Un bulto que crece muy rápido

Patrick es un verdadero gentleman. Uno de Manchester. Con la piel de un inglés de 92 años, y un accidente vascular cerebral que hace que tenga que desplazarse en silla de ruedas, empujada por su hija. Además tiene una arritmia (una ACxFA) por la que está anticoagulado con Sintrom. Patrick no habla ni papa de castellano y dice que tengo un acento british perfecto (cosa que no es cierta), así que hacemos buenas migas inmediatamente.

Pero su médico nos lo remite con carácter urgente porque desde hace dos semanas inicia una lesión en el dorso del antebrazo izquierdo que ha aumentado de tamaño de manera alarmante muy rápidamente. Su médico de familia le ha pautado cloxacilina oral y mupirocina tópica durante una semana, pero la lesión ha seguido creciendo. Le duele un poco a la presión, pero no en exceso.

A la exploración vemos ya desde el otro lado de la mesa una lesión tumoral que mide en ese momento 3 cm de diámetro, bien delimitada, no pigmentada, de consistencia firme y centro costroso, no supurativa. Alrededor la piel tiene un aspecto atrófico (como en el otro brazo).

Bueno, pues tenemos delante a Patrick y a toda su familia, francamente preocupados por esa “cosa” que parece que tenga vida propia. Hay que tomar una decisión, así que nos hacemos una serie de preguntas:

• ¿Biopsia antes de decidir la actitud a seguir? ¿o directo al quirófano?
• Porque esto se opera... ¿o no?
• ¿Tratamiento lo más rápido posible? ¿O puede esperar la lista de espera normal de 2-3 meses?

El miércoles lo sabremos (o haciendo click aquí). Mientras tanto, agradeceré vuestros comentarios. Hoy os dejo con un vídeo grabado y editado por los chicos de Mar Balear, donde buceo habitualmente.

Acné queloideo de la nuca: un problema complicado

El acné queloideo de la nuca es una entidad que se caracteriza por pápulas y pústulas foliculares que con tendencia a la formación de cicatrices hipertróficas, y que típicamente se desarrollan en la zona occipital de pacientes jóvenes de piel negra. Es más una foliculitis que un verdadero acné, y la histología de las lesiones no es siempre de queloide, con lo que el nombre es un poco confuso, aunque es el que le dio Bazin en 1872 y es el que más se usa en la literatura.

Las lesiones se manifiestan inicialmente como pápulas y pústulas foliculares, algo pruriginosas en la zona del cuello y cuero cabelludo occipital. Con el tiempo se desarrollan lesiones cicatriciales hipertróficas, y en casos más severos pueden ser dolorosas y realmente desfigurantes. En casos avanzados se pueden llegar a observar trayectos fistulosos con abscesos y supuración persistente. A diferencia al acné “de verdad”, los comedones no se observan en este trastorno.

Imagen de acné queloideo de la nuca de otro paciente

La etiología de esta entidad es desconocida. Se cree que la "irritación" crónica del cabello grueso y rizado conduciría a la inflamación y desarrollo de estas lesiones. Esta hipótesis se basa en que el afeitado frecuente y el rozamiento continuado a través de la ropa empeoran esta patología. Por otra parte, el enclavamiento del pelo en la piel, la sobreinfección bacteriana y, en ocasiones, factores autoinmunes y algunas medicaciones (ciclosporina, difenilhidantoína, carmabazepina) se han implicado en la patogenia en estos pacientes.

La incidencia no está demasiado bien establecida, pero se calcula que representa entre un 1 y un 10% de los motivos de consulta en pacientes de piel negra, con un ratio de 10 a 1 de hombres respecto a mujeres. Aunque es una patología típica de la piel negra, también se ha descrito en hispanos y en asiáticos. Suele presentarse a la edad de 14-25 años.

Aunque es un trastorno de diagnóstico sencillo si se conoce la entidad, en ocasiones podemos plantearnos el diagnóstico diferencial con otros procesos, como acné vulgar, acné conglobata, foliculitis decalvante, hidradenitis supurativa y perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens. Además hay que tener en cuenta que estas lesiones se pueden sobreinfectar por dermatofitos, hecho que dificultaría el diagnóstico.

