¿Qué tienen que ver las serpientes con un virus?

Evidentemente, lo que tenía Miguel Ángel era un herpes zoster agudo. En concreto, un herpes zoster que afectaba los dermatomos T10-T11 derechos (aproximadamente). De manera que, una vez más, el diagnóstico es sencillo, pero eso no es suficiente, ¿no?

El herpes zoster debe su nombre a las palabras ἕρπης ("serpiente") del griego y zoster ("cinturón") del latín, a su vez del griego ζωστήρ. No en vano os podéis encontrar pacientes que aún se refieren al herpes zoster como “la culebrilla”. Corresponde a la reactivación del virus varicela-zoster (VVZ), el cual se encuentra en estado latente en los ganglios sensitivos de las personas que han padecido varicela. En determinadas circunstancias (en especial las relacionadas con inmunosupresión, estrés emocional, traumatismos locales o, simplemente, el paso de los años) la inmunidad celular específica contra el VVZ desciende y provoca la reactivación del virus, que se multiplica y disemina dentro del ganglio, hecho que causa una inflamación intensa y explica la clínica de neuralgia, y se propaga por el nervio sensitivo, siendo liberado a la piel por las terminaciones nerviosas, donde provoca las lesiones vesiculosas características.

Lesiones características de herpes zoster

De modo que, para aclarar conceptos, una persona con herpes zoster no puede contagiar a otra de herpes zoster. En cualquier caso, se ha descrito el contagio de varicela en personas no inmunizadas por transmisión aérea del contenido vesicular.

Pero siguiendo con las manifestaciones clínicas, remarcar que a menudo el dolor y las parestesias en el dermatoma afectado preceden en varios días a la erupción. En función de la localización este dolor puede imitar la sintomatología de un infarto de miocardio, una pleuritis, un cólico biliar o renal, una apendicitis, un glaucoma, etc. Sin embargo, el dolor prodrómico es más frecuente en personas mayores de 60 años.

La manifestación más característica del herpes zoster es la localización y distribución de las lesiones vesiculosas, casi siempre unilaterales y limitadas al territorio inervado por un ganglio sensitivo (dermatoma). En un 20% de los casos pueden afectarse dermatomas adyacentes. La región torácica representa más del 50% de los casos. Una vez aparecen las lesiones (indistinguibles de las de varicela), evolucionan a la formación de costra en 7-10 días, pudiendo persistir 2-3 semanas. El diagnóstico es y debe ser clínico. En casos puntuales el test de Tzanck nos puede ayudar. El cultivo de las lesiones nos confirmaría el diagnóstico de infección por VVZ (aunque a posteriori).

Dermatomas

En la fase aguda, una de las principales complicaciones del herpes zoster es la diseminación (estos es, la aparición de >25-50 lesiones en otros dermatomas), que puede observarse en un 2-10% de los pacientes (en su mayoría inmunodeprimidos). La diseminación visceral se ha asociado a una mortalidad del 5-15%, siendo la mayoría de las muertes debidas a neumonía. Las complicaciones por sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas son relativamente frecuentes. En el caso de Miguel Ángel el estreñimiento que presentaba se atribuyó a un íleo paralítico (transitorio) provocado por el herpes zoster.

Pero sin duda una de las complicaciones más temidas del herpes zoster es la neuralgia postherpética (NPH). Aunque no se ponen muy de acuerdo con su definición, habitualmente se habla de NPH cuando el dolor neurítico persiste más allá de los 3 meses del cuadro agudo. Su incidencia se estima en un 8-15%, siendo la edad el principal factor de riesgo. En mayores de 60 años se presenta alrededor de un 15%. Otros factores de riesgo son: neuralgia aguda intensa y herpes zoster oftálmico. El tratamiento de la NPH puede ser bastante frustrante, y desde luego condiciona y mucho la calidad de vida de estos pacientes.

El principal motivo por el que tratamos con agentes específicos el herpes zoster es, precisamente, el de evitar el desarrollo de la NPH. Y por ello no está indicado el tratamiento de pacientes no inmunocomprometidos ni de menores de 50 años.

Entonces, ¿cuándo tratar? En líneas generales trataremos con antivirales y en las primeras 72 horas del inicio de las lesiones cutáneas cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

• Mayores de 50 años.
• Pacientes inmunodeprimidos (diabetes, neoplasia, infección por VIH).
• Afectación oftálmica y ótica (síndrome de Ramsay Hunt).
• Neuralgia aguda severa.
• Herpes zoster diseminado o presencia de complicaciones viscerales.

¿Y con qué tratamos? Pues hay que tener algunas cosas claras:

• Que el aciclovir tópico en herpes zoster no sirve para nada y, además, puede dar problemas (dermatitis de contacto). Tópicamente mejor recurrir a soluciones antisépticas (permanganato potásico, agua de Burow, etc) o a antibióticos tópicos (ácido fusídico, mupirocina).
• Que si decidimos tratar, hay que hacerlo por vía oral. Y en circunstancias normales, tenemos cuatro opciones: aciclovir 800 mg, 5 veces al día, famciclovir 500 mg/8h, valaciclovir 1g/8h o brivudina 125 mg/24h durante 7 días, por vía oral.
• Que en pacientes inmunodeprimidos sin compromiso severo se recomienda alargar el tratamiento a 10 días.
• Que en pacientes inmunodeprimidos con compromiso grave se recomienda aciclovir endovenoso a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas, 7-10 días.
• Que la brivudina no es eficaz contra herpes simple, de manera que si tenemos dudas entre simple y zóster, no será una buena opción.
• Que en pacientes con insuficiencia renal hay que ajustar la dosis en función del clearance de creatinina.

Y para terminar, ¿qué hacemos con el dolor en la fase aguda?

• Pues la analgesia que sea necesaria, claro: paracetamol, metamizol, antiinflamatorios no esteroideos (no a nuestro paciente con esa insuficiencia renal, claro). En ocasiones, incluso opiáceos.
• Si la neuralgia es muy intensa, y siempre y cuando hayamos iniciado tratamiento con antivirales, los corticoides orales pueden ayudar (aunque no disminuyen la incidencia de NPH).
• Recientemente se han publicado estudios que abogan por el uso de gabapentina en la fase aguda, también en casos de neuralgia muy intensa.

Miguel Ángel recibió tratamiento con aciclovir endovenoso, ajustando la dosis según su insuficiencia renal y afortunadamente no desarrolló NPH.

Si queréis profundizar un poco más podéis consultar este artículo.

Hoy me he alargado más de la cuenta, la semana que viene prometo un caso más cortito. Y como que el zóster es típico de personas mayores, a ver si os gusta este vídeo: