Bárbara es diabética tipo 2 (en tratamiento con medicación oral), hipertensa (toma amlodipino) y hace unos años la operaron de cataratas y una prótesis de cadera. Por lo demás, se encuentra razonablemente bien.
Cuando la exploramos nos llaman la atención las lesiones que presentan, que son bastante llamativas. Siempre le han dicho que son “de la circulación”, pero la verdad es que tienen un aspecto muy característico. Básicamente consisten en múltiples pápulas de menos de 1 cm, algunas con aspecto costroso, con un reborde reforzado más sobreelevado y con alguna lesión excoriada por el rascado. No tiene lesiones en otras localizaciones, y las palmas y plantas se encuentran respetadas, así como las mucosas.
¿Podéis aventurar un diagnóstico sólo con ver las lesiones? ¿O necesitamos una biopsia? ¿Y el tratamiento? ¿Podemos ofrecer algo más? ¿Alguna precaución especial ante estas lesiones?
De momento esta es la historia de la señora Bárbara, y gracias a ella ponemos en marcha el IV Concurso Dermapixel, como avisábamos ayer, en el que sortearemos un ejemplar electrónico del Diccionario de Términos Médicos publicado por la Editorial Médica Panamericana. Como viene siendo habitual, no es necesario acertar el diagnóstico, y entrarán a concurso todos los que entren a comentar (una participación por persona) hasta el martes 1 de enero a las 21h. Estad atentos e identificaos debidamente para que podamos contactar con el ganador (si en una semana no se presenta, repetiremos el concurso). Y en este link podéis ver la respuesta al caso.
Y con esta entrada despedimos el año en el blog. De momento no se me han terminado los casos, así que el 2013 habrá muchos más. Como siempre, gracias por pasaros. Hoy os dejo con un Timelapse apropiado para estas fiestas, el mundo a través de una esfera de nieve, desde Canadá a Inglaterra. Os espero el año próximo.
Around the Globe- A Snow Globe Timelapse Journey from Canada to London from All Cut Up Films on Vimeo.
Yo me inclino por un eritema polimorfo (o multiforme)por la forma de las lesiones "en diana".Puede ser por reacción a alguno de los fármacos que toma la paciente. Como está descrito como reacción a las sulfamidas, la paciente es diabética y algunos de los fármacos ADO son derivados de las sulfamidas,por ahí enfocaría yo el diagnóstico. Un saludo y Feliz Año Nuevo a ti y a todos los comentaristas del blog.
ResponderEliminarDermopatia diabetica , variante atrofica de MELIN.
ResponderEliminarNo es necesaria biopsia.
Tto antihistaminicos y lociones antipruriginosas
Feliz (parece una broma)2013
santiago casares
Mucho menos probable seria un mollscum contagiosum ,pero se puede mencionar como dx dif. ,por cuestiones academicas.
ResponderEliminarsantiago casares
Hola!
ResponderEliminarLos moluscos y el EEM, me parecen poco probables pero la dermatopatia diabetica tiene su logica y probablemente al final del caso lo sea (diabetes, localización, imagen... todo ello compatible!), pero creo recordar que el picor -que es por lo que consulta la señora- no es lo mas frecuente en esta enfermedad y esto me hace levantar las orejas...parcialmente.
La edad, los sintomas y lesiones cutaneas de larga evolución me hacen abrir el abanico de opciones y pensar -mas bien malpensar- en que podria también ser algun tipo de lesión derivada de los linfocitos -posiblemente esto que digo sea un disparate, pero no esta mal establecer un DD-), pero me quedo mas tranquilo con la biopsia. Igualmente me extraña, en el improbable caso que sospecho como segunda opción, su no mejoria con los corticoides.
De momento le daria los mismos tratamientos que comenta Santiago, hasta que no vengan los resultados de la biopsia.
Veremos que tal se nos da a los resis de neuro esto de la dermatología (que por cierto tanto disfruto desde hace 1 año largo, desde la sombra). Gracias Rosa por el blog!
Salutacións, bon nadal i Feliç any nou per a tots!
Carles Doménech
Me parecen muy interesantes las hipótesis de mis compañeros, pero antes de decir si biopsia/no biopsia, profundizaría algo más en la anamnesis, sobre todo desde el punto de vista epidemiológico (quizás sea esto más sencillo de lo que pensamos):
ResponderEliminar¿Y si se trata de lesiones producidas por un alergeno con el que contacta de forma crónica? ¿Tiene Bárbara animales domésticos? ¿Podría atribuirse a un cambio en el detergente de lavadora o en el gel de baño? ¿Pica igual de día que de noche? ¿Hay algún momento en el que mejore o empeore? ¿Cuándo fue la primera vez que se dio cuenta de que tenía esas lesiones? ¿Lo asocia Bárbara a algo concreto, por aquel entonces? ¿Estaba acatarrada o pasando algún tipo de infección?
