Picores ghaneses

Ibrahim tiene 33 años, nacido en Ghana y, aunque lleva en nuestro país 3 años, apenas habla unas pocas palabras en castellano. Afortunadamente hoy viene a la consulta con un amigo suyo que se defiende bastante mejor con el idioma.

Nos cuenta que no tiene ninguna enfermedad, que se sepa, y que trabaja en la construcción (cuando hay trabajo). Pero ahora viene para ver si le podemos solucionar un problema que tiene desde hace muchos años (no sabe precisar, pero más de 5, dice que ya le pasaba en su país).

Nos explica que le pican las piernas, prácticamente siempre, y cuando lo exploramos vemos unas placas hiperqueratósicas en ambas extremidades inferiores, sobre todo en la cara anterior, sin excoriaciones por rascado ni otras alteraciones aparte de lo que podéis observar en la imagen. No tiene lesiones en otras localizaciones, las uñas son normales, y no hay afectación palmo-plantar ni de mucosas. Por supuesto, se ha puesto múltiples cremas, pero no recuerda el nombre de ninguna de ellas y su médico en el informe sólo nos da la pista de “lesiones cutáneas que no responden a tratamiento tópico”. Para echarnos una mano, se esfuerza en explicarnos que la crema viene en un tubo y que es blanca (con lo que nos quedamos igual que antes).

Pues bien, de momento esto es todo. ¿Tenéis claro el diagnóstico? ¿O lo veis más complicado por el color de la piel de Ibrahim? ¿Será una enfermedad importada?¿Aventuramos un diagnóstico, con su correspondiente tratamiento, o hacemos una biopsia? ¿Pedimos analítica? ¿Serologías? ¿Pruebas de alergia? ¿O le damos otra crema, también blanca, y lo mandamos a casa?

Esperamos resolver todas estas cuestiones el próximo miércoles o en este link, con la ayuda de vuestros comentarios.

Hoy os dejo con este Lip Dub que se han currado los alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia (2005-2011). Si se esforzaron la mitad en estudiar las asignaturas, seguro que casi todo fueron matrículas.

¿Teledermatología o “dermatomancia”?

El carácter visual de la dermatología ha facilitado su integración en la telemedicina desde hace más de 25 años, técnica que se puede llevar a cabo de dos maneras: a tiempo real (variante síncrona que se realiza mediante videoconferencia) o en diferido (denominada asíncrona o de almacenamiento). El primer caso (técnicamente más complejo) se reserva para cuando la visita presencial es inviable (normalmente por motivos geográficos, en países o zonas con mucha dispersión demográfica).

La teledermatología asíncrona es mucho más sencilla de implantar, de manera que el médico de primaria (en algunos casos, el propio paciente) toma una foto de la lesión cutánea, que es remitida al dermatólogo para su valoración (mediante un sistema seguro), habitualmente para que éste emita un juicio clínico y priorice la atención de este paciente, además de dar unas indicaciones terapéuticas cuando se considere adecuado. Es importante remarcar que la teledermatología no ha demostrado utilidad en la patología inflamatoria (donde la exploración minuciosa del paciente y la historia clínica son mucho más importantes), de manera que lo más habitual es que se utilice en lesiones tumorales.

Teledermatóloga en acción

A una servidora hace ya algunos años le picó el gusanillo de la telederma, y (como que estaba de moda), pusimos en marcha en mi hospital un proyecto piloto con dos centros de salud para evaluar la concordancia diagnóstica entre los médicos de atención primaria, el "teledermatólogo" y el dermatólogo que luego veía presencialmente a todos los pacientes (había poca experiencia y legislación por aquel entonces). Los resultados se pueden consultar en este artículo, pero sí que llamaba la atención que la concordancia diagnóstica fue del 59,8% para el médico de atención primaria y del 94,7% para el teledermatólogo (considerando diagnósticos agrupados en tumores benignos, premalignos, malignos, patología inflamatoria, patología infecciosa y patología anexial). Pretendíamos comprobar si la teledermatología servía como herramienta de cribado (nos daba bastante rabia que un melanoma esperara lo mismo que una verruga) y parecía que, efectivamente, la cosa sí que funcionaba.

