¿Rosácea y ácaros?

Cuando vimos a Elisa por primera vez, antes de levantarnos para explorarla con detenimiento, nos vino a la cabeza la rosácea como primera impresión diagnóstica. Tiene la piel clara, un cierto grado de cuperosis y unas pápulas eritematosas en la cara. En principio todo cuadra.

La rosácea es un trastorno crónico muy frecuente, en especial en personas de piel clara, en las que la prevalencia se calcula entre el 1 y 10%. Se han descrito cuatro subtipos clínicos: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, rinofimatosa y ocular. A excepción del rinofima, el resto de subtipos son más frecuentes en mujeres.

Elisa antes (izq) y después (dcha) del tratamiento

Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla la rosácea no son del todo conocidos, aunque se han propuesto varios mecanismos:

• Disfunción inmune. La inmunidad innata juega un papel importante en en la respuesta inmune cutánea a microorganismos, así como a la radiación ultravioleta, hecho que podría contribuir al desarrollo de inflamación crónica y anomalías vasculares. Ello podría ser debido a la producción de péptidos vasoactivos (kalicreína 5, ...).
• Microorganismos. Pues sí, algunos microorganismos se han propuesto como factores desencadenantes de inflamación en la rosácea. De todos ellos, el Demodex folliculorum (un ácaro saprófito que reside en las glándulas sebáceas y folículos pilosos) es uno de los que se relacionan con mayor frecuencia. La relación de otros, como Bacillus olenorium y Helicobacter pylori, está más en entredicho.
• La radiación ultravioleta es otro desencadenante de las lesiones de rosácea, ya que parece que ésta podría inducir angiogénesis cutánea. Se calcula que un tercio de los pacientes refieren empeoramiento de sus síntomas cuando se exponen a la luz solar. La radiación infrarroja también es un desencadenante.
• Una hiperreactividad vascular se observa en estos pacientes, que experimentan frecuentemente episodios de “flushing” en relación a comidas especiadas, alcohol y temperaturas extremas.
• Por último, parece existir una predisposición genética para desarrollar lesiones de rosácea.

Respecto a las manifestaciones clínicas en la rosácea eritemato-telangiectásica, estos pacientes suelen presentar un eritema centro-facial persistente, telangiectasias, descamación y sensación de “piel seca”, y frecuentemente refieren un exceso de sensibilidad cutánea, con problemas de intolerancia a cremas y otros cosméticos.

La rosácea pápulo-pustulosa se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y pústulas en la región centrofacial, a menudo diagnosticadas erróneamente como acné vulgar, aunque en el caso de la rosácea los comedones están ausentes.

Otras formas, como la rosácea ocular (se calcula que en el 50% de los pacientes existe afectación ocular), rinofima, rosácea granulomatosa y rosácea fulminans (pioderma facial) las comentaremos en otra ocasión.

El diagnóstico es clínico casi siempre, aunque en formas atípicas puede estar indicada la realización de una biopsia. El examen directo al microscopio nos ayudará a detectar una infestación por Demodex.

Demodex, a veces el microscopio nos da sorpresas

El diagnóstico diferencial puede plantearse con dermatitis seborreica, acné vulgar, acné inducido por corticoides, dermatitis perioral, lupus eritematoso, dermatomiositis y otros trastornos que cursan con flushing.

¿Y el tratamiento? Pues, como siempre, depende del grado de afectación. Hay unas recomendaciones generales para estos pacientes, que consisten en mantener la piel bien hidratada, utilizar limpiadores suaves (nada de exfoliar) y evitar productos potencialmente irritantes (astringentes, ácido glicólico, ...). Además se recomienda la utilización de fotoprotección (al menos SPF 30). También pueden disimular las rojeces utilizando maquillajes especiales (tienen tonos verdosos y contrarrestan el rojo excesivo de la piel).
Respecto al tratamiento farmacológico, la primera línea de tratamiento tópico se basa en la utilización de metronidazol tópico 0,75% y el ácido azelaico al 15%, en el caso de rosáceas leves a moderadas, con resultados similares. En el caso de que se demuestre relación con Demodex, la permetrina tópica (en aplicación puntual) puede estar indicada.
Cuando el cuadro es más severo, o estamos ante una rosácea pápulo-pustulosa que no responde al tratamiento tópico, se recomienda la utilización de tetraciclinas, siendo lo más utilizado la doxiciclina 50-100 mg/d durante 4-12 semanas. En caso de alergia, otros antibióticos que pueden estar indicados son el metronidazol, claritromicina o azitromicina (aunque no se dan de rutina).
En rosáceas muy refractarias, el tratamiento con isotretinoína oral a dosis bajas (10-20 mg/d) es una última opción, valorando siempre el perfil riesgo-beneficio (tenemos pendiente un post sobre isotretinoína, que ya toca).
Finalmente, para tratar el componente de eritema y telangiectasias, determinados tipos de láser (colorante pulsado, KTP, luz pulsada) podrían estar indicados (aunque evidentemente, es un tratamiento que nuestro malogrado sistema nacional de salud no financia).

Pero, ¿y qué pasó con Elisa? Aunque seguimos pensando que tiene una rosácea pápulo-pustulosa (sin que hayamos podido evidenciar pústulas en ningún momento), a nuestro residente se le ocurrió realizar un KOH para su examen directo, y la sorpresa fue encontrarnos con multitud de Demodex. De modo que, además de pautarle doxiciclina 100 mg/d durante 4 semanas, le dijimos que la primera noche se aplicara una crema de permetrina al 5% (retirándola a las 8 horas y repitiendo a la semana), y que posteriormente aplicara una crema de ácido azelaico al 15%. Al cabo de tres meses volvió a la consulta muy satisfecha porque la cara ya no le picaba y apenas le salían “granitos”. Además estaba mucho menos roja.

El sábado, más. Hace tiempo que no pongo ninguna “receta”. Hoy toca un guacamole muy especial, el vídeo no tiene desperdicio.