Vitíligo: ¿lucha o resignación?

El vitíligo es un trastorno de la pigmentación, que afecta a aproximadamente a un 1% de la población, y que típicamente se inicia entre los 10-30 años de edad, con una cierta tendencia a la agrupación familiar (en un 20% de los casos los pacientes refieren algún familiar afecto).

Pese a ser una patología frecuente, es una de esas misteriosas enfermedades cuyo origen se desconoce, existiendo diversas hipótesis que intentan explicar la causa, aunque la teoría más aceptada es la autoinmune, junto a una susceptibilidad genética. De hecho, los pacientes afectos de vitíligo tienen más probabilidades de padecer otras enfermedades autoinmunes.

Clínicamente no representa mayores problemas diagnósticos, y se presenta en forma de una o varias máculas amelanóticas (ausencia total de pigmento), con unos márgenes bien delimitados, de distribución simétrica, en dorso de manos, antebrazos, cara, ingles, axilas o genitales, siendo típica la localización periorificial (alrededor de la boca, ojos, etc.). En ocasiones, pueden afectarse las mucosas.

Aunque el diagnóstico suele ser sencillo, en ocasiones se podrían plantear dudas con entidades como la pitiriasis alba (que es una forma leve de dermatitis atópica, muy frecuente, pero en este caso las lesiones siempre tendrán algo de pigmento y los bordes no serán tan precisos), o las lesiones hipocrómicas que puede dejar una pitiriasis versicolor, o una hipopigmentación postinflamatoria. En lesiones únicas, en niños pequeños, podemos dudar ante un nevus acrómico, en algunos casos.

Pitiriasis alba (dartros)

Sin embargo, el principal problema del vitíligo no es el diagnóstico, sino el tratamiento. Además, es una enfermedad de evolución impredecible, independientemente del tipo de afectación inicial.

El vitíligo es una enfermedad sin mayores consecuencias sobre la salud del paciente, pero sí tiene repercusión sobre su imagen y, por tanto, sobre su calidad de vida. La afectación psicológica es mayor en mujeres y en pacientes con fototipo alto, y dado que la piel es nuestra “tarjeta de visita”, el vitíligo puede llegar a afectar las relaciones interpersonales.

¿Y cuáles son las opciones de tratamiento ante un vitíligo?
Aunque parezca mentira, una de las primeras, e igual de válida que el resto, es la abstención terapéutica. Si al paciente no le quita el sueño, no es demasiado recomendable empecinarnos en hacer tratamientos costosos para el paciente, en tiempo y dinero, puesto que adelanto que en muchas ocasiones el esfuerzo será en vano, y podemos conseguir el efecto contrario, que una cosa que no preocupaba al paciente, llegue a obsesionarle.
Pero claro, tampoco va a ser todo tan sencillo, y hay que suponer que, si el paciente está delante de nosotros es porque sus manchas le preocupan lo suficiente como para ir al médico (o a sus padres, en el caso de los niños). Y la mayor parte de pacientes en esta situación, no aceptarán un no por respuesta. Si somos así de tajantes, lo único que conseguiremos es que vayan cambiando de dermatólogo (o curandero) hasta encontrar quien les dé esperanzas en forma de un fantástico tratamiento.

Pero antes de hablar de tratamientos propiamente dichos, incidir en un punto que es importante: FOTOPROTECCIÓN. ¿Por qué? Pues básicamente por tres aspectos:

• En primer lugar, se supone que siempre debemos proporcionar a la población ese mensaje, y las lesiones de vitíligo, al carecer de melanina, se queman fácilmente por el sol (por morena que sea una persona, en las zonas con vitíligo se quemará). Además, ya de paso, prevenimos el daño actínico (fotoenvejecimiento y carcinogénesis).
• En el vitíligo podemos observar el denominado fenómeno de Köebner, es decir, aparición de nuevas lesiones de vitíligo en zonas de piel que ha recibido una agresión (y una quemadura solar es una verdadera agresión para nuestra piel).
• Por último, si conseguimos que el paciente con vitíligo no se broncee, la piel no comprometida se asemejará más en tono a la piel afecta, y no se notará tanto (lo que puede ser un verdadero problema en pacientes con fototipo alto).

Traumatismos pueden inducir nuevas lesiones (Köebner)

En lesiones localizadas, o en la cara, puede ser recomendable, independientemente del tratamiento, recomendar el uso de una cobertura cosmética (maquillaje con finalidad de camuflar las lesiones), o incluso de autobronceadores.
De modo que fotoprotección SIEMPRE, camuflaje cuando no se pueda hacer otra cosa, pero ¿y el tratamiento "de verdad"?

El principal objetivo terapéutico es el de detener la despigmentación y estimular los melanocitos residuales de la piel vecina o del reservorio folicular para conseguir la repigmentación. Se sabe que la cara y el cuello son las zonas que pueden beneficiarse del tratamiento, mientras que las zonas acrales no suelen responder al mismo.

Para ser una enfermedad tan prevalente, llama la atención la escasez de estudios aleatorizados controlados, debido, en parte, a la ausencia de un método universal estándar para evaluar la severidad de la enfermedad (ya se sabe, si no se puede medir...).
De manera muy resumida, diremos que los corticoides tópicos pueden pautarse en lesiones localizadas (afectación de < 10% de la superficie corporal), obteniendo una mejor respuesta en cara y cuello. Sin embargo, el riesgo de aparición de estrías y atrofia cutánea impiden su uso a medio-largo plazo, así que se realizan pautas cortas que se pueden repetir (en cara, de potencia media-baja). Los corticoides sistémicos únicamente estarían indicados (?) en vitíligo generalizado rápidamente progresivo.
Respecto a los inhibidores tópicos de la calcineurina, hay que tener en cuenta que se trata de una indicación no aprobada, aunque pueden tener sentido en cara y cuello, o pliegues, y permiten tratamientos más prolongados.
Otros tratamientos tópicos, como la khellina, fenilalanina, o uso de extractos naturales (melón) no han demostrado su eficacia en estudios controlados, pero pueden funcionar de manera aislada.
La fototerapia puede estar indicada en formas extensas y progresivas, con >65% de respuesta, aunque en niños su uso está limitado (por su posible papel carcinogenético y por la pérdida de horas escolares). En tratamientos con fototerapia puede asociarse el extracto de Polypodium leucotomos.
Otros tratamientos en casos puntuales (y con muchas limitaciones en cuanto a aplicación, coste y estudios que los avalen) son el láser de excímeros 308 nm, autoinjertos, o incluso el trasplante de melanocitos autólogos cultivados.
Por último, en algunos casos extensos hay quien opta por despigmentar la piel sana con monobenzona, aunque también tiene sus riesgos.
Existen asociaciones para pacientes, como Aspavit, que funcionan en nuestro país dando apoyo a los afectados. Vale la pena echar un vistazo a su decálogo.

¿Y qué pasó con Blanca? Pues la verdad es que primero intentamos tratamiento con un corticoide tópico de potencia media durante un mes, sin éxito, por lo que iniciamos tacrolimus tópico al 0,1%, consiguiéndose una repigmentación parcial en la mayor parte de las lesiones. También le solicitamos una analítica con hormonas tiroideas y Ac antitiroideos que resultaron normales.

Me he extendido demasiado, me temo. Para compensar, creo que hoy que hablamos de vitíligo podemos rendir homenaje a Michael Jackson. Hasta el sábado.