El problema fue que, cuando intentamos generalizarlo al resto de centros de salud “estalló” la gripe A, y cuando se nos pasó el susto, estábamos en medio de una crisis de la que no sé si algún día saldremos. Así que, como no hay dinero ni para una miserable cámara de fotos, hemos vuelto de nuevo a los viejos tiempos.

Pero volviendo a la teledermatología, sí podemos afirmar que tiene bastantes ventajas: mejora la calidad del cribado (una foto vale más que mil palabras, y si la foto está mal hecha, tendremos que hablar de “dermatomancia”), es fiable en patología tumoral (la que más preocupa) y, al tener el médico de primaria una respuesta en menos de 24 horas, mejora el aprendizaje. Sin embargo, no hay que olvidar algunos inconvenientes importantes que limitan su utilización indiscriminada: uno de los más importantes, es que la fiabilidad de la técnica está supeditada a la calidad de la imagen remitida (hacer fotos dermatológicas no debe ser tan sencillo como parece), como hemos dicho, apenas es útil en patología inflamatoria, requiere tiempo para hacer y enviar la foto (aunque sean pocos minutos, recordemos que el médico de primaria trabaja en una consulta saturada) y, para qué negarlo, necesita de personas altamente motivadas (y de eso no vamos muy sobrados últimamente). Por último, estamos centrando la atención en una lesión, y no podemos valorar al paciente en su conjunto (es muy triste, pero en nuestra serie, 10 pacientes (7,7%) remitidos por lesiones benignas fueron diagnosticados en la consulta de presencia de lesiones malignas o premalignas que no habían sido fotografiadas (2 melanomas inclusive).

Sr. X (a la izquierda foto remitida, a la dcha foto en la consulta)

De manera que en mi hospital ya no hacemos telederma. Por eso me llama la atención que en estos momentos “de capa caída” muchos de mis compañeros en otras comunidades autónomas me piden consejo porque desde las gerencias están “impulsando” programas de teledermatología asíncrona como parte de las medidas de ahorro, presuponiendo que un dermatólogo con una foto podrá resolver el problema a un elevado porcentaje de pacientes que no necesitarán ser derivados. La idea no parece tan mala. Pero quizás hay algo que algunas mentes pensantes no se han detenido a analizar. De acuerdo, partimos que hasta un 20% de pacientes que atendemos en el hospital podrían solucionarse en atención primaria. ¿Y eso? Pues queratosis seborreicas asintomáticas, acnés leves, verrugas vulgares, acrocordones, nevus intradérmicos, melasmas, puntos rubí, pitiriasis alba, dermatitis atópicas leves, etc (casos todos ellos de fácil diagnóstico pero que de una manera u otra, preocupan al paciente). Para que la teledermatología sea “resolutiva” e impida derivaciones, el médico de primaria tendría que remitirnos fotos de todos estos pacientes (de los que conoce perfectamente el diagnóstico). Yo no me imagino a un médico sobresaturado perdiendo el tiempo fotografiando un acrocordón para que el dermatólogo le conteste que tranquilo, que no pasa nada y no es necesario extirparlo. Sería mucho más sencillo si, simplemente, se dejaran de derivar pacientes que no necesitan ser vistos en el hospital (eso es tema para otro día). Si, por el contrario, usamos la teledermatología para lo que realmente sirve (pacientes concretos que nos preocupan), entonces nos servirá para aumentar la calidad asistencial, sin duda, pero no diminuiremos listas de espera y los gestores nos dirán que no les hemos resuelto el problema.

Ya no hago telederma. ¿Seguro? Cada día médicos de familia (a los cuales no siempre tengo el placer de conocer en persona) me envían fotos de pacientes por mail (si hay más confianza, incluso a través del teléfono). Claro que la teledermatología no debe hacerse en estas circunstancias. En primer lugar, porque no estamos transmitiendo las imágenes de manera segura (incumpliendo la LOPD) y además, aunque siempre intento ayudar, esta actuación médica (que lo es) no queda registrada como tal (digamos que esto tiene el mismo peligro que una consulta “de pasillo”). Si sois de los que mandan fotos de pacientes utilizando el WhatsApp, quizá no os venga mal leeros esta entrada del Dr. Fran Sánchez Laguna. Si queréis más información sobre la cuestión jurídica de la telederma, podéis leer este post de Rafa Pardo en su blog.

