La piel escaldada.

Las toxinas exfoliativas producidas por Staphylococcus aureus provocan diversas enfermedades, desde el impétigo ampolloso localizado hasta la forma generalizada de dermatitis exfoliativa estafilocócica, conocida también con el acrónimo en inglés SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome).

Cultivo S. aureus en placa de Agar

La exfoliatina B de ciertas cepas de S. aureus (grupo fago II) es una proteasa que se une a la desmogleína 1, provocando la pérdida de adhesión intercelular, en la parte superior de la epidermis, lo que explica la formación de ampollas fláccidas que se rompen fácilmente, con signo de Nikolsky positivo.

Las características clínicas de esta entidad las describió el médico alemán Gotfried Ritter en 1878, en niños pequeños. Aunque es más frecuente en lactantes y niños, también puede presentarse en adultos.

El cuadro suele comenzar con un exantema macular eritematoso sin compromiso de las mucosas, que puede asociar conjuntivitis, otitis media, infección nasofaríngea, impétigo ampolloso, u otro foco de infección estafilocócica, a partir del cual se libera la toxina.
Es característica la intensificación del eritema alrededor de los orificios (ojos, boca, etc.) y en los pliegues de flexión.
La erupción inicial suele acompañarse de una marcada sensibilidad cutánea, a veces muy intensa, como en el caso de nuestra Paula. De manera rápida, en uno o dos días, la erupción progresa de una forma escarlatiniforme, a una ampollosa, con ampollas fláccidas en las áreas flexoras y periorificiales, con un signo de Nikolsky positivo. Es habitual la presencia de fiebre, y posteriormente se observa una descamación superficial que deja al descubierto una base eritematosa húmeda, hecho que confiere un aspecto de gravedad al paciente.
Todo el proceso se resuelve en 5-7 días, sin dejar secuelas ni cicatrices.

Es importante remarcar que el cultivo del contenido de las ampollas es estéril, hecho que indica que se trata de la diseminación por vía sanguínea de toxinas originadas en un foco a distancia.

Existen formas más leves, abortivas, que constituyen una variante escarlatiniforme, con las manifestaciones iniciales, pero sin apenas formación de ampollas.
El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrolisis epidérmica tóxica (NET), aunque ésta es muy rara en niños. Además en la dermatitis exfoliativa nunca observaremos afectación de mucosas, que sí se aprecia en la NET. Si tenemos dudas podemos realizar la preparación de Tzanck, en la que se observan células acantolíticas en la dermatitis exfoliativa, que no están presentes en la NET.

El tratamiento se orienta a la erradicación del S. aureus, y precisa ingreso hospitalario y tratamiento precoz con antibióticos endovenosos. Además, es imprescindible el cuidado de la piel y el tratamiento de los posibles trastornos hidroelectrolíticos por la alteración de la barrera cutánea (como si fuera un quemado). Se recomienda añadir clindamicina a la cloxacilina, ya que ayuda a inactivar la toxina.

Las principales complicaciones son las alteraciones hidroelectrolíticas graves. La mortalidad en pacientes pediátricos sin complicaciones es de un 2%, pero en adultos es más elevada, de un 10%.
Si queréis más información podéis consultar este artículo de Anales de Pediatría de 2008.

Pero volviendo a Paula, pese al correcto diagnóstico inicial y la cobertura antibiótica con cloxacilina y clindamicina, a las 2 horas del ingreso el área de piel denudada había pasado del 2% al 9%, con taquicardia, taquipnea y febrícula, y aunque se mantuvo hemodinámicamente estable en todo momento, se decidió su traslado a la UCI pediátrica del hospital de referencia, donde la pude visitar al cabo de pocos días, ya recuperada.


Y como que Youtube es infinito, os dejo con la canción del estafilococo, una verdadera locura.