Hace poco más de un año que visité por primera vez al señor Juan, un hombre jubilado de 75 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin cambios en su medicación habitual desde hacía más de 3 años, que nos fue remitido a la consulta por unas lesiones cutáneas de cuatro meses de evolución que se habían ido extendiendo de manera progresiva, que afectaban el tronco y la parte proximal de extremidades.
Me abstendré de describirlas por el momento, pero sí os diré que se encontraban infiltradas al tacto. Su médico lo había estado tratando con antifúngicos sin obtener respuesta. Las lesiones respetaban la cara, palmas, plantas y no presentaba afectación de la mucosa oral ni de las uñas. Juan se encontraba en esta primera visita algo preocupado, sobre todo porque las lesiones eran bastante pruriginosas, y los antihistamínicos no le servían de mucho.
Os adelanto que en esta primera visita realizamos una biopsia cutánea y solicitamos una analítica.
Cuando volvió para el resultado las lesiones habían ido aumentando en tamaño y extensión. Probamos diversos tratamientos, pero sin demasiada suerte, ya que las lesiones iban progresando hasta que hace unos pocos meses su espalda presentaba este aspecto.
Aparte del diagnóstico, podemos plantearnos en este caso las siguientes cuestiones:
¿Qué opciones de tratamiento podemos plantear teniendo en cuenta la edad del paciente? ¿Diagnóstico diferencial? Y si tenemos el diagnóstico claro clínicamente, ¿qué tenemos que descartar con la analítica? La respuesta, aquí.
Creo que este vídeo viene hoy como anillo al dedo.
Yo diria linfoma cutaneo, debiendo descartar en la analitica su leucemización... Las lesiones anulares recuerdan a la mastocitosis, tambien pruriginosa...La larva migrans que propone anonimo produce estas infestaciones? En mallorca? Es que ahora me "pica"la curiosidad, y ciertamente, las fotos se parecen a las de esta parasitosis, aunque en este caso parece que tracen patrones circulares muy regulares... Gracias por las respuestas!
Hola, mi primera impresión es una micosis fungoide, por el picor y la evolución de las lesiones. Solo he visto un paciente en mis 20 años de trabajo. Si es un estadio II, (en la segunda foto simula una "micosis (tiña corporis)", varios tratamiento pueden conseguir la remisión, quizás PUVA. No sé. Diagnóstico diferencial: urticaria crónica, sífilis (análisis)...
Yo también me inclino por una micosis fungoide. Tal vez podría plantearse el DD con un eriema gyratum. Tto:corticodes, PUVA, mostazas nnitrogenadas... No soy un especialista en el tema ;).
Hola Rosa. Lo primero darte las gracias pues a raíz de un comentario mío en el blog (mis dudas con "las uñas y los tumores") será casualidad o no, hete aquí que ya tuvimos uñas, y ahora...¿? Nada más ver la entrada pensé en tumor... pero el prurito (nunca mejor dicho) que tenemos ante el errare humanum est, me hizo callar. Ahora veo que tus lectores apuntan por ahí. Me recuerda una anécdota siendo servidor R1 de MFyC cuando rotábamos por Derma: Ante un caso muy similar (lo digo por los anillos) mi tutor de Derma, excelente amigo José Antonio, me inquirió un diagnóstico ante el paciente. Me aventuré diciendo que "era claramente una tiña"... La mirada de José Antonio fue suficiente para hacerme ver mi error: Era un linfoma. Y es que me sigue pasando igual, cuanto más me gusta la dermatología, más me doy cuenta de lo poco que sé... pero ahora soy más prudente. Un abrazo!!!
En esta ocasión no puedo participar en el debate porque ví el caso en consultas con Rosa y no quiero hacer trampas,jeje!! Lo único comentar sobre la larva migrans en Mallorca,porque justo la semana que viene voy a presentar un poster en la reunión de internistas de las Baleares sobre el primer caso de larva migrans en adulto descrito en las islas, que casualidad!!! Se trata de un varón de 47 años que acudió por un cuadro de un mes de evolución de febricula,malestar general,marcada eosinofilia,colestasis mixta y adenopatias abdominales que tras mucho indagar y muchas pruebas complementarias presentó serología positiva para toxocara cannis. Revisando la literatura existen casos ya descritos en la peninsula pero sobre todo en niños,por lo que no se barrajaba entre las primeras opciones. Así que ya sabes,ya ha sido descrito el primer caso de larva migrans en adulto en Mallorca.
pues, visto lo visto, parece que hay casos ¿endemicos? de migrans en mallorca... pero ¿la "larva migrans" pueden ser numerosas especies, osea, es denominación generica? una filaria cutanea entraria bajo esa denominacion?
A ver, que os estáis dispersando. Lo cierto es que me lo tendría que revisar, pero el caso que explica Cris es una toxocariasis, larva migrans visceral (creo que también ocular, a veces), y no estamos hablando en cualquier caso de la larva migrans cutánea. Todas las que he visto, menos una, procedentes de Brasil (Ancylostoma brasiliensis), y una autóctona con lesiones claras en el que no pude demostrar el bicho (creo que cutáneas sí están descritas por aquí, aunque raras). Nos leemos.
Como dice Rosa me refería a el primer caso de larva migrans visceral en adulto,igual no me expliqué muy bien..ya siento la confunsión que he creado,jeje!!Lo comentaba porque me pareció curioso!!!admás ahora como estoy preparando solo pienso een larvas migrans,jