Para variar, en el informe de derivación se puede leer: “Alergia cutánea”. Paulina nos explica que, desde hace unos 3 meses, presenta brotes prácticamente a diario, de estas lesiones eritemato-edematosas, sobre todo por la noche, muy pruriginosas, con algún episodio de edema en párpado o labio. Cuando le preguntamos cuánto le duran en la misma localización, no nos lo sabe precisar, pero cree que más de dos días. No lo relaciona con ningún desencadenante (aunque hace unos 4 meses tuvo que estar tomando diversos antibióticos por infecciones urinarias de repetición), aunque en este momento únicamente está tomando prednisona 20 mg/d (inicialmente llegó a tomar 60 mg) e hidroxicina 25 mg/12h, desde hace 3 meses, pautados por su médico de familia, aunque la paciente seguía presentando lesiones pese al tratamiento. Además nos explica que las lesiones tenían especial tendencia a localizarse en las zonas donde le apretaba la ropa.
Os adelanto que es un caso complicado, no tanto en el diagnóstico, pero sí desde el punto de vista de solucionarle el problema a la señora Paulina.
Y ahora vienen las preguntas: ¿que creéis que le pasa a Paulina? ¿Una simple urticaria crónica o puede ser algo más? ¿le haríais biopsia? Y en caso afirmativo, ¿qué estamos buscando? ¿Alguna recomendación respecto a alimentos? ¿hacemos pruebas de alergia? Y si es así, ¿qué pruebas exactamente? ¿y el tratamiento? ¿seguimos con los corticoides? ¿aumentamos la dosis? Y si damos corticoides orales durante tanto tiempo, ¿no nos estamos olvidando de algo?
El miércoles desentrañaremos el misterio, o clickad el enlace. Mientras, agradezco vuestros comentarios. Os dejo con un impresionante vídeo que demuestra que la imaginación no tiene límites, cuando uno tiene el tiempo suficiente, claro...
Yo diría que por la clínica, puede tratarse de una urticaria-angioedema. Solicitaría una analítica para ver cómo están los niveles de los factores de la vía del Complemento y especialmente, el C1 INH, por descartar un déficit del mismo. En lugar de corticoides añadiría un antiH2 (ranitidina,p.ej) los antiH1.
ResponderEliminarMuy interesante el caso (como todos los presentados por Rosa), porque trae un problema frecuente en la consulta. Le solicitaría a esta paciente estudios de laboratorio tendientes a descartar colagenopatías (LES por ej), eosinofilias (frotis en sangre periférica por probable síndrome hipereosinofílico), crioglobulinas, proteinograma electroforético (síndrome de Schnitzler), complemento (aunque el déficit de el inhibidor de C1 cursa con más edema angioneurótico, edema laríngeo, y dolor abdominal que con urticaria. Respecto de la preguntas de Rosa, la biopsia, estaría indicada si uno sospecha de vasculitis en un paciente con urticaria, o alguna enfermedad general como la mastocitosis sistémica. Respecto a indicaciones en la dieta, yo tengo la sensación de que, independientemente de la causa, y aunque esta no sea inicialmente alergia alimentaria, una dieta "hipoalergénica" no viene mal. Y respecto del tratamiento, creo que está todo dicho, y no hay más para agregar. Algunos usan los inhibidores de leuktrienos.
ResponderEliminarJuan Macaluso
En esta paciente yo me inclinaría por el diagnóstico de urticaria-vasculitis por la presencia de lesiones eritematoedematosas no evanescentes y por la asociación con episodios de posible angioedema en labio y párpados. Como diagnósticos diferenciales consideraría:
ResponderEliminar1.-Urticaria simple: A favor, asociación con edema labial y palpebral. En contra, las lesiones no son evanescentes.
2.-Púrpura pigmentaria crónica variedad enfermedad de Schamberg: Placas eritematosas formadas por múltiples pápulas coalescentes, de etiología desconocida, que aparecen por lesión immunológica vascular con la consiguiente extravasación eritrocitaria. Suele aparecer en EEII y se puede extender hacia la parte baja del tronco y las EESS. Con la diascopia ven hemorragias puntiformes. No son evanescentes.
A la señora Paulina, yo le realizaría biopsia cutánea con IFD de alguna de las lesiones que parezcan más activas. Ello nos ayudará a dilucidar si se trata de una urticaria-vasculitis o una púrpura pigmentaria crónica, y el mecanismo immunológico que la está produciendo. Además, investigaría si presenta otra clínica acompañante en los demás órganos, y le realizaría una analítica con los anticuerpos de enfermedades autoimmunes más frecuentes, sobretodo encaminada a descartar LES y otras colagenosis.
En cuanto a recomendaciones respecto a pruebas de alergia, no creo que estén indicadas pq el mecanismo que las produce es immunológico pero mucho más asociado a colagenosis que a otras causas.
En cuanto a las recomendaciones de la dieta, no creo que tenga mucha relación tampoco.
El tratamiento de primera elección de la urticaria-vasculitis son los antihistamínicos antiH1 +/- antiH2 + AINES. De segunda elección tenemos la colchicina. De tercera elección encontramos a los corticoides v.o. y luego los demás immunosupresores. De momento yo optaría por el tto de primera elección y retiraría los corticoides. Si no funcionara en 2-3 semanas, optaría por los demás tratamientos.