¿Hay que realizar alguna prueba complementaria? En general no es necesario, pero en ocasiones, si la supuración es significativa, podemos tomar un cultivo bacteriológico y tratar en consecuencia si detectamos la presencia de gérmenes patógenos. La biopsia sólo estará indicada en cuadros atípicos, y la histología va a variar en función del estadio evolutivo. Inicialmente podemos observar un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos y linfocitos de distribución perifolicular. Posteriormente las glándulas sebáceas serían destruidas, con liberación de fragmentos del pelo a la dermis y la consiguiente inflamación granulomatosa y fibrosis. La alopecia cicatricial puede verse en estadios tardíos, con numerosas células plasmáticas.

El tratamiento del acné queloideo de la nuca es difícil y decepcionante, sin que exista en realidad un tratamiento de primera línea. Sí se considera que hay que recomendar a los pacientes que no se rasuren el cabello demasiado corto y que eviten cualquier cosa que les pueda rozar en esa zona. Se deberá evitar también el uso de cremas y pomadas grasas.
La utilización de jabones a base de peróxido de benzoilo, clorhexidina o queratolíticos suaves puede ayudar.
Las lesiones iniciales pueden responder al uso de corticoides de potencia elevada, con o sin retinoides asociados.
Cuando hay abundante supuración, el tratamiento con clindamicina tópica puede mejorar el proceso. Si realizamos tratamiento con antibióticos orales, mejor siempre en función del antibiograma (con cultivo previo).
Asimismo se ha utilizado con éxito variable, tratamiento con isotretinoína oral.
En casos de lesiones hipertróficas de mayor tamaño, se puede considerar la infiltración intralesional con acetónido de triamcinolona, con el consiguiente riesgo de hipopigmentación y atrofia cutánea perilesional.
Finalmente, en casos más rebeldes, se han propuesto multitud de tratamientos físicos, que van desde la crioterapia, electrocirugía o diferentes tipos de láser ablativo, con resultados variables, aunque hay que tener en cuenta la elevada tendencia a la recurrencia de estas lesiones.

¿Y qué pasó con Charles? Pues que probamos varias opciones de tratamiento, desde clindamicina tópica, pasando por corticoides tópicos, doxiciclina oral y finalmente, isotretinoína oral, pero aunque toleró bien los diferentes tratamientos, apenas notó ninguna mejoría, así que no lo seguimos intentando (a no ser que empeore).

Para relajarnos un poquito después de este rollo, hoy os invito a ver este vídeo grabado en los Pirineos (en el Valle de Tena, Huesca). No sé, pero a mí me han entrado muchas ganas de ir.


Pyrenees, the mountains of light from Wildglimpses on Vimeo.

Granos en la cabeza

Charles nació en Nigeria, tiene 34 años y lleva 6 viviendo y trabajando en España, así que no tenemos demasiados problemas para entendernos. Nos comenta que su problema dermatológico no es reciente, y ya en su país tenía estas lesiones, aunque con los años han ido empeorando progresivamente.

Se trata de unos “granos” en la piel del cuero cabelludo, que predominan en la región posterior y en la zona del cuello. A veces duelen, y en ocasiones supuran y forman pequeñas costras. Pero son persistentes y de consistencia firme. Su médico le ha ido recetando un montón de cremas de las que no recuerda el nombre (nunca recuerdan el nombre, pero todos los pacientes te describen con detalles los colores del envase). En cualquier caso, ninguna ha funcionado y las lesiones siguen apareciendo. Vive con su mujer y dos hijos, y a nadie más le sucede algo similar.

Bueno, pues una vez más nos enfrentamos al reto de la piel negra y sus particularidades, así que vamos con las preguntas de rigor:

• ¿Qué son esos granos? ¿Se ven también en fototipos más claros?
• ¿Necesitamos biopsia? ¿O ya está lo suficientemente claro? ¿Cultivo? ¿Analítica de sangre?

• Como siempre, a Charles nos pregunta si sus hijos y su mujer se pueden contagiar. ¿Podemos tranquilizarlo en ese aspecto?
• Y lo que realmente le preocupa a nuestro paciente. ¿Qué le podemos ofrecer desde el punto de vista terapéutico?

Y con esto os dejo tranquilos por hoy. Intentaremos resolver el caso el próximo miércoles (o en este link). Hoy toca un vídeo que me encanta, miradlo a pantalla completa y maravillaos de los tesoros de nuestros mares y océanos. Por poco tiempo, nos los estamos cargando...


Ocean Requiem from Howard Hall on Vimeo.

Más hongos en la cabeza

La primera sospecha en un niño con lesiones inflamatorias en cuero cabelludo y alopecia secundaria es una infección por hongos dermatofitos. Damos por sentado que eso era lo que le pasaba a Pawel, aunque no lo pudimos confirmar puesto que el cultivo micológico que le realizamos en la consulta fue negativo.

La infección por dermatofitos en el pelo del cuero cabelludo se denomina tiña capitis, pudiendo ser de características inflamatorias según el agente causal y el tipo de afectación del pelo. Las tiñas inflamatorias del cuero cabelludo son infecciones del folículo piloso causadas por dermatofitos zoofílicos (como Microsporum canis) o geofílicos (como Microsporum gypseum).

A las 4 semanas de tratamiento

Clínicamente puede observarse un amplio abanico de cambios inflamatorios, que van desde una foliculitis pustulosa (como posiblemente era nuestro caso) hasta el denominado clásicamente “querion de Celso”, el cual se presenta como una lesión inflamatoria de consistencia pastosa, con material purulento que rezuma a través de los orificios foliculares y que puede cursar con afectación del estado general.

El problema de las tiñas inflamatorias (aparte de su contagiosidad), es que si la inflamación es muy intensa o el tratamiento se instaura de manera tardía, pueden derivar en una alopecia cicatricial irreversible. Además, el niño puede autocontagiarse y presentar lesiones de tiña corporis en otras localizaciones del cuerpo.

El diagnóstico es por sospecha clínica, aunque en ocasiones deberemos establecer el diagnóstico diferencial con pioderma bacteriano, foliculitis decalvante o perifoliculitis capitis abscedens (mucho más rara). En tiñas capitis, dado que el tratamiento puede ser prolongado, siempre es recomendable realizar antes de la instauración del mismo un cultivo micológico para confirmar el agente etiológico. Aunque la sensibilidad no es demasiado elevada, ésta baja mucho si ya se ha comenzado el tratamiento, como nos sucedió en nuestro caso.

Cuando nos encontramos ante una tiña capitis de estas características es importante empezar el tratamiento lo antes posible, de manera que no vamos a esperar a tener el resultado del cultivo (recordemos que los cultivos micológicos tardan un mes). El tratamiento tópico (aunque podemos utilizar champúes antifúngicos y lociones tópicas) no es suficiente, y siempre deberemos pautar tratamiento oral, con antifúngicos que sean capaces de penetrar en el folículo piloso, hasta la curación clínica y micológica (por lo general entre 6-8 semanas). En niños la griseofulvina sigue siendo uno de los tratamientos de elección, con buen perfil de seguridad. En tiñas capitis infantiles debemos utilizar dosis altas de 20 mg/kg/d repartidas en dos tomas. El hecho de que se encuentre disponible en comprimidos puede dificultar la dosificación, y se absorbe mejor en presencia de alimentos grasos. Otras alternativas a valorar en cada caso pueden ser itraconazol 3-5 mg/kg/d en dos tomas o fluconazol 6 mg/kg/d durante 4-6 semanas. La terbinafina puede no ser efectiva en algunos casos de infección por M. canis, de manera que si sospechamos este agente etiológico no estaría indicada de entrada.

A las 6 semanas de completar el tratamiento

En el caso de Pawel las lesiones se resolvieron después de 6 semanas de tratamiento con griseofulvina a dosis de 20 mg/kg. Al cabo de un mes se apreciaba ya una clara mejoría de las lesiones inflamatorias, y llamaba la atención unas pequeñas cicatrices foliculares hiperpigmentadas, pero cuando lo volvimos a ver dos meses más tarde las lesiones se habían resuelto y el pelo había vuelto a crecer.

Hasta el sábado. Hoy nos vamos al Trópico de Capricornio, un vídeo grabado en 10 países y 3 continentes. Los paisajes son alucinantes.


THE TROPIC OF CAPRICORN from Greg Kiss on Vimeo.

Al niño se le cae el pelo

Pawel es un niño polaco de 8 años, y aunque hace ya más de un año que viven aquí, tengo serios problemas para entenderme con él y con su padre en la consulta. Cuando existe una barrera idiomática las dificultades diagnósticas aumentan considerablemente (si a veces es complicado saber lo que le pasa al paciente cuando éste se expresa en perfecto castellano o catalán, imaginad lo que ocurre cuando no nos entendemos). Afortunadamente en dermatología este problema muchas veces se minimiza, una imagen vale más que mil palabras (pero las mil palabras te suelen facilitar mucho la faena cuando no estamos hablando de patología tumoral).