En mi hospital ya no hacemos telederma. Pero me encantaría volver a hacerla. Bien hecha. Como manera de seleccionar con más criterio a aquellos pacientes que realmente necesitan ser atendidos antes en la consulta. Y mientras tanto, en la privada empiezan a despuntar iniciativas en este sentido, llevadas a cabo por dermatólogos emprendedores. A mí me parece una buena idea, y por eso me llamó la atención la carta oficial del Presidente de la AEDV posicionándose en contra y que tanto debate ha generado en el grupo de Facebook de la AEDV (que lamentablemente es privado y no puedo reproducir).

¿Qué pasó con el señor X? Pues que lo hicimos venir a la consulta, he hicimos una foto en condiciones de la lesión que finalmente resultó ser un carcinoma epidermoide y se lo extirpamos en el quirófano sin más problemas.

Hoy me he enrollado más de la cuenta (podría seguir, pero seré buena). Como siempre, sentíos libres de opinar y comentar. Hoy nos adentramos en terrenos pantanosos, seguro que hay opiniones para todos los gustos.

El vídeo de hoy corresponde al tráiler de un magnífico documental llamado "6 minutos" realizado por médicos de atención primaria y que ilustra, creo yo, el principal problema de la puesta en marcha de estos proyectos.

Te mando una foto

Una mañana normal de consulta consiste en atender a los pacientes que tienes apuntados en el listado, a los de la sala de curas, a los de fototerapia, a los que vienen sin cita cuando hay algún imprevisto que no puede esperar, a los que te pasa la secretaria por teléfono, llamadas de urgencias, sms de tu madre preguntando si irás a comer a casa, recibir a los delegados médicos, atender las dudas de los residentes y, si se puede, tomarte un café con leche a media mañana para restablecer los niveles de glucemia.

Y cada vez más, en medio de todo este ajetreo (unos días más que otros, bien es cierto), pasar consulta también consiste en responder a uno o varios mails de médicos de familia  (y algún que otro WhatsApp de gente más cercana) que, con una información clínica más bien escueta, y un “te mando una foto” en el campo “Asunto”, adjuntan una o varias imágenes de algún paciente para que les orientes sobre el diagnóstico o el tratamiento.

Cosas que te encuentras en la bandeja de entrada del mail

Y a una servidora, que es tan tiquismiquis con la calidad de las imágenes clínicas, se le ponen los pelos como escarpias de recibir según qué fotos, como la que ilustra el caso de hoy (que aunque es de hace años, os aseguro que está tomada con una cámara mejor que la mía) y, pese a tener de mucho peores, me ha parecido bastante ilustrativa. Al señor X (en este caso no voy a saber el nombre, se supone que no es paciente mío) le ha salido “esto” en la cara, que no le pica, pero que le va creciendo. Y claro, el médico está algo preocupado y no sabe si tiene que derivarlo vía preferente (3 semanas) o es suficiente de la manera convencional (2 meses). Asimismo nos pregunta si, mientras el señor X espera la cita, se puede ir poniendo alguna cosa en la lesión.

Y con este caso entramos en el fabuloso mundo de la Teledermatología, cada vez más presente (de manera “oficial” o “extraoficial”) en nuestro quehacer diario, y abrimos el debate con una serie de cuestiones, aparte de las consideraciones que estiméis oportunas.

• ¿Podemos hacer una aproximación diagnóstica en este caso? Porque os advierto que, aunque tengo mucha imaginación y seguramente acierte (más o menos), lo único que puedo diagnosticar claramente es la planta de aloe del carrito del fondo de la consulta.
• ¿Para qué sirve la teledermatología? ¿Es verdad que disminuiría drásticamente las listas de espera?
• ¿Por qué se mandan imágenes desenfocadas cuando estamos usando cámaras digitales y tenemos al paciente delante para repetir la foto si vemos que ha quedado mal? ¿Conocéis lo que es el Macro - el icono de la florecita-?
• ¿Corremos algún riesgo desde el punto de vista legal cuando enviamos fotos de pacientes por mail? ¿Qué pasa con la LOPD? ¿Qué hay del WhatsApp? ¿Es seguro? ¿Hay alguna otra manera de hacerlo?
• Algunos dermatólogos empiezan a ofrecer servicios de Teledermatología en la medicina privada. ¿Os gusta la idea?

