbamos a poner la medalla cuando Rosario nos confesó que en realidad no había llegado a empezar el tratamiento y que las lesiones habían ido remitiendo sin hacer nada. Una vez más, la naturaleza es sabia y no ha sido necesaria nuestra intervención, al menos por el momento.


Y si después de este rollo os apetece un cafetito, os recomiendo que veáis este vídeo sobre un tipo que se dedica a hacer retratos en la espuma del café. Impresionante...


STORYBOARD: The Fine Art of Coffee Portraiture from Tumblr on Vimeo.

Una erupción curiosa

Rosario es una chica sana, de 21 años que nunca había tenido ningún problema de piel. Hasta ahora, claro. Su médico nos la remitía con cierta urgencia porque desde hacía algo más de dos semanas le habían empezado a aparecer múltiples lesiones cutáneas, que además le picaban un poco.

Las lesiones son las que veis en las imágenes, pápulas y pequeñas placas eritemato-descamativas, que se iniciaron en la zona del abdomen y fueron progresando hasta el cuello y las extremidades. No se observaba afectación de mucosas, palmas, ni plantas, y Rosario estaría perfectamente de no ser por la piel. Al preguntarle nos explicó que le habían aparecido una semana después de sufrir una faringo-amigdalitis, para la que su médico le había recetado amoxicilina (recuerda que incluso tuvo fiebre).

Pero lo que ahora le preocupa es que cada vez salen más lesiones. Menos mal que (al menos por el momento) no le ha salido nada en la cara. Como que le consiguieron la cita bastante rápido, su médico ha preferido no recetarle ningún tratamiento aparte de ebastina para el picor y una crema de aloe vera.

Pues bien. Aquí os dejo el caso de esta semana. ¿Necesitamos hacer alguna prueba? ¿Biopsia? ¿Análisis? ¿Tendrá el antibiótico algo que ver? ¿Y la infección previa? ¿Podemos empezar tratamiento o esperamos a los resultados? Ah! Pero ¿había que hacer pruebas? Menudo lío.

Espero vuestros comentarios. Los míos los tendréis el miércoles, como siempre. Hoy os dejo con un curioso vídeo. Atentos al dibujo resultante en función del ángulo del artista y la animación resultante. Sacad vuestras propias conclusiones.


Life Drawing at The Book Club from Wriggles & Robins on Vimeo.

Liquen plano: Las uñas pueden ser la clave

Naturalmente, no eran hongos lo que Sergio tenía en las uñas. Y conforme hablábamos con él nos fijamos en sus labios, que desde el otro lado de la mesa parecían irritados, y le preguntamos que desde cuándo los tenía así, y que si tenía molestias dentro de la boca o picores por el cuerpo. Y cuando abrió la boca, tuvimos claro el diagnóstico.

Porque en algunas ocasiones, las uñas pueden ser la clave que nos proporcione el diagnóstico correcto. Sin biopsias ni otras pruebas. Porque ese reticulado blanquecino en la mucosa yugal era típico de liquen plano, así que ya lo teníamos.

En el caso de Sergio, después de completar la historia clínica, resultó que tenía afectación en uñas y en la mucosa oral. Hace ya algún tiempo que hablamos del liquen plano cuando afectaba a la piel: ¿Os acordáis de Mario, el fontanero? ¿O de Ibrahim?

El compromiso ungueal se observa en un 10-15% de todos los pacientes con liquen plano, siendo raro en niños, así como manifestación única (suele preceder o acompañar a lesiones de liquen plano en otras localizaciones). Los hallazgos más comunes son el adelgazamiento de la lámina ungueal, la formación de surcos longitudinales (onicorrexis) y la fragmentación distal de la placa ungueal (onicosquisis). También pueden presentar onicólisis, hiperqueratosis subungueal o incluso ausencia de la lámina ungueal (anoniquia). Ninguna de estas alteraciones es específica de liquen plano, pero cuando observamos un pterigion (crecimiento anterógrado del eponiquio con adherencia a la parte proximal de la lámina ungueal) sí que es un hallazgo altamente sugestivo de esta enfermedad.

En lo que respecta al liquen plano oral (aunque otro día hablaremos más extensamente de este tema, que es delicado), su incidencia se estima en el 1% de la población adulta, pudiendo ser la única manifestación de la enfermedad. En este caso tendremos que descartar una hepatitis C, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune.

En este caso, todos los estudios realizados fueron normales, y las lesiones en la mucosa oral mejoraron tras tratamiento con corticoides tópicos en formulación magistral (para poder aplicarlos dentro de la boca), aunque las lesiones tienen una marcada tendencia a la recidiva, así que tendremos que ir siguiendo al paciente.

Lamentablemente, aunque nos pudimos marcar el tanto en el diagnóstico, no fuimos capaces de hacer lo mismo respecto al tratamiento (y los pacientes suelen pedir que los cures, no que los diagnostiques). El liquen plano ungueal no tiene un tratamiento específico, y pocas veces estas lesiones justifican tratamientos como corticoides sistémicos o intralesionales, así que Sergio se quedó con sus uñas y con una dermatóloga para toda la vida.

El vídeo de hoy va de cine. Estad atentos y a ver si adivináis todas las películas que salen de la A a la Z.


ABCinema - Take 2 from Evan Seitz on Vimeo.

¿Hongos en las uñas?

Ése era el motivo de que Sergio estuviera hoy en nuestra consulta. Su médico ya no sabía qué darle para esos hongos que tenía en las uñas de las manos, en especial la del tercer dedo de la uña derecha, que crecía de manera muy extraña como podéis ver en las imágenes. También nos decía que el resto de las uñas las tenía algo “rugosas”. Y estaba cansado de ponerse tratamientos antifúngicos. Su médico incluso le había recetado itraconazol oral durante 3 meses (que había estado tomando una semana al mes), pero las lesiones no habían cambiado en absoluto.

Sergio tiene 61 años, es hipertenso, y tiene el colesterol y el ácido úrico altos, de manera que toma captopril, atorvastatina y alopurinol, desde hace ya bastantes años. Lo de las uñas le comenzó hace unos 2 años, y nos dice que nunca le han realizado un cultivo o alguna otra exploración. No es que le duelan ni le molesten, pero trabaja de cara al público y está cansado de tener que dar explicaciones.

Pues éste es el misterioso caso de esta semana, que intentaremos resolver el próximo miércoles.

• ¿Creéis que hay que cambiar el tratamiento? ¿o hacemos un cultivo antes?
• ¿Tenemos que profundizar en la historia clínica o es suficiente con los datos que nos ha comentado?
• ¿Creéis que son hongos o hay que replantearse el diagnóstico?

Todo esto y un poco más la semana próxima o en este link. ¿Os gustan las frambuesas? Si tenéis mucha hambre, no miréis el vídeo de hoy...


Rouge By Carte Noire - Michael & Philippe - QUAD from QUAD on Vimeo.

Varicela con sorpresa

Lo cierto es que cuando preparé el caso de Antonio ni recordaba que en noviembre de 2011 os conté lo que le pasó a Juan, de manera que el tema de la varicela ya lo habíamos tratado en el blog. Pero por otra parte, habrá que irse acostumbrando a repetir diagnósticos, o de lo contrario tendría que plantearme cerrar el chiringuito en breve (y eso que aún me quedan muchos). De manera que para repasar el tema podéis consultar este link.

Creo que el caso de esta semana es mucho más claro que el de Juan, las lesiones pustulosas y costrosas eran muy llamativas, así que ni nos planteamos realizar cultivos ni otras exploraciones para confirmar el diagnóstico. No lo dije en su día por no dar demasiadas pistas, pero Antonio tenía dos niños pequeños, y los dos habían pasado la varicela en los días previos.

Pero en este caso en concreto, aunque nuestro paciente estaba asintomático desde el punto de vista respiratorio, se le realizó una radiografía simple de tórax, como es habitual en todo servicio de urgencias (placa, analítica y electro).

La sorpresa (relativa) fue cuando la radiografía fue informada como “nódulos pulmonares y opacidades bilaterales de predominio en lóbulos superiores, con leve reacción pleural apical derecha”. Naturalmente estos hallazgos eran compatibles con una neumonitis por varicela (como corresponde a un paciente fumador como Antonio), aunque por la imagen radiológica pudieran plantearse otras etiologías (émbolos sépticos, tuberculosis, etc.). En cualquier caso, la extensión de las lesiones, la neumonitis y, no lo olvidemos, la hepatitis varicelosa, hicieron que el pobre Antonio se quedara ingresado unos pocos días en el hospital, iniciándose tratamiento con aciclovir y un antihistamínico, con buena evolución del cuadro clínico y normalización de las pruebas hepáticas.

La neumonitis es una complicación poco frecuente de la varicela, y su incidencia se estima en 1 de cada 400 casos (más frecuente en adultos fumadores, pudiendo manifestarse incluso como una enfermedad fulminante). Pero los hallazgos radiológicos sí que son frecuentes en adultos (5-50%). En adultos con antecedente de varicela, no es raro encontrar calcificaciones difusas como hallazgo incidental.

De momento lo dejamos aquí, que estamos en vacaciones y estaréis en otras cosas. Pero la semana que viene volveremos con más.

Hoy toca chica con gran tiburón blanco. Y en apnea. Y se le engancha de la aleta dorsal!! (no lo hagan en sus casas).