Sarampión: esa enfermedad que creímos olvidada

Diferenciar entre los múltiples agentes que pueden originar un rash es siempre un desafío, pero no es infrecuente. De hecho, en el examen MIR de hace escasos días se ha planteado una pregunta en este sentido. Existen sin embargo una serie de indicios que nos permiten orientar el caso hacia uno u otro escenario (hecho que como veremos puede tener una gran importancia en determinados pacientes) aunque el margen de error sigue siendo importante.

Un inocente rash tras administrar Augmentine® en un paciente con una mononucleosis, puede hacer que le colguemos el sambenito de alérgico a la penicilina, pero también es posible que pasemos por alto infecciones víricas que se conviertan en una importante fuente de problemas, y no podamos ofrecer todas las medidas terapéuticas con las que contamos al errar el diagnóstico.

Así pues... ¿que hacer en primer lugar? En nuestra opinión -y en la de muchos de vosotros- lo fundamental es la historia clínica. Tendremos que tomarnos un tiempo para averiguar los hechos y, sobre todo, su cronología. En algunos casos esta información básica puede ser suficiente para realizar un correcto diagnóstico, aunque no siempre.

Hace no muchos años, cuando para ver sarampión teníamos que ir a los libros clásicos

En el amplio abanico de reacciones cutáneas a medicamentos, el llamado rash es la forma mas frecuente, y son sus múltiples elementos máculo-papulares los que nos inducen a error con los exantemas virales. Dependiendo de la distribución y características de las lesiones podrán confundirnos con uno u otro agente vírico. Debemos tener en cuenta que la mayoría de rashes secundarios a fármacos se producen entre la primera y la tercera semanas después del inicio de la toma del fármaco y que su comienzo suele ser en el tronco y de distribución simetrica en el resto del cuerpo. La presencia de fiebre, si bien debe hacernos pensar en un proceso infeccioso, no es exclusivo de éste. Recordemos que los fármacos que más habitualmente se ven implicados son los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos, ampliamente utilizados.

Llegados a este punto, ¿le hacemos o no biopsia? Controvertido: Si bien el tener los resultados de una anatomía patológica en una semana sería de utilidad, en numerosas ocasiones es un hecho utópico, por lo que tener los informes en 4 semanas de un proceso que se resolverá previsiblemente en 1 ó 2 a lo sumo, y contando con otras herramientas diagnósticas, no parece en principio demasiado útil. De realizarla, en el rash por fármacos existe en la dermis un infiltrado leve o moderado perivascular linfocitario y con algunos eosinófilos junto con edema. La epidermis suele estar conservada, pero puede mostrar algunos daños basales, con vaculización y espongiosis, linfocitos intraepidérmicos o queratinocitos necróticos. En el caso del sarampión y otras virasis la pieza mostraría -en teoría- dilatación de vasos en la dermis superficial con edema e infiltrado neutrofílico y monocitario en el lecho capilar. Puede haber infiltrado linfocitario, como en el caso de las reacciones a fármacos, aunque es mas raro que aparezcan eosinófilos. Además se observan hematíes fuera de los vasos y la epidermis puede mostrar hiperqueratosis y vacuolización.
Lo más útil es la suspensión del fármaco y solicitar serologías de enfermedades exantemáticas, las cuales pueden mostrar IgM o incremento de IgG en pacientes vacunados.

En el caso de Maite, el exantema apareció con posterioridad a la fiebre, malestar general y odinofagia y también a la toma de antiinflamatorios y amoxicilina, por lo que a priori, sólo la fiebre y la progresión cráneo-caudal de la erupción nos orienta sobre un proceso infeccioso. Las lesiones que mostraba la paciente, con importante componente macular y confluentes hacían pensar en un sarampión más que en una piel escaldada o una rubéola, aunque es cierto que no siempre los patrones virales siguen el canon a la perfección.

Niño afecto de sarampión, en Ghana

Además debo añadir un dato que oculté premeditadamente -no podía mostrar todas las cartas a la primera de cambio-, y es que la paciente presentaba pequeñas pápulas blanco-azuladas en la mucosa yugal que podrían corresponder con manchas de Koplik. Las manchas de Koplik son un signo patognomónico de la enfermedad, aunque hay que saber identificarlas y son muy precoces y efímeras. Deben su nombre a Henry Koplik, pediatra americano que descubrió también el germen de la tos ferina. Si bien la localización clásica las sitúa a la altura del primer y segundo molar, no conozco la base fisiopatológica para que se limiten a esta localización.
En nuestro caso no realizamos biopsia, pero sí analítica general (normalidad bioquímica y elevación leucocitaria con desviación izquierda), suspendimos la medicación, pasamos a paracetamol y solicitamos serologías que mostraron elevados títulos de IgM-sarampión y negatividad de la IgG varias semanas mas tarde.

Ahora bien. Considerando el embarazo (semana 19) y la alta probabilidad diagnóstica, ¿iniciariais tratamiento con inmunoglobulinas? ¿Debemos considerar el aborto por riesgo de malformaciones?
Remitimos a la paciente a ginecología, pero no parece indicado el uso de Ig en pacientes que ya presentan la enfermedad florida o en resolución. Sí lo estaría en aquellas pacientes embarazadas que hubieran estado expuestas al contagio, antes de desarrollar la enfermedad. No obstante, se podría plantear su uso para evitar complicaciones en una paciente inmunodeprimida.
Revisando la literatura, parece que el sarampión es escasamente teratógeno, y que el aborto y el parto prematuro son las principales complicaciones, por lo que ofrecer la posibilidad de interrupción de embarazo no parece estar indicado.

Por último añadir que en los últimos años y debido al estado vacunacional de la población y a los screenings en las consultas pregestacionales, el diagnóstico de infecciones exantemáticas en embarazadas es un hecho aislado. Aún así, me gustaría conocer cuál habría sido vuestra actuación, sobre todo en lo referente al tratamiento con inmunoglobulinas.
Hasta pronto.

Hola! Soy Rosa de nuevo. Poco más puedo añadir, así que os dejo con este vídeo alucinante de siluetas sobre la luna llena del pasado enero en Nueva Zelanda. Que lo disfrutéis...


Full Moon Silhouettes from Mark Gee on Vimeo.