Muchas preguntas, pero es un tema cada vez más de moda. Me gustaría conocer vuestra opinión. La mía la conoceréis el próximo miércoles (o en este link). Y como me encanta el mundo del macro, sobre todo bajo el agua, hoy os dejo con estos bichitos indonesios.

¿Rosácea y ácaros?

Cuando vimos a Elisa por primera vez, antes de levantarnos para explorarla con detenimiento, nos vino a la cabeza la rosácea como primera impresión diagnóstica. Tiene la piel clara, un cierto grado de cuperosis y unas pápulas eritematosas en la cara. En principio todo cuadra.

La rosácea es un trastorno crónico muy frecuente, en especial en personas de piel clara, en las que la prevalencia se calcula entre el 1 y 10%. Se han descrito cuatro subtipos clínicos: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, rinofimatosa y ocular. A excepción del rinofima, el resto de subtipos son más frecuentes en mujeres.

Elisa antes (izq) y después (dcha) del tratamiento

Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla la rosácea no son del todo conocidos, aunque se han propuesto varios mecanismos:

• Disfunción inmune. La inmunidad innata juega un papel importante en en la respuesta inmune cutánea a microorganismos, así como a la radiación ultravioleta, hecho que podría contribuir al desarrollo de inflamación crónica y anomalías vasculares. Ello podría ser debido a la producción de péptidos vasoactivos (kalicreína 5, ...).
• Microorganismos. Pues sí, algunos microorganismos se han propuesto como factores desencadenantes de inflamación en la rosácea. De todos ellos, el Demodex folliculorum (un ácaro saprófito que reside en las glándulas sebáceas y folículos pilosos) es uno de los que se relacionan con mayor frecuencia. La relación de otros, como Bacillus olenorium y Helicobacter pylori, está más en entredicho.
• La radiación ultravioleta es otro desencadenante de las lesiones de rosácea, ya que parece que ésta podría inducir angiogénesis cutánea. Se calcula que un tercio de los pacientes refieren empeoramiento de sus síntomas cuando se exponen a la luz solar. La radiación infrarroja también es un desencadenante.
• Una hiperreactividad vascular se observa en estos pacientes, que experimentan frecuentemente episodios de “flushing” en relación a comidas especiadas, alcohol y temperaturas extremas.
• Por último, parece existir una predisposición genética para desarrollar lesiones de rosácea.

Respecto a las manifestaciones clínicas en la rosácea eritemato-telangiectásica, estos pacientes suelen presentar un eritema centro-facial persistente, telangiectasias, descamación y sensación de “piel seca”, y frecuentemente refieren un exceso de sensibilidad cutánea, con problemas de intolerancia a cremas y otros cosméticos.

La rosácea pápulo-pustulosa se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y pústulas en la región centrofacial, a menudo diagnosticadas erróneamente como acné vulgar, aunque en el caso de la rosácea los comedones están ausentes.

Otras formas, como la rosácea ocular (se calcula que en el 50% de los pacientes existe afectación ocular), rinofima, rosácea granulomatosa y rosácea fulminans (pioderma facial) las comentaremos en otra ocasión.

El diagnóstico es clínico casi siempre, aunque en formas atípicas puede estar indicada la realización de una biopsia. El examen directo al microscopio nos ayudará a detectar una infestación por Demodex.

Demodex, a veces el microscopio nos da sorpresas

El diagnóstico diferencial puede plantearse con dermatitis seborreica, acné vulgar, acné inducido por corticoides, dermatitis perioral, lupus eritematoso, dermatomiositis y otros trastornos que cursan con flushing.

