Fiebre botonosa mediterránea: el ataque de las garrapatas

Cuando fuimos a ver a Miquel a la habitación, se encontraba razonablemente bien (un poco cansado, con febrícula y mialgias generalizadas, pero el estado general era bueno). La exploración por aparatos fue normal, pero aparte del rash cutáneo destacaba la presencia de una lesión costrosa en la ingle izquierda (lamentablemente no hicimos foto, pero si clickáis aquí podréis ver una similar). Esa costra es la que se conoce como la típica “tache noire” de la fiebre botonosa mediterránea, la rickettsiosis más frecuente por estos lares. En la analítica de nuestro paciente destacaba una leucocitosis, una VSG de 34 mm, una hiperglicemia y un leve aumento de transaminasas. Ya en Urgencias le pidieron serologías, que resultaron positivas para Rickettsia conorii.

Imagen de una garrapata (microscopio electrónico)

La fiebre botonosa mediterránea (FBM) es una zoonosis relativamente frecuente en nuestro medio, que forma parte de las denominadas rickettsiosis, bacterias gramnegativas transmitidas por artrópodos.

El agente responsable de la FBM es la Rickettsia conorii, transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que actúa como reservorio de la bacteria. Y de eso tenemos mucho en Mallorca. Es, por tanto, una zoonosis endémica de países de la cuenca mediterránea, pero también en África subsahariana, India y Mar Negro. Otras especies, como la Rickettsia monacensis, también se han implicado en esta entidad.

La Rickettsia invade las células endoteliales, provocando una vasculitis de capilares y vasos de pequeño calibre.

La temida e indestructible garrapata

La primera manifestación (aunque muchas veces pasa inadvertida) es la escara de inoculación, asintomática, que se detecta entre el 50 y 75% de los pacientes, la llamada “mancha negra”. Mide entre 0,5-2 cm y está rodeada por un halo inflamatorio, desapareciendo espontáneamente en 10 a 20 días. Después de un periodo de incubación de una semana, aparece fiebre elevada con cefalea y mialgias. Al tercer día de la fiebre hacen su aparición las lesiones cutáneas, primero máculas más tenues, luego máculo-pápulas, en número variable, que normalmente empieza por el tronco y se extiende centrífugamente. Afecta típicamente palmas y plantas, y lo más normal es que respete cara y cuero cabelludo. Las formas más severas se asocian a lesiones purpúricas.

Las manifestaciones extracutáneas son variadas, añadiendo gravedad al cuadro, desde digestivas (hepato-esplenomegalia, pancreatitis), neurológicas, pulmonares, cardiovasculares y renales. En la analítica podemos encontrar trombopenia, leucocitosis, elevación moderada de transaminasas, hiponatremia y elevación de LDH. En casos más severos pueden asociarse trastornos de coagulación e incluso una coagulación intravascular diseminada.

Realizaremos el diagnóstico de certeza mediante serologías con 10 días de intervalo (al principio pueden ser negativas). La biopsia cutánea, en caso de realizarse, suele demostrar una vasculitis linfocitaria.

El tratamiento de elección es la doxiciclina, a dosis de 100 mg/12h, manteniéndose el tratamiento al menos hasta el tercer día de la desaparición de la fiebre (normalmente 3-14 días, aunque se han propuesto regímenes de tratamiento más cortos (según algunos autores un día de tratamiento sería suficiente). Además, tratamientos tan cortos no tendrían riesgo de teñir los dientes en niños, de manera que también podrían utilizarse en pediatría. Otra alternativa de tratamiento es la josamicina oral, un macrólido que ha probado su eficacia a dosis de 1g/8h x 5 días (50 mg/kg cada 12 horas en niños), y que constituye una alternativa en niños y embarazadas. El cloranfenicol, nuevos macrólidos y fluoroquinolonas se considerarían como tercera elección.

¿Y qué pasó con Miquel? Aunque el diagnóstico era bastante claro (teníamos la mancha negra y la clínica era compatible), le realizamos una biopsia (en ese momento aún no teníamos los resultados de la serología), que demostró la presencia de una vasculitis linfocítica. Se inició ya desde el primer día tratamiento con doxiciclina 100 mg/12h y, aunque el paciente se encontraba afebril al segundo día, se mantuvo el tratamiento durante 10 días, sin más complicaciones.

Otro motivo de debate es si dar o no doxiciclina ante una picadura de garrapata, en un primer momento, en ausencia de otra sintomatología. ¿Vosotros qué pensáis?

Nos leemos el sábado. Hoy os dejo con este vídeo, que como no podía ser de otra manera, va de bichos: hormigas, arañas, avispas, mariposas, caracoles, ... no hay ninguna garrapata.