Bowen: un carcinoma con nombre propio

Siempre que estéis ante cualquier lesión que parece un eccema pero no pica, el sentido arácnido del dermatólogo que lleváis dentro debería activarse, al menos para plantear otras posibilidades diagnósticas. Y si el eccema es una lesión única y persistente a lo largo del tiempo, dudad seriamente del diagnóstico inicial.

Así pues, ante la lesión que presentaba Amalia pensamos de entrada en una queratosis actínica, un carcinoma basocelular superficial o una enfermedad de Bowen, realizamos una biopsia incisional (punch) y el diagnóstico histológico confirmó que se trataba de un Bowen.

Imagen después de 1 año de haber completado tratamiento tópico con imiquimod 5%

En realidad cuando hablamos de enfermedad de Bowen nos estamos refiriendo a un carcinoma espinocelular in situ. El señor John Templeton Bowen, dermatólogo bostoniano, la describió hace ahora 100 años.

La enfermedad de Bowen puede presentarse en adultos de cualquier edad (pero es rara en menores de 30 años), siendo lo más habitual que se manifieste en pacientes de más de 60 años, con un ligero predominio en mujeres. Las localizaciones más frecuentes son cabeza y cuello y en las piernas. Suele presentarse como una lesión única, aunque en el 10-20% de los casos el paciente puede presentar varias lesiones en el mismo momento.

Muchos son los factores etiológicos relacionados, como la exposición solar crónica, la exposición al arsénico, radiación ionizante, inmunosupresión y la infección por algunos tipos de virus del papiloma humano (se ha demostrado que hasta en el 30% de lesiones extragenitales muestran ADN de PVH). Es más frecuente en personas de piel clara y se ha descrito un aumento de incidencia en pacientes sometidos a fototerapia PUVA.

La enfermedad de Bowen se manifiesta típicamente como una placa fina de 1 a varios centímetros, de lento crecimiento, eritematosa, con escama o costra sobre la misma, de bordes irregulares, que puede recordar incluso a una placa de psoriasis. En menos del 2% de los casos puede observarse pigmentación. Cuando afecta pliegues o la zona periungueal el diagnóstico puede verse dificultado. También puede aparecer en mucosas, pero entonces se denomina eritroplasia.

El estudio histológico confirmará el diagnóstico, con atipia en todo el grosor de la epidermis, desde el estrato córneo hasta la lámina basal, permaneciendo intacta la membrana basal. Suele observarse paraqueratosis e hiperqueratosis, así como acantosis. En todo el espesor epidérmico observamos queratinocitos atípicos y mitosis. En la dermis subyacente suele observarse un infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos, células plasmáticas e histiocitos.

El diagnóstico diferencial puede plantearse con carcinoma basocelular superficial, queratosis actínicas, liquen plano, psoriasis, queratosis seborreica, queratosis liquenoide benigna o melanoma amelanótico, así que suele ser recomendable la realización de una biopsia para confirmar el diagnóstico.

La probabilidad de que una lesión no tratada progrese a un carcinoma espinocelular invasivo se estima en un 3-5%. Además diferentes estudios afirman que un carcinoma espinocelular que aparezca sobre una enfermedad de Bowen hará metástasis en un 13%, así que su correcto diagnóstico es importante (y si no lo sospechamos, no lo diagnosticaremos).

Además el diagnóstico de Bowen es un marcador de riesgo de desarrollar otros carcinomas cutáneos no melanoma (30-50% de pacientes). Lo que no se ha llegado a confirmar es que la enfermedad de Bowen sea un marcador de neoplasias internas (excepto en los casos por exposición a arsénico).

¿Y qué hay del tratamiento? Por una parte, los tratamientos de tipo quirúrgico o “destructivos” siguen siendo una opción a considerar en muchos casos (cirugía, curetaje/ electrocoagulación o criocirugía). Sin embargo últimamente han surgido otras opciones con diferentes tratamientos tópicos, como el imiquimod en crema al 5%, el láser ablativo o la terapia fotodinámica que pueden ser en muchos casos la primera opción a escoger. Todo dependerá del tamaño, número y localización de la lesión, así como de las comorbilidades y edad del paciente.

En el caso de Amalia, después de explicarle las alternativas, se optó por iniciar tratamiento con imiquimod al 5%, en pauta de 5 noches por semana durante 6 semanas, explicándole muy bien los efectos secundarios tan frecuentes en forma de irritación que puede ser muy intensa (hay que tener cuidado cuando pautamos imiquimod alrededor del ojo, ya que algunos pacientes presentan conjuntivitis durante el tratamiento). Afortunadamente toleró bien el tratamiento, y la lesión se resolvió dejando únicamente una discreta discromía residual en la zona. De momento ha pasado un año y medio y Amalia no presenta ningún signo de recidiva local ni de otras lesiones.


Hoy toca un timelapse de la Estación Espacial Internacional, de noche. Nos leemos el sábado.


View from the ISS at Night from Knate Myers on Vimeo.