¿Y el tratamiento? Pues, como siempre, depende del grado de afectación. Hay unas recomendaciones generales para estos pacientes, que consisten en mantener la piel bien hidratada, utilizar limpiadores suaves (nada de exfoliar) y evitar productos potencialmente irritantes (astringentes, ácido glicólico, ...). Además se recomienda la utilización de fotoprotección (al menos SPF 30). También pueden disimular las rojeces utilizando maquillajes especiales (tienen tonos verdosos y contrarrestan el rojo excesivo de la piel).
Respecto al tratamiento farmacológico, la primera línea de tratamiento tópico se basa en la utilización de metronidazol tópico 0,75% y el ácido azelaico al 15%, en el caso de rosáceas leves a moderadas, con resultados similares. En el caso de que se demuestre relación con Demodex, la permetrina tópica (en aplicación puntual) puede estar indicada.
Cuando el cuadro es más severo, o estamos ante una rosácea pápulo-pustulosa que no responde al tratamiento tópico, se recomienda la utilización de tetraciclinas, siendo lo más utilizado la doxiciclina 50-100 mg/d durante 4-12 semanas. En caso de alergia, otros antibióticos que pueden estar indicados son el metronidazol, claritromicina o azitromicina (aunque no se dan de rutina).
En rosáceas muy refractarias, el tratamiento con isotretinoína oral a dosis bajas (10-20 mg/d) es una última opción, valorando siempre el perfil riesgo-beneficio (tenemos pendiente un post sobre isotretinoína, que ya toca).
Finalmente, para tratar el componente de eritema y telangiectasias, determinados tipos de láser (colorante pulsado, KTP, luz pulsada) podrían estar indicados (aunque evidentemente, es un tratamiento que nuestro malogrado sistema nacional de salud no financia).

Pero, ¿y qué pasó con Elisa? Aunque seguimos pensando que tiene una rosácea pápulo-pustulosa (sin que hayamos podido evidenciar pústulas en ningún momento), a nuestro residente se le ocurrió realizar un KOH para su examen directo, y la sorpresa fue encontrarnos con multitud de Demodex. De modo que, además de pautarle doxiciclina 100 mg/d durante 4 semanas, le dijimos que la primera noche se aplicara una crema de permetrina al 5% (retirándola a las 8 horas y repitiendo a la semana), y que posteriormente aplicara una crema de ácido azelaico al 15%. Al cabo de tres meses volvió a la consulta muy satisfecha porque la cara ya no le picaba y apenas le salían “granitos”. Además estaba mucho menos roja.

El sábado, más. Hace tiempo que no pongo ninguna “receta”. Hoy toca un guacamole muy especial, el vídeo no tiene desperdicio.

Tengo la cara como un tomate

Elisa tiene 40 años, la piel clara y una psoriasis con afectación de ambas manos desde los 20 años de edad, para la que no realiza ningún tratamiento específico aparte de cremas hidratantes. Tampoco toma ninguna otra medicación, y trabaja como dependienta en un centro comercial.

Todo sería estupendo si no fuera porque, desde hace unos 6 meses, viene presentando unas lesiones en la cara, con predominio en ambas mejillas y en la zona malar, que a veces son pruriginosas (aunque no desesperadamente). Nos cuenta me mejoran y empeoran, sin que lo pueda relacionar con nada (ni con el estrés, ni cambios de tiempo, aunque cuando hace calor parece que se “encienden”), pero que no llegan a remitir del todo. No nos explica molestias oculares ni lesiones en otras localizaciones (aparte de la psoriasis en las manos), y cuando le preguntamos, nos dice que no usa maquillaje de manera habitual, y que se pone casi a diario una crema hidratante que no ha cambiado desde hace años. Su médico de familia nos la remite directamente, y no le ha recetado ningún tratamiento. Tampoco se ha puesto ningún producto que le hayan recomendado otras personas.

Creo que no me dejo nada importante. Si nos fijamos atentamente, vemos que las lesiones son unas pápulas eritematosas, algunas cubiertas de una fina descamación, sin que se puedan apreciar pústulas ni vesículas. La piel de toda la zona parece más eritematosa de lo normal, y se observan algunas lesiones más aisladas en la zona perioral.

Pues eso es todo, de momento, y ahí van algunas preguntas que nos hace Elisa:

-       ¿Qué es lo que me pasa en la piel? ¿Está relacionado con mi psoriasis?

-       ¿Tiene tratamiento o habrá que irse acostumbrando?

-       ¿Es contagioso? ¿Tengo que lavar las toallas aparte?

-       ¿Hacemos unas pruebas de alergia? ¿Analítica? ¿Alguna otra prueba que nos pueda ser útil?

Esperamos poder resolver todas estas cuestiones el próximo miércoles o en este link. Hoy os dejo con un vídeo de gente más friki que yo, si cabe.

Melanoma: el lobo feroz de la Dermatología

El melanoma es la forma más seria de cáncer de piel, y el “lobo feroz” de todo dermatólogo. Es un tumor maligno que se origina a partir de los melanocitos de la piel, y su incidencia ha ido aumentando de manera progresiva en las últimas décadas. Las mayores tasas de incidencia se observan en Australia y Nueva Zelanda, seguidas por USA y los países del norte de Europa. En España, aunque sigue aumentando, tenemos una incidencia de alrededor 7 por 100.000 habitantes/año. Estudios clínicos y epidemiológicos no dejan demasiadas dudas acerca del papel de la radiación ultravioleta (sobre todo exposiciones intensas e intermitentes antes de la pubertad) en el desarrollo de estas lesiones.

A pesar de que no está bien establecida la utilidad de medidas de cribaje poblacional, sí se recomienda un seguimiento periódico por un dermatólogo, con la ayuda de la dermatoscopia, en aquellas personas con un mayor riesgo de desarrollar melanoma maligno (MM):

• Fenotipo: ojos claros, fototipo I y II, cabello rubio o pelirrojo, múltiples efélides (pecas) o léntigos solares, > 50 nevus típicos, numerosos nevus clínicamente atípicos regla ABCDE), síndrome del nevus displásico (>100 nevus con uno o más de > 6 mm y uno o más con histología de nevus displásico).
• Antecedentes en familiares de primer grado de melanoma y/o de múltiples neoplasias.
• Antecedentes personales de melanoma (aumenta el riesgo de desarrollar un segundo tumor primario x10, sobre todo en los dos siguientes años al diagnóstico).

Regla ABCDE. Imagen tomada de http://www.webmd.com/

 La regla del ABCDE, aplicada a lesiones melanocíticas, es útil para la detección por parte de no dermatólogos, de lesiones potencialmente sospechosas (A= asimetría, B=bordes irregulares, C= más de un color, D= diámetro > 6mm y E= evolución).

Toda lesión clínicamente sospechosa de melanoma debe ser biopsiada y remitida a Anatomía Patológica para la confirmación histológica. Siempre que sea posible, la biopsia será escisional (incluyendo toda la lesión) con un margen < 5mm para no alterar el drenaje linfático de la zona. Las lesiones sospechosas no deben manipularse con punciones, curetajes, electrocoagulación, láser, crioterapia, etc. En casos puntuales se puede optar por realizar una biopsia incisional de la zona que por dermatoscopia sugiera un mayor grosor.

La mayor parte de melanomas aparecen como tumores superficiales confinados a la epidermis, donde pueden permanecer durante meses o años. En esta fase, conocida como “crecimiento radial”, el tumor es potencialmente curable mediante cirugía. Pero cuando el melanoma comienza a invadir la dermis, pasa a considerarse como en fase de “crecimiento vertical”, existiendo la posibilidad (mayor cuanto más profundo) de presentar metástasis regionales y a distancia. También existen melanomas que de entrada presentan un crecimiento vertical.

Desde el punto de vista clínico existen diferentes subtipos de MM: melanoma de extensión superficial (70%), melanoma nodular (15-25%), léntigo maligno melanoma (10-15%) y melanoma lentiginoso acral (5%).

¿Y respecto al pronóstico? Es un tema delicado, pero hay que tener en cuenta que los factores pronósticos más importantes para pacientes con enfermedad localizada son el grosor tumoral (que se expresa en milímetros y se denomina índice de Breslow), el índice mitótico y la presencia de ulceración, de modo que las tasas de supervivencia disminuyen cuanto más grueso, más mitosis y si está ulcerado.

Las tasas de supervivencia a los 10 años según el Breslow son del 92% para lesiones menores o iguales a 1mm (T1), 80% entre 1.01-2.00 mm (T2), 63% entre 2.01-4.00 mm (T3) y 50% si es mayor a 4 mm. De todo ello se deduce la importancia del diagnóstico precoz, que es lo único que nos permite salvar vidas y mejorar las expectativas del paciente.