Sobre la pregunta de qué pasa cuando mantenemos los corticoides orales durante largo tiempo, me planteo 3 razones:
1.- Síndrome de Cushing
2.- Osteopenia/osteoporosis
3.- Atrofia cutánea y fragilidad capilar
Por añadir otra visión, ¿podría incluirse en los diagnosticos deferenciales expuestos hasta ahora (que dicho sea de paso, me crean una gran envidia a la vez que complejo de no ener ni idea de derma)la posibilidad de una urticaria por presión?.
ResponderEliminarUn saludo.
Raúl Soriano.
Hola, Raúl. La urticaria por presión es una forma clínica de las denominadas urticarias físicas, pudiendo coexistir en el mismo paciente con otras formas de urticaria. Lo llamamos así cuando es lo que predomina en un paciente determinado, y en este caso, aunque presentaba mayor tendencia de localización de las lesiones en áreas de presión, no parece que sea lo más predominante (a mí me llaman mucho más la atención la persistencia de las lesiones más allá de 24-48h).
ResponderEliminarElena, completamente de acuerdo en tus aclaraciones. Creo que yo no me plantearía una púrpura pigmentaria cronica en este paciente, son lesiones habitualmente más tenues, sin habones, de un color anaranjado, con mucha tendencia a hiperpigmentación postinflamatoria. Seguro que cae un casito de Schamberg en Dermapixel un día de éstos...
Y lo de asociar antiH2 a las urticarias crónicas no ha demostrado ser demasiado útil en general, comportando además problemas de interacciones medicamentosas potencialmente importantes.
Mañana un poquito más
Gracias por comentar
Me sumo a la urticaria-vasculitis. Si creo que deberiamos biopsiar, además de solicitar complemento y perfil AI básico. En la segunda foto marcaste con boli una circumferencia... y obtuviste la erupción? A lo de los cortis, además de lo apuntado por elena, tendriamos que tener en cuenta la TB y hongos?
ResponderEliminarNADAL2
La marca de la 2ª foto es de donde tomamos el punch para la biopsia. O sea que sí, lo biopsiamos. Y efectivamente, los corticoides aumentan el riesgo de otro tipo de infecciones, aunque lo más frecuente es la osteopenia, HTA, hiperglicemia, aumento de presión intraocular, atrofia cutánea,...
ResponderEliminarNo sabia si la marca de boli tenia que ver con "la prueba del halo", he leido en un documento que ésta es positiva en la U-V, pero, buscando, no consigo encontrar en que consiste exactamente la misma...
ResponderEliminarNADA2
Absolutamente de acuerdo con Elenapf. Creo que se trata de una urticaria vasculitis, donde el dato clave lo proporciona la persistencia de las lesiones más allá de las 24 horas.
ResponderEliminarMe gustaría hacer una pequeña reflexión acerca del falso mito de las dietas hipoalergénicas que está tan extendido últimamente- al margen de que este cuadro no esté mediado por una reacción de hipersensibilidad tipo I- si precisamente el mecanismo fisiopatológico de Alergia es una reacción específica alérgeno(antígeno)-anticuerpo específico ¿qué alimentos se supone que hay que quitar? serIa como quitarle todo tipo de cereales a un celíaco o ante una persona con fiebre, medicarlo con todos los antibióticos del mercado a la vez...un sin sentido.
eit yo tengo un problema alguien me podria decir que es ya fui con un dermatologo y me dijo que eran hongos yo sin ser sospeche al principio y me puse fungicida una crema para quitar hongos en los pies y no vi ninguna reaccion y fui con un dermatologo y me rece itraconazol para los hongos llevo toda una semana y sigo igual de hecho multiplique la dosis y no veo cambio alguno si me podrian ayudar podria conseguirles fotos para que hagan una analisis mas profundo lic_armandoalvarez@hotmail.com
ResponderEliminarA mi me paso exactamente lo mismo que a la se;ora Paulina y fue a causa de una infeccion urinaria. Me dieron Bactrim lo termine y cuando lo deje de tomar termine en el hospital 2 veces con urticaria y no me supieron decir que era, me daban benadryl, esteroides y adrenalina y solo ayudaban un poco pero la urticaria volvia. Cuando fui con un alergologo me dijo que era la infeccion urinaria que seguia latente sin sintoma alguno y que no era reaccion alergica a ningun medicamento a agente externo. Cuando empece a tomar Ciproflox mi urticaria desaparecio. Yo no soy doctora solamente me identfique con este caso. tal vez les ayude. Soy mujer de 27 a;os.
ResponderEliminarHola soy roxana tengo urticaria y la adrenalina no m hace efecto comence con una infección urinaria tome norfloxacina y al segundo día m dio la urticaria. Puede pasar?
ResponderEliminarYo soy carla y desde hace 10 meses padezco de erupción cutáneas los médicos me an echo exámenes y bioxcia y la verdad no saben que tengo aun tomo cortisona y ebastina y la verdad estoy cansada no se que hacer
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