¿Debemos tratar las lesiones cutáneas benignas en el sistema público?

La queratosis seborreica es, probablemente, el tumor epitelial benigno más frecuente. Inicialmente aplanadas, pigmentadas o no, de superficie untuosa al tacto, con el tiempo pueden volverse verrucosas, con pseudoquistes córneos en su interior.
El diagnóstico clínico es sencillo en la mayor parte de los casos, aunque lesiones más pigmentadas y de mayor tamaño pueden plantear dudas con un carcinoma basocelular o incluso con un melanoma.
Estas lesiones, con un componente hereditario, no suelen aparecer antes de los 30 años y siguen presentándose a lo largo de toda la vida, pero no malignizan, por lo que son consideradas como naturales al devenir cronológico, formando parte del “paisaje” habitual de la piel normal. Su tratamiento, por tanto, no se indica por motivos médicos, aunque si la sintomatología lo justifica pueden tratarse con electrocoagulación, crioterapia o láser de CO2.

Aunque las queratosis seborreicas no suelen formar parte de los programas científicos de los congresos dermatológicos, en mi hospital un 7,2% de los pacientes nos son remitidos desde primaria por este motivo, en su mayor parte, no porque el médico de familia tenga dudas acerca del diagnóstico, sino porque el paciente desea su extirpación (a veces por molestias y, casi siempre, por motivos estéticos). Huelga decir que tampoco somos tan malvados y normalmente tratamos estas lesiones cuando está justificado por irritación persistente o sangrado.

Llegados a este punto y antes de decir nada más, revisemos la Ley de Sanidad (RD 1030/2006 de 15 de septiembre), donde el artículo 5 dice que “... No se incluirán en la cartera de servicios comunes aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos que no guarden relación con enfermedad, accidente o malformación congénita... y que tengan como finalidad meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética..".

Así pues, con la ley en la mano, parece claro que no debiéramos incluir el tratamiento de este tipo de lesiones (queratosis seborreicas, acrocordones, puntos rubí, hiperplasias sebáceas, etc.) en nuestras carteras de servicios. Y, sin embargo, es indiscutible el creciente interés de la población general en este terreno, de manera que el individuo medio, buscando la perfección, tenderá a reconocer como anormales y tributarias de tratamiento lesiones de esta índole.
Esto, y el hecho de disponer de un sistema sanitario público, universal y que funciona razonablemente bien, facilita que los pacientes (ahora usuarios- clientes) vean el sistema público como el marco adecuado para ver satisfechas sus demandas.

Es posible que los dermatólogos seamos, en parte, cómplices de esta situación, ya que muchos compañeros suponen que el hecho de tratar este tipo de afecciones (que suponen el 25% de la consulta diaria) conllevará un aumento de la contratación de especialistas y la perpetuación de la “especie” (tendremos un mayor poder colectivo y dominaremos el mundo). Quizá fue así hace unos años, pero a día de hoy lo único que tenemos son interminables listas de espera y unos pacientes más exigentes. Y nos lo hemos buscado.

Pero, ¿cómo se arregla esto? En los últimos años hemos asistido a la formación de médicos de familia motivados para realizar cirugía menor, con la dotación de los correspondientes recursos en diversos centros de salud para la realización de procedimientos “menores”. Y no me parece mal (uñas encarnadas, quistes inflamados, ...), pero el tratamiento de patología tumoral benigna me plantea una serie de cuestiones:

1. No todos los centros de salud realizan estos procedimientos, y si los dermatólogos no tratamos sistemáticamente estas lesiones, nos cargamos de un plumazo el principio de equidad.
2. No es extraño que muchos médicos de familia se sientan algo inseguros al realizar un diagnóstico clínico, y esto suele traducirse en que “todo se analiza”. Y eso cuesta dinero (de manera que deja de ser eficiente).
3. A mi juicio, no se trata de quién debe asumir el tratamiento de estas lesiones, sino de si deben ser tratadas o no en el sistema público (y yo creo que no, al menos en lesiones asintomáticas). Por supuesto, habrá pacientes que resultarán desfavorecidos al no poder financiarse estos tratamientos de su bolsillo. Esto puede hacer que algunos médicos adopten una actitud de complacencia y a practicar una suerte de “beneficiencia dermatológica” a costa de las arcas públicas (yo misma a veces no sé decir que no o, simplemente, hay días en los que no te apetece discutir, y menos por una queratosis seborreica).
4. Podríamos hablar también si, por el mismo motivo, debieran ser motivo de consulta otras entidades, como acné leve, melasma, ... aunque el hecho de que tengan un tratamiento médico y no quirúrgico hace que entren en otra categoría.

En cualquier caso, lo más importante es consensuar estas actitudes entre todos para no caer en injusticias. Creo que si todos somos coherentes al final el paciente lo terminará entendiendo. Si os interesa el tema, os recomiendo estos dos artículos del Dr. Carrascosa y la Dra. Betlloch en los que me he basado para escribir estas líneas.

NOTA: La autora de esta entrada (o sea, yo) únicamente ejerce en un hospital público, de modo que en absoluto pretendo lucrarme a costa de quitar queratosis seborreicas en una consulta privada.
Agradezco a Miguel Ángel Máñez su observación sobre el RD de 2006, que deroga la ley anterior de 1995.

Seguro que tenéis algo que decir, o sea que adelante! (mientras, repasaremos el alfabeto).