Una vez confirmado histológicamente, se procederá a la ampliación de los márgenes laterales según el Breslow (0,5 cm para los melanomas in situ, 1 cm en < 2 mm y 2 cm en > 4mm), aunque estas recomendaciones pueden variar al alza en algunos centros. La realización o no de biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), depende del Breslow (habitualmente se indica en >1 mm) y en factores relativos al paciente.

Podríamos detenernos en explicar algo más sobre el ganglio centinela, la terapia adyuvante con interferón alfa 2b, el papel de la radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia, las vacunas y los nuevos tratamientos, pero esto se está alargando demasiado y lo tendremos que dejar para otro día. Si estáis interesados en el tema os recomiendo el documento de consenso de la Xarxa de Centres de Melanoma de Catalunya i Balears, publicado en Actas Dermosifiliográficas en 2010.

 ¿Y qué fue de Sebastián? Lo cierto es que tanto desde el punto de vista clínico como dermatoscópico, el diagnóstico no ofrecía demasiadas dudas, así que se lo extirpamos, con el resultado de melanoma nodular no ulcerado Clark V con un Breslow de 4,36mm. Aunque existen unos protocolos de consenso, estos pacientes se comentan en un Comité multidisciplinar constituido por dermatólogos, patólogos, cirujanos y oncólogos. El estudio de extensión en este caso fue negativo, y realizamos una ampliación de 2 cm sobre la cicatriz. Llevamos más de un año de seguimiento y Sebastián sigue estupendamente, sin otras complicaciones por el momento.


Y ahora que empieza el verano, cuidadín con el sol y a ponerse fotoprotector. No me deis disgustos. Os dejo con una campaña del la Asociación de Dermatólogos de Canadá, es del año pasado, pero me encanta, y nos recuerda algo muy importante. La piel está a la vista, así que debería ser mucho más sencillo diagnosticar precozmente un melanoma que un cáncer de pulmón o un hepatocarcinoma. Manos a la obra!

El paciente que venía por otra cosa

Sebastián tiene 82 años y, en términos médicos, es lo que podríamos definir como un “superviviente”. Su mente está completamente lúcida y tiene un aspecto envidiable para su edad, pero al revisar sus antecedentes, nos explica que, aparte de tener la tensión alta y una insuficiencia aórtica, ha tenido diversas neoplasias de órganos sólidos de las que se encuentra en remisión completa hace ya 5 años.

Además, "lo de hoy es una tontería". Su médico nos lo remite por unas lesiones en la frente, de tacto “rasposo”, que a veces le pican. Se trata de unas queratosis actínicas superficiales, pero dado que Sebastián tiene la piel clara, decidimos explorarlo de manera más sistemática. Así que a regañadientes le hacemos quitar la camisa, y así nos encontramos con una lesión en el hombro derecho que nos llama la atención y que de momento me abstendré de describir, de bordes imprecisos, que mide unos 2 cm de diámetro.

imagen dermatoscópica de la zona sobreelevada

Imagen dermatoscópica de la zona superior

Al preguntarle, Sebastián no nos puede decir desde cuándo la tiene (seguramente hace mucho tiempo). Nunca le ha sangrado y no le molesta en absoluto. De hecho, ni se había percatado de que la tenía. Además, el viene por las lesiones de la frente, que son las que le pican.

De momento no damos más pistas, os tendréis que conformar con la imagen clínica y las fotos dermatoscópicas, así que aquí van las preguntas:

• ¿Qué sospecharíamos de entrada con estas imágenes?
• ¿Y respecto al tratamiento? ¿o hay que hacer algo antes? ¿confirmamos por biopsia o creéis que no es necesario?
• ¿Nos condiciona en algo la edad del paciente y sus comorbilidades?
• ¿Qué habría pasado si, con las prisas, no le hacemos quitar la camisa?

Bueno, como siempre no hay blanco ni negro (hoy más “negro” que blanco), y la actitud terapéutica nos puede venir condicionada por otros factores del paciente. En cualquier caso espero resolver algunas dudas el próximo miércoles, o en este link.

Hoy os dejo con un timelapse realizado a partir de imágenes de la Estación Espacial Internacional. Ponedlo a pantalla completa y a disfrutarlo.