Hola a todos!!
ResponderEliminarPues por la edad de la paciente, la localización y por el tipo de lesión, a mi me huele más a poroqueratosis actínica superficial diseminada. Se trata de una enfermedad con herencia autosómica dominante, aparecen unas pápulas de pequeño tamaño en zonas fotoexpuestas (piernas y antebrazos) que tienen el centro más atrófico y los bordes más sobreelevados, y la edad de más frecuente aparición es en gente a partir de los 30-40a.
Aun así, realizaría diagnóstico diferencial con:
1.-Acroqueratosis verruciforme de Hopf: lesiones verrugosas en dorso de manos, pies, rodillas y codos.
2.-Estucoqueratosis: Pequeñas queratosis seborreicas blancogrisáceas localizadas distalmente en las extremidades.
3.-Queratosis seborreicas planas: Lesiones neoplásicas benignas que aparecen a partir de los 35-40 años y tienen superficie untuosa o levemente rasposa. Tapones córneos en la superficie y color marronáceo desde claro a oscuro.
4.-Epidermodisplasia verruciforme: Acantomas verrugosos de origen viral con tendencia a la degeneración maligna, de herencia autosómica recesiva, localizados en el dorso de manos y pies y el tronco. Dan lesiones parecidas a verrugas planas.
En este caso concreto, confirmaría el diagnóstico mediante biopsia cutánea, donde se vería característicamente la laminilla cornoide, que es una columna compacta de paraqueratosis inclinada sobre estrato córneo ortoqueratósico y acantósico circundante, con ausencia de capa granulosa en su base y presencia de disqueratosis y queratinocitos apoptóticos.
En cuanto al tratamiento que podemos ofrecer, en este caso se podrían dar retinoides tópicos u orales, según la extensión que abarquen las lesiones, 5-fluoroacilo tópico, dermoabrasión o laser de CO2, aunque la recidiva al acabar el tratamiento es la regla.
Igualmente tenemos que tener en cuenta que las lesiones de poroqueratosis pueden degenerar a enfermedad de Bowen y carcinoma espinocelular por lo que se debería vigilar periódicamente a nuestra paciente.
Sin más, aquí dejo mi granito de arena. Espero no haberos dado mucho el rollo.
Gracias por el blog, Rosa.
Feliz Año Nuevo a todos!
Me recuerdan las lesiones a un eritema exudativo multiforme, por fármacos, pero no sé si es posible que se dé de una manera tan crónica (10 años) y respetando mucosas todo el tiempo..,Yo creo que lo remitiría a derma..:))
ResponderEliminarPorfiria cutánea tarda ?
ResponderEliminarFantásticas fotos;me inclino por Poroqueratosis en su variante Superficial Diseminada. Enhorabuena,Rosa por la calidad científica de tu blog.
ResponderEliminarEl aspecto de las lesiones en una primera aproximación global y lejana recuerda algun tipo de vasculitis,quizas una capilaritis semejante a una dermatitis purpurica pigmentada,o bien vasculitis sistémicas primarias como poliangeitis,evidenciandose en parte mas anterior de extremidades un trayecto lineal ligeramente serpinginoso mas brillante con aspecto ligeramente escleroatrofico,pero un analisis mas detallado vemos que son unas lesiones mas marronaceass ligeramente papulares que tienen un borde mas pigmentado y mas prominente ,con un centro tambien mas pigmentado algunas de ellas ,otras sin el,y el aspecto de piel despegada o arrugada,casi verrucoso,o como si hubiera existido componente ampolloso anterior?.Entrando en el diferencial de cuadros que podrían darnos imágenes similares citaria entre varios:Papulomatosis linfomatoidea:acostumbran a ser pacientes mas jóvenes,papulosis atrofica DE DEGOS(seria en su forma limitada a piel,que no tiene tan mal pronostico como la verdadera y agresiva vasculitis que es la generalizada, pues no existe afectación digestiva ni neurológica,pero falta el componente blanquecino en las lesiones,o aspecto de porcelana y también existen lesiones Degos-like secundarias o asociadas a entidades como esclerosis sistemicas),morfea guttata,la poroqueratosis de Mibelli(q.es mas extensa ,desde jóvenes,con el surco acanalado caracteristico,mucosas), pitiriasis liquenoide,parapsoriasis liquenoide,liquen plano anular(pero también afecta zonas flexoras);otra entidad seria la queratosis liquenoide crónica (QLC) es un desorden infrecuente caracterizado por el desarrollo a lo largo de los años de pápulas asintomáticas gruesas, rugosas y descamativas localizadas en tronco y miembros, ocasionalmente distribuidas en un patrón linear(tratamiento es difícil y frecuentemente decepcionante,terapias tópicas son generalmente ineficaces, algunas remisiones con el empleo de retinoides orales y PUVA,curso