Cuando los hongos atacan las uñas

La tiña ungueal o tinea unguium se define como la infección dermatofítica de la placa ungueal. El término onicomicosis, por otra parte, incluye todas las infecciones de las uñas provocadas por cualquier hongo, sea o no un dermatofito (entrarían, por tanto, las candidiasis de la uña). Los dermatofitos son hongos filamentosos que tienen en común una acción queratolítica, ya que obtienen sus nutrientes de la queratina, lo que les permite parasitar la piel, el pelo y las uñas. Se clasifican en tres géneros atendiendo a la formación de conidios: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.

Cultivo positivo para T. rubrum

La onicomicosis es una patología frecuente, y representa alrededor del 20% de todas las alteraciones de la uña, predominando en la edad adulta y en las uñas de los pies.
Cuando se sospecha una infección fúngica ungueal es aconsejable confirmar el diagnostico antes de iniciar el tratamiento si es posible. Esto es especialmente importante en esta forma de infección, ya que por una parte sólo un 50% de las uñas con aspecto distrófico son debidas a infecciones fúngicas, y por otra los tratamientos son largos y costosos. Hay que tener en cuenta también que los cultivos tienen una sensibilidad baja, que en ocasiones no alcanza el 50%; en casos de elevada sospecha con cultivos negativos, puede ser útil la realización de un KOH, reservando la biopsia ungueal para casos más excepcionales. Vale la pena comentar que, en caso de realizar un cultivo, la toma de la muestra se debe realizar antes de iniciar el tratamiento antifúngico, y se tomará la muestra de la zona más proximal.

En función del tipo de afectación de la uña se dividen en varios tipos: onicomicosis subungueal distal o distal-lateral (OSD / OSDL), onicomicosis subungueal proximal (OSP), onicomicosis blanca superficial (OBS) y la onicomicosis distrófica total (ODT), siendo el primer tipo la más frecuente y la que comentaremos hoy.

La onicomicosis subungueal distal o distal-lateral (OSD/ OSDL) comienza por una invasión del estrato córneo, del hiponiquio, y del lecho distal de la uña. Posteriormente, la infección se extiende hacia la zona proximal. Con la continuidad del proceso, la invasión de la placa ungueal puede provocar una distrofia progresiva de la totalidad de la uña. Clínicamente comienza como una decoloración blanquecina o amarillenta en el borde libre de la uña o cerca del pliegue lateral. A medida que progresa, la hiperqueratosis subungueal va separando la lámina del lecho ungueal, hasta que toda la uña puede volverse friable y con un color marrón-amarillento, pudiendo observarse un amplio espectro de cambios clínicos. El dermatofito más común es T. rubrum (70%), seguido de T. mentagrophytes (20%) y más raramente, E. floccosum.

La onicomicosis puede confundirse con varias patologías, y el diagnóstico puede ser aún más complicado teniendo en cuenta la alta tasa de falsos negativos en los exámenes de KOH y en los cultivos. Algunas de estas entidades con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial son la psoriasis, los cambios secundarios a eczemas crónicos, el síndrome de Reiter, la enfermedad de Darier, el liquen plano y la onicodistrofia postraumática.

A la hora de interpretar un cultivo micológico hay que tener en cuenta una serie de consideraciones cuando nos referimos a las uñas:

1. Si se aísla un dermatofito, se considerará como patógeno.
2. Si se cultiva un hongo no dermatofito (mohos) o una levadura, sólo se considerará significativo si en el examen directo (KOH) se observan hifas, esporas o levaduras.
3. Para la confirmación de un hongo no dermatofito como agente causal se necesitan varios aislamientos repetidos.

El tratamiento con antifúngicos tópicos en forma de lacas puede ser eficaz en algunos casos (amorolfina 5%, ciclopirox 8%), en especial cuando la afectación la parte proximal no se encuentra comprometida. En caso de que nos decidamos por un tratamiento tópico, hay que tener en cuenta que presentaciones como lociones, cremas o polvos no serán eficaces y tenemos que utilizar las formulaciones en lacas, que nos asegurarán una remanencia del producto en la zona a tratar. Se aplican 2-3 veces por semana, y previamente hay que limar (con una lima de cartón) la superficie de la uña. Si existe una hiperqueratosis importante, se pueden utilizar queratolíticos. Respecto a si las pacientes se pueden pintar las uñas, en general no hay inconveniente (eso sí, se las tendrán que despintar cada vez que realicen el tratamiento). Los tratamientos tópicos son largos (8-12 meses), así que para ver los resultados hay que armarse de paciencia. En monoterapia, los tratamientos tópicos no ofrecen unas tasas de curación demasiado elevadas (alrededor de un 30%), aunque en muchas ocasiones esto obecece a un bajo cumplimiento terapéutico. Aún así, indicaremos tratamiento tópico de entrada cuando la afectación sea distal, haya menos de 4-5 uñas afectadas, en niños, o en pacientes en los que el tratamiento sistémico esté contraindicado.

En casos más avanzados puede ser necesario pautar tratamiento por vía oral. En estos casos las opciones más utilizadas son itraconazol, terbinafina y fluconazol (hay que tener en cuenta de que la terbinafina no está indicada en infecciones por levaduras). Dado que los tratamientos son largos, a excepción de la terbinafina se recomiendan pautas pulsátiles: itraconazol 200 mg/12h, 1 semana al mes durante 2-3 meses (manos) o 3-4 meses (pies), o fluconazol 150 mg/semana durante el mismo periodo de tiempo.
La terbinafina se utiliza en pauta diaria de 250 mg/d, 6 semanas (manos) o 12 semanas (pies). Una de sus principales ventajas es que no inhibe la vía del citocromo p450, a tener en cuenta en pacientes polimedicados.

Asimismo, recomendaremos medidas para evitar la reinfección (las mismas que en el caso de la tiña pedis).

En el caso de Celia, realizamos un cultivo que fue positivo para Trichophyton rubrum, y la uña volvió a ser la misma después de 6 meses de tratamiento tópico con ciclopirox en laca. Ahora lleva chanclas en los vestuarios de la piscina.

Esto del “nail art” me asusta un poco, aquí os dejo un vídeo por si alguien se anima. Las posibilidades son ilimitadas.