Pitiriasis alba: no son hongos

Más de un año de blog y aún no hemos hablado de la dermatitis atópica. Y hoy tampoco lo haremos, al menos no en profundidad, aunque las lesiones hipopigmentadas que presenta Lucas corresponden a una pitiriasis alba, considerada por la mayoría de dermatólogos como una forma leve de dermatitis atópica.

La pitiriasis alba (también conocida como dartros acromiante) es una entidad benigna que, aunque no tenga mayor relevancia clínica, puede traer de cabeza a padres y médicos. Por lo general afecta la región de la cara y cuello de niños preadolescentes, sin que haya ninguna predilección por sexo ni por tipo de piel, aunque naturalmente el contraste entre piel sana y afecta será mayor en pieles más oscuras o bronceadas.

La pitiriasis alba puede manifestarse como una placa rosada apenas inflamatoria que desaparece transformándose en una mancha más pálida que puede estar recubierta de una descamación superficial, progresando a máculas hipopigmentadas que pueden persistir muchos meses. La localización más frecuente es la cara, pudiendo afectar también la raíz de las extremidades.

La hipomelanosis es debida a una disminución del número de melanocitos y melanosomas, y el diagnóstico es clínico, no siendo necesaria ninguna exploración complementaria cuando se conoce la entidad.

Por algún motivo, observamos que estos pacientes suelen venir tratados desde primaria con todo tipo de antifúngicos tópicos, aunque la presentación clínica de las infecciones por dermatofitos es muy diferente. Sí que en ocasiones se podría confundir con una hipopigmentación postinflamatoria, vitíligo, nevus anémico, etc.

El tratamiento consiste en la aplicación de emolientes de manera insistente y continuada. Los primeros días se pueden utilizar corticoides tópicos de baja potencia para acelerar la mejoría clínica. Asimismo se recomendarán medidas de fotoprotección para que las lesiones sean menos aparentes. Sin embargo, la realidad nos demuestra que el tratamiento no siempre es todo lo satisfactorio que desearíamos y las lesiones pueden llegar a ser muy persistentes, aunque no hay otra que insistir con la hidratación.

Nos costó un poco convencer a la madre de Lucas de la benignidad del proceso y de que no se trataba de nada contagioso (me temo que a la abuela no la convencimos en absoluto).

¿Sabéis cómo se hace una guitarra española? 299 horas de trabajo en un vídeo de 3 minutos; vale la pena verlo. Hasta el próximo sábado.

Manchas blancas en la cara

Lucas tiene 6 años y una madre preocupada (eso por no hablar de la abuela, que acude de refuerzo a la consulta). Su pediatra nos lo envía por unas manchas que le han salido en la cara, y no es la primera vez. Cada primavera le sucede lo mismo, desde hace ya dos o tres años. No le pican ni le molestan, y no tiene lesiones parecidas en otras localizaciones. Aparte de las lesiones, Lucas es un niño sano sin otros problemas de salud.

Si nos fijamos, se trata de unas máculas hipopigmentadas de bordes no demasiado bien definidos y tamaño variable, en ambos lados de la cara, con una descamación muy fina en algunas zonas. No se aprecian eritema ni vesículas y, como hemos dicho antes, no le pican.

Su pediatra le ha dado varias cremas: ciclopirox, clotrimazol y ketoconazol, pero sin demasiado éxito. Además Lucas tiene una hermana pequeña y le han dicho a la madre que no comparta las toallas y que las lave aparte para evitar el contagio.

Recapitulando, o bien Lucas tiene unos hongos muy rebeldes, o debemos reconsiderar el diagnóstico, así que aquí van las preguntas:

• ¿Qué le pasa a Lucas?
• ¿Seguimos insistiendo con los antifúngicos o cambiamos de estrategia?
• ¿Debe preocuparse la madre por un posible contagio a otros miembros de la familia?
• ¿De verdad es necesaria la consulta con el especialista en este caso?

 La solución a este sencillo caso, que sin embargo se repite día tras día en nuestras consultas, el próximo miércoleso en este link. Mientras, os dejo con una animación de 3 minutos que corresponde al trabajazo de pintar una pared durante 3 semanas, a modo de historia, en Shoreditch, London. Espero que os guste.