de la enfermedad es crónico y progresivo durante muchos años,algunas lesiones pueden desaparecer espontáneamente, dejando o no una atrofia pigmentada residual).Siguiendo con las queratosis y el diagnostico diferencial de papulas multiples en extremidades inferiores de aspecto verrucoso tenemos aun varias enfermedades como la queratoelastoidosis verrucosa o estucoqueratosis,la epidermodisplasi verruciforme de Lewandosky-Lutz(pero empieza en edad infantil y también cara).la queratosis folicular de Darier(genodermatosis como la anterior que afecta zonas seborreicas y pitting palmoplantar,afectando uñas y mucosas, además de inicio en juventud,y que puede remedar la acroquert.verrucif.de Horf-que tb.afecta tronco y predominio dorso manos y pies,que además de iniciarse en la infancia tb.lo puede hacer en la edad adulta),la hiperqueratosis lenticularis perstans(Flegel)de predominio en dorso manos y pies y mas pequeñas,y sobre todo la POROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA ya diagnosticada por elenapf y que a la postre es la que creo tiene mas posibilidades de ser la patología de Barbara
ResponderEliminarLa PQASD consiste en la presencia de pápulas queratósicas de 1-5 mm de diámetro, pigmentadas, que adopta una morfología en anillo o poligonal, con un borde neto, queratósico, muy poco elevado, que deja en el centro de la lesión una zona plana atrófica, seca y desprovista de pelos.Son lesiones multiples,especialmente,como en” nuestra” paciente,ESPECIALMENTE PRURIGINOSAS y su localización es característica en zonas simétricas expuestas al sol, preferentemente en la superficie extensora de las extremidades.El diagnostico seria por biopsia(pero clínicamente las lesiones son del todo sugestivas) y encontrar la típica lamella cornoide ….que ya ha expuesto brillantemente nuestra compañera asi como las principales directrices terapéutica que suscribo(a las que añadiría imiquimod al 5% ,asi como las normas preventivas frente a futuras degeneraciones(Bowen,baso y espinocelular).No seria el caso pero muchos citan la necesidad de cultivo para diferenciar una tiña corporis.Si que seria además interesante recabar en la historia clínica antecedentes de casos similares pues es de herencia autosomica dominante
ResponderEliminarMe plantearía también la psoriasis guttata por ADO dentro del diagnóstico diferencial.
ResponderEliminarPOROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA, me inclino por este diagnóstico dado le cuadro y la información aportada en la presentación del caso
ResponderEliminartodos los dermatologos presentes en el blogg
ResponderEliminartienen otro bonito caso en
https://www.facebook.com/groups/medandlearn/
santiago casares
Yo tambièn me inclino por un eritema multiforme por el aspecto "en diana" de las lesiones, aunque de tanto tiempo de evolución.... Y sí, haría una biopsia diagnóstica.
ResponderEliminarFeliz año 2013 a todos, y gracias por el blog Rosa, me ha enganchado.
Begoña
Pienso en una psoriasis guttata
ResponderEliminarAl ver las lesiones pienso en una psoriasis en gotas
ResponderEliminarDermopatía Diabética
ResponderEliminarCreo que puede tratarse de eritema multiforme, por la localización, aspecto y recurrencia de las lesiones. También por la posibilidad de asociarse a fármaco (antidiabético oral).
ResponderEliminarFeliz año 2013!
Y gracias por este blog, que tan interesante y de gran utilidad es para mi práctica clínica diaria en medicina de familia.
recuerdo unas lesiones similares en una mujer anciana poco sintomaticas, el dco era poroqueratosis.
ResponderEliminarPabloPR
Aunque no lo tengo nada claro y podría tratarse de cualquiera de los diagnósticos planteados, yo me decanto por una reacción a alguno de los fármacos. Vista la edad de la paciente, es fácil que lleve muchos años con ese tratamiento y podría tratarse un efecto acumulativo de sensibilización.
ResponderEliminarEspero que nos sigamos viendo mucho tiempo por aquí.
Feliz 2013 a todos.
Creo que podría tratarse de una poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD). Desde el punto de vista clínico, la PASD es una variante de poroqueratosis que se caracteriza por la distribución de las lesiones en áreas fotoexpuestas, especialmente en los miembros inferiores, antebrazos y escote.Se da prurito discreto en algunos casos y son habituales las exacerbaciones durante el verano, en relación con una mayor exposición solar. La evolución de las lesiones es hacia la diseminación y la persistencia a lo largo del tiempo sin resolución espontánea.