En cualquier caso, me consta que Pawel es un niño sano, que vive en un piso en la ciudad, con sus padres y su hermana pequeña, y que al parecer hace más de un mes que inició unas lesiones en la zona del cuero cabelludo occipital y retroauricular izquierdo, que no me sabe precisar, pero que han dejado toda esa zona que veis en la imagen con una alopecia muy marcada y unas pápulas eritematosas, con alguna pequeña pústula. Cuando estiro (firmemente pero sin hacer daño)  un mechón de cabello adyacente a la zona afectada, muchos pelos se desprenden con facilidad. Parece que además tiene picor en esa zona (sobre todo al principio del cuadro).

No hay más personas con lesiones parecidas en el ámbito familiar, y su pediatra después de haber probado tratamiento con corticoides tópicos y posteriormente griseofulvina a dosis de 125 mg cada 12h durante 10 días -Pawel pesa 37 kg-). A la exploración, no detecto lesiones en otras localizaciones y no tiene adenopatías. Tampoco me cuentan que haya tenido fiebre y no presenta ninguna otra sintomatología.

Esto es todo de momento, y lo que nos preguntamos es lo siguiente:

• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Se os ocurre alguna exploración complementaria que nos pueda ayudar?
• ¿Iniciamos ya tratamiento o esperamos a los resultados de alguna prueba? ¿y qué le damos a Pawel?
• ¿Recuperará el pelo? (esto es lo que nos pregunta el padre, claro)

El miércoles intentaremos contestar todas estas preguntas y alguna más (o en este link). Hoy os dejo con un poco de música clásica. El vídeo de animación no tiene desperdicio.


Orchestra（2008） from Ryo_okawara on Vimeo.

Efélides: esas manchas no tan inocentes

Nomenclatura de andar por casa:

• Peca = efélide (en inglés, freckle)
• Lunar = nevus melanocítico (en inglés, mole).

Y con esto podríamos dar por terminada la entrada de hoy. ¿Seguro? Bueno, las pecas o efélides son comunes en personas de piel clara, sobre todo en pelirrojos (fototipos I y II). No se encuentran presentes en el nacimiento, pero pueden empezar a aparecer a partir de los 3 años de vida.

La pigmentación que se observan en estas manchas que dan ese aspecto tan “gracioso” a los niños es el resultado de la melanogénesis inducida por la exposición solar y la transferencia de un elevado número de melanosomas desde los melanocitos a los queratinocitos.
Las efélides, por tanto, se observan sólo en áreas fotoexpuestas del cuerpo, en especial la cara (mejillas y nariz), dorso de extremidades superiores y tercio superior del tronco. No aparecen en las mucosas. Se trata de máculas (nunca con relieve) bien delimitadas, de forma ovalada, a veces de bordes algo irregulares, de 1-3 mm de diámetro (en ocasiones algo mayores). El color puede variar en función de la intensidad de la exposición solar, desde marrón muy claro a más oscuro, pero nunca adoptan color negruzco (a diferencia de los léntigos simples o nevus juncionales).

Múltiples efélides, y algún nevus y léntigo más aislados

Pueden incrementar su número y distribución con la edad, y a veces confluyen, aunque se ha observado que pueden ir desapareciendo en edades avanzadas.

Pero, ¿son peligrosas? En realidad, no. Es decir, no por sí mismas (una peca no va a malignizar), de modo que no son un precursor de melanoma ni de cáncer cutáneo de otro tipo. Sin embargo, las efélides sí que constituyen un marcador de daño actínico y, por tanto, sí se consideran un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias cutáneas.
En un estudio sobre 195 pacientes diagnosticados de melanoma maligno que se llevó a cabo en Reino Unido, la densidad de efélides en cara y brazos fue significativamente mayor que el número de nevus melanocíticos. En otro estudio, ajustando por otros factores (nevus, quemaduras solares previas, fototipo), aquellos pacientes con mayor densidad de efélides tuvieron un odds ratio de 6.0 para desarrollar melanoma comparados con otros con pocas efélides.

¿Y si hiciéramos una biopsia? La verdad es que a nadie se le ocurre hacer una biopsia de una peca, pero en este caso veríamos que la epidermis muestra una configuración normal, aunque los queratinocitos presentan un elevado contenido en melanina, sobre todo en la capa basal. Ocasionalmente podríamos ver melanófagos en dermis papilar. El número de melanocitos no se encuentra aumentado, pero son de mayor tamaño y con mayor actividad respecto a los de la piel adyacente.

El diagnóstico diferencial podría estar entre un léntigo simple (no necesariamente relacionado con la exposición solar, de color más oscuro, y que además puede presentarse en mucosas), léntigo solar o mancha café con leche (de mayor tamaño).

¿Y la actitud terapéutica? Desde luego no hay necesidad de hacer nada, a excepción de recomendar fotoprotección. Si al paciente le molestan desde un punto de vista estético, se han obtenido resultados variables con hidroquinona, retinoides tópicos, crioterapia o láser.  En el caso de Bruno, por su fototipo y por la presencia de nevus melanocíticos, le recomendamos revisiones periódicas.

Esto es todo por hoy. Atentos el sábado que viene. Hoy os dejo con un vídeo de nubes australianas.


Chasing the storm from Nathan Kaso on Vimeo.

¿Las pecas son peligrosas?

Bruno es un chico de 25 años, de piel muy clara (fototipo II de Fitzpatrick) y completamente sano. Cuando le preguntamos por sus antecedentes familiares, nos cuenta que a su madre le extirparon una lesión en la piel, pero no sabe el diagnóstico.
Su médico nos lo remite a la consulta para “revisión de lesiones pigmentadas”. En realidad ninguna en particular (no le molestan, ni le pican), pero todo el mundo le dice que tiene muchas manchas y que se las haga mirar. Sí que nos explica el antecedente de varias quemaduras solares en la infancia (“se pelaba siempre en verano”).

La verdad es que este caso no tiene mucho de particular, pero por su elevada frecuencia quizá tampoco está de más. Al menos puede servir para aclarar algún concepto terminológico y de nomenclatura.

• ¿A qué se refiere la gente cuando vulgarmente habla de “pecas”?
• ¿Es lo mismo “peca” que “lunar”?
• ¿Son peligrosas las pecas? ¿Hay que controlarlas?
• ¿Por qué salen? ¿Los niños nacen con pecas?
• ¿Se van solas? ¿Hay que tratarlas o no es necesario?

Entonces, ¿en qué quedamos? ¿Lo tenéis claro? Bueno, seguro que sí, pero por si acaso el miércoles lo aclaramos (y si no, clickad aquí).

El timelapse de hoy corresponde a la lluvia de Perseidas vista desde Michigan. Disfrutad de las estrellas.


Perseid Meteor shower from Michael Randolph on Vimeo.

Notalgia parestésica y amiloidosis macular: dos caras de la misma moneda

La notalgia parestésica es una condición neurocutánea que compromete el área dermatomérica entre D2 y D6, y que se caracteriza por la presencia de prurito en la zona escapular con hiperpigmentación. Parece ser que esta entidad sería secundaria a una lesión de los nervios espinales emergentes entre D2 y D6 por atrapamiento o traumatismo, hecho que se ha demostrado mediante estudios clínicos y electromiográficos en estos pacientes.

Diversos neuropéptidos se han implicado en la fisiopatología de esta misteriosa entidad que es más frecuente de lo que parece (seguro que infradiagnosticada), como la sustancia P, neuroquinina, etc., liberados a partirde las fibras C amielínicas epidérmicas y subepidérmicas, que se encargan de transmitir las sensaciones de dolor y prurito hacia el sistema nervioso central. Las descargas neurales repetitivas serían las responsables de la clínica de estos pacientes.

Aunque suelen ser casos esporádicos, también se ha descrito una variante hereditaria. Algunos casos con historia familiar y/o en pacientes jóvenes se han relacionado con neoplasia endocrina múltiple tipo 2a (NEM2a).

La notalgia parestésica puede afectar a personas de cualquier edad y género, aunque es más frecuente en personas de mediana edad, sobre todo en mujeres.

El diagnóstico es clínico, ya que las lesiones son típicas, en forma de máculas hiperpigmentadas, unilaterales, en la zona escapular, sin eritema ni descamación, aunque en ocasiones se pueden apreciar lesiones secundarias al rascado.

El diagnóstico diferencial se puede plantear con una hiperpigmentación postinflamatoria, eritema fijo pigmentario, micosis fungoides o amiloidosis macular (aunque se cree que la amiloidosis macular no es más que una fase evolutiva de la notalgia parestésica, en la que histológicamente se pueden demostrar depósitos de amiloide).

Si realizamos una biopsia (que no suele ser necesaria), podremos constatar acantosis focal y queratinocitos necróticos. Si vemos depósito de sustancia amiloide, la actitud no cambia, pero entonces se suele cambiar el nombre por el de amiloidosis macular.

Pero el verdadero reto de la notalgia parestésica es el tratamiento. Se han propuesto antihistamínicos, corticoides tópicos, hidratantes, incluso cremas anestésicas locales. Pero casi nunca funcionan. La pramoxina (un antipruriginoso tópico) puede ser eficaz en contadas ocasiones. Pero el tratamiento que tiene más sentido en esta entidad es la capsaicina tópica. Este fármaco, derivado de los pimientos picantes (Capsicum), es capaz  de prevenir la reacumulación de neuropéptidos en las fibras C, contrarrestando las sensaciones de dolor o prurito. Hay que advertir que puede tener al principio del tratamiento un efecto paradójico de aumento de la sintomatología (motivo frecuente de abandono). En caso de obtener mejoría con el tratamiento, la sintomatología reaparece al suspenderlo. También se ha intentado el tratamiento con antidepresivos, antiepilépticos o gabapentina, con resultados variables (en casos extremos). Más recientemente se ha propuesto el uso de fisioterapia con ultrasonidos, con resultados también variables.



Pero ¿qué pasó con Jerónima? Pues que no se puede decir que no lo intentamos: con antihistamínicos, pramoxina, incluso capsaicina. Pero no hubo manera de reducirle las molestias. En ese momento no tenía ni idea de la posibilidad de recomendar fisioterapia, y la paciente se econtraba asintomática desde el punto de vista articular, así que me quedo con la duda de si hubiera podido funcionar.

¿Sabíais que la escala Scoville mide el grado de picante de cualquier pimiento? Hoy, como no podía ser de otra manera, os dejo con un vídeo musical de Red Hot Chili Peppers.

Una mancha en la espalda

Jerónima tiene 48 años. Ninguna alergia, toma sólo enalapril por hipertensión arterial y no tiene otros antecedentes relevantes. Su médico nos la remite por una mancha de tamaño considerable, mal delimitada, en la zona escapular izquierda. Todo empezó hace más de 10 años, y el principal problema no es el aspecto que tiene, sino que en toda esa zona le pica intensamente. No es un picor continuo, va como “a rachas”, pero cada día tiene uno o varios ataques incontrolables de prurito en esa zona. Rascando se alivia, pero no por mucho tiempo. Luego va pasando, hasta que vuelve otra vez. Nos cuenta que se rasca con la silla, con los quicios de las puertas, le pide a su marido que le rasque la espalda...

Y luego está la mancha, claro. Al principio apenas se notaba, pero con los años se ha vuelto más grande y más oscura. Nos cuenta que hace años (viviendo en otra provincia) ya consultó a un dermatólogo por el mismo problema. Le hizo una biopsia (podemos apreciar la cicatriz) y le dijo que no era nada malo. Jerónima no tiene informes de esa visita, recuerda que le recetaron varias cremas (no sabe cuáles, cree que tenían corticoides), pero ninguna funcionó.

• ¿Qué opináis? ¿Un eccema? ¿Otra cosa?
• ¿Qué podemos recomendar a nuestra paciente? ¿O no hay nada que hacer?
• ¿Biopsiamos de nuevo? ¿Hacemos pruebas de alergia? ¿Algún utensilio para rascarse más cómodamente? ¿Una camiseta especial para picores de espalda?
 

Intentaremos resolver estas preguntas el miércoles (o si no en este link). Yo hoy os dejo con este vídeo de buceos nocturnos en el estrecho de Lembeh (Sulawesi), donde habitan las criaturas más extrañas que os podáis imaginar.


Lembeh Strait Night Safari from Tony Wu on Vimeo.

No nos resignamos

Hoy 1 de Septiembre de 2012 esta bitácora está de luto ante el retroceso de nuestro Sistema Sanitario por la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 mediante la cual se excluye de la asistencia sanitaria no urgente a los más débiles, rompiendo la universalidad del mismo y sin plantear siquiera una alternativa clara, justa y equitativa.

Como profesionales sanitarios y personas decentes no nos resignamos e invitamos a todos los ciudadanos y gestores de bien a no cumplir esta medida injusta que además atenta contra los derechos humanos.