Cirugía dermatológica y antiagregantes

Lo cierto es que respecto al diagnóstico, esta semana no hay demasiadas dudas. Efectivamente, la lesión que presentaba Lucía en medio de la frente correspondía a un carcinoma basocelular. Yo diría que la imagen es lo suficientemente característica como para poder aventurar un diagnóstico clínico, pero ya que tenemos la foto dermatoscópica, podríamos decir que la identificación de estructuras vasculares y de ulceración, en ausencia de retículo pigmentado, resultan de gran utilidad en el diagnóstico. Un estudio de Argenziano describe la presencia de telangiectasias ramificadas en el 82% de los carcinomas basocelulares, con un valor predictivo positivo del 94%. Además se pueden identificar vasos de gran calibre, muy frecuentes en carcinomas basocelulares nodulares.

De manera que gracias a nuestro ojo clínico y con la ayuda del dermatoscopio, podemos prácticamente asegurar que estamos ante un carcinoma basocelular nodular, entidad de la que ya hemos hablado en ocasiones anteriores, de modo que vamos a centrarnos en este caso en concreto. Parece obvio que la extirpación quirúrgica es la mejor opción terapéutica en este caso, y como que podemos delimitar bastante bien la lesión (con la ayuda del dermatoscopio), le explicamos a Lucía que íbamos a operarla en el quirófano.

Diseño preoperatorio del colgajo de avance bilateral en "H"

La exéresis de este tipo de lesiones se realiza con anestesia local, de manera que salvo situaciones excepcionales no suelen ser necesarios estudios preoperatorios. Pero se da la circunstancia de que nuestra paciente está tomando un antiagregante (aspirina) de manera crónica, y aquí es donde en muchas ocasiones se nos plantea el dilema: ¿retirar o no retirar antes de la intervención? Y digo dilema porque en este punto las opiniones son de lo más variopintas, desde el que suspende sistemáticamente para una pequeña biopsia hasta el que mantiene el tratamiento en cirugías complejas de la cara. Pero, ¿qué es lo correcto?

En este artículo de revisión de Alcalay del año 2004 que a su vez revisa 14 artículos sobre el tema, sólo encontró uno de ellos con un aumento de complicaciones hemorrágicas en aquellos pacientes tratados con warfarina (en comparación con pacientes tratados con aspirina o en los controles). En base a la evidencia científica recogida establecen una serie de recomendaciones:

• Los anticoagulantes (Sintrom) deberían mantenerse en pacientes que van a ser sometidos a cirugía dermatológica (incluso cirugía de Mohs) si el INR es menor a 3,5
• Los pacientes anticoagulados con INR > 4 tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, y aunque podrían ser intervenidos sin suspender la medicación, se deja al criterio del cirujano el suspenderlo o no.
• Los pacientes en tratamiento con aspirina como prevención secundaria pueden ser operados de manera segura manteniendo el antiagregante, evitando así el riesgo de tromboembolismo.
• La aspirina como prevención primaria puede ser interrumpida de manera segura (aunque tampoco tendremos más complicaciones si lo mantenemos).
• En todos estos pacientes, es importante un buen sistema de vendaje / apósito compresivo al finalizar la intervención durante 48 horas.

Imagen tomada a las 10 semanas de la intervención

Pues bien, según esto y teniendo en cuenta que Lucía está diagnosticada de cardiopatía isquémica, lo más adecuado es mantener la aspirina y, desde luego, extirparle la lesión. Un pequeño apunte quirúrgico, ya que como veis la lesión es relativamente grande para la zona donde se ubica. Si extirpáramos con un simple huso, además de tener una cicatriz enorme y llevarnos gran cantidad de tejido sano, nos encontraríamos con que (en caso de poder cerrar), probablemente la pobre Lucía terminaría con las cejas levantadas. Por tanto, en este caso lo más adecuado es realizar lo que denominamos un colgajo de avance, diseñado como podéis ver en la imagen, respetándose así las líneas de tensión en la frente y con un resultado estético más que aceptable (bueno, al menos Lucía está encantada sólo 10 semanas después de la intervención).

Hoy os dejo con un vídeo precioso de ballenas jorobadas en Tonga (otro más, pero es que son unos bichos alucinantes), espero que os guste.


Leviathan from Howard Hall on Vimeo.