ResponderEliminarEs importante considerar el potencial maligno de esta
dermatosis, puesto que se ha descrito transformación
maligna en todos los tipos de poroqueratosis, por lo que habría que realizar un seguimiento de la paciente.En los casos con lesiones múltiples y diseminadas, es
recomendable el seguimiento periódico, con biopsia de lesiones sospechosas de proceso neoplásico maligno incipiente. En casos aislados se ha obtenido mejoría de
las lesiones con tacalcitol, calcipotriol e imiquimod tópico, 5-fluorouracilo, retinoides tópicos e incluso sistémicos.
Hola, Juan Manuel! Has resultado ganador del sorteo, así que si me proporcionas un mail contactaré contigo para proporcionarte el código de acceso al Diccionario de Términos Médicos (tienes una semana de plazo). Enhorabuena!
EliminarParecerian lesiones en diana, pero habria que testar la textura la lesion y ver si el reborde esta sobreelevado, a loque corresponderia una poroqueratosis.
ResponderEliminarYo también me decantaría, dado el aspecto clínico de las lesiones, por el diagnóstico de poroqueratosis actínica superficial diseminada. ¡Un saludo, Rosa! ¡Mil gracias por tu blog y por esta generosa iniciativa!
ResponderEliminarPor la cronicidad de las lesiones, su apariencia y ubicación me inclino a pensar en una poroqueratosis actínica superficial diseminada. Sin embargo, consideraría como diagnósticos diferenciales la dermopatía diabética y el eritema multiforme. Antes de decidir si realizar o no una biopsia, profundizaría los datos de la anamnesis y el examen físico.
ResponderEliminarDado que puede iniciarse también en la edad adulta, parece una acroqueratosis de Hopf, pero leídos los diagnósticos diferenciales expuestos creo que efectivamente se trata, como ya han apuntado, de una poroqueratosis actínica diseminada. A su diagnóstico contribuyen sin duda las excelentes fotografías que ilustran el caso. Gracias por este blog tan instructivo.
ResponderEliminarFeliz año 2013 a todos.
CSales
Caso dificil para un pediatra, ya que no recuerdo haber visto nada similar en niños. Unicamente decir que no me parece un molusco contagioso como he leido en algún comentario, no parece nada infeccioso ¿secundario a la medicación?.
ResponderEliminarGracias Rosa por tus casos tan bonitos, ¡me encanta el punto de vista que les das!. Sigue acordándote de la pediatría.
Buen 2013 para todos.
Un saludo.
Begoña Rodriguez- M. V.
Poroqueratosis actínica diseminada.
ResponderEliminarPoroqueratosis actínica superficial diseminada. ¿Casos familiares? Las lesiones son muy típicas por lo que sólo haría biopsia en caso de duda o ante una lesión sospechosa. Aconsejaría protección solar. En cuanto a tratamiento: criocirugía en lesiones aisladas, 5F uracilo, análogos vitamina D3 tópicos. He leído en algún sitio diclofenaco 3% gel 2 veces/día/ 3 meses pero, con lesiones tan extensas, veo complicado hacer el tratamiento.
ResponderEliminarhola a todos, yo no sé de qué se trata pero por su aspecto parecen molluscum, o seborreicas, el prurito llama la atención. Por dar otra posibilidad aunque igual es algo descabellada, me recuerdan a unas cutánides que vi hace muchos años en un paciente con una neo de pene, pero claro, 10 años de evolucion, sin crecimiento, no sé si cuadra.
ResponderEliminarlarga vida a dermapixel en este 2013!
Voto por poroqueratosis disseminada y creo que toca biòpsia.
ResponderEliminarTratamiento parece que difícil. Actuaria como si queratosis actínica (imiquimod, diclofenac 3%)y aconsejaria protecció solar. Atención, como con las actínicas, a la posible malignización.
Dificil para los pediatras...Pero me uno a los que opinan que se tarta de una poroqueratosis actinica superficial diseminada (DSAP)
ResponderEliminarManuel Silveira
Desconozco el diagnostico, pero me uno a los que no creen en el EM..respetanto palmas, plantas y mucosas..además de que es bastante doloroso, no sólo pruriginoso. No me parece en la imagen las lesiones en diana como en el multiforme. Y tal como comentaban más arriba, si parece ser derivado de una vasculitis o capilaritis purpurica tal vez?
ResponderEliminarFeliz año nuevo!!
Gracias a todos por vuestra participación y comentarios. El nombre del ganador (que se decide asignando números correlativos a los participantes y generando un número aleatorio a través de esta web http://www.numeroalazar.com.ar/ una vez se han eliminado los duplicados) es Juan Manuel Jover.
ResponderEliminarSe ruega dé señales de vida antes de 1 semana (en caso contrario volvería a realizar el sorteo).
La respuesta al caso la sabremos mañana miércoles a las 20h, como siempre.
Hasta el próximo concurso y Feliz 2013!
Ya ha aparecido el ganador, así que enhorabunea, Juan Manuel.
ResponderEliminarEsperemos que podamos seguir realizando algún que otro concurso a lo largo de 2013.
De nuevo gracias