Eritema nudoso: cuando la grasa se inflama

Únicamente viendo las imágenes ya nos podemos imaginar que lo que tiene Sara es una paniculitis, y sólo por una cuestión de probabilidades (por ser la más frecuente), podemos aventurar que se trata concretamente de un eritema nudoso.

El eritema nudoso (EN) representa una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos de diversos agentes infecciosos y fármacos, a veces asociado a otras enfermedades, aunque su patogenia no está del todo clara. Es relativamente frecuente, con una incidencia anual de 1 a 5 por 100.000 personas, sobre todo mujeres entre 15 y 40 años.

A Sara también le salieron lesiones en los antebrazos

Es frecuente que los pacientes con EN hayan sufrido recientemente una infección estreptocócica (aunque en muchas ocasiones no se recoge ningún desencadenante). Las típicas lesiones, como en el caso de nuestra paciente, consisten en nódulos eritematosos dolorosos, en la región pretibial, de aspecto contusiforme, a veces más palpables que visibles. También pueden aparecer lesiones en muslos, nalgas y extremidades superiores. Las poliartralgias, fiebre y malestar general a menudo acompañan a las lesiones cutáneas, con aumento de reactantes de fase aguda en la analítica.

Si realizamos una biopsia (que deberá ser profunda), observaremos una paniculitis septal, habitualmente sin vasculitis asociada.

El diagnóstico es clínico casi siempre, y se recomienda biopsia en aquellos casos atípicos (pacientes sin lesiones en las piernas, persistencia del brote más de 6-8 semanas, recurrencias o lesiones ulceradas). Además se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias para intentar tipificar la etiología: hemograma, pruebas hepáticas, creatinina, ASLO, radiografía de tórax (para descartar tuberculosis y sarcoidosis) y prueba de Mantoux.

El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con otras causas de paniculitis (en especial la vasculitis nodular -eritema indurado de Bazin-, enfermedad de Weber-Christian), tromboflebitis superficial, infecciones bacterianas profundas, etc.

Aunque la faringitis estreptocócica es la causa más frecuente (cuando la hay), en nuestro país hay que tener muy en cuenta la tuberculosis y la sarcoidosis. Recordar la típica pregunta del MIR respecto a la tríada de adenopatías hiliares, poliartritis aguda y EN conocida con el nombre de síndrome de Lofgren (seguro que eso existe, pero yo no lo he visto nunca). En el continente americano hay que descartar la coccidioidomicosis y la histoplasmosis. Otras posibles asociaciones son el linfoma de Hodgkin, la psitacosis, infecciones por Yersinia, blastomicosis, lepra, etc. También hay que tener en cuenta la posible asociación con enfermedad inflamatoria intestinal, Behçet, lupus eritematoso sistémico, etc. El embarazo y los anticonceptivos orales son otras causas conocidas de EN. Y, por último, una interminable lista de fármacos, que incluyen el omeprazol, la vacuna de la hepatitis B, isotretinoína, etc.

Afortunadamente, suele ser un cuadro autolimitado, y el tratamiento del EN es sintomático en la mayor parte de los casos, y lo más importante es el reposo y antiinflamatorios no esteroideos (la indometacina es el más consensuado en estos casos). Aunque se demuestre a posteriori infección estreptocócica, no está demostrado que el tratamiento antibiótico mejore las lesiones de EN. Por último, a veces se utiliza el yoduro potásico (360 a 900 mg/d en 3 dosis) en cuadros persistentes.
Los corticoides sistémicos no son habitualmente necesarios, aunque en pacientes con síntomas severos pueden estar indicados. Obvia decir que en este tipo de lesiones los tratamientos tópicos no juegan ningún papel.

Seguro que me dejo cosas (que están en los libros). Pero volviendo a Sara, le pedimos PPD y placa de tórax, que fueron normales, las ASLO fueron positivas, y se recomendó reposo e indometacina. No se realizó biopsia cutánea. Sin embargo, al cabo de una semana le aparecieron lesiones en extremidades superiores, así que se le pautó una tanda corta de prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/d, con resolución completa del cuadro en 4 semanas. Dos años más tarde no se han observado recurrencias.

Bueno, pues éste es el fabuloso mundo de las paniculitis (ya comprobaremos más adelante que da para mucho). Suficiente por hoy, el sábado más. El vídeo de hoy es algo diferente, una versión animada e interactiva del cuadro de Van Gogh "La noche estrellada". Que lo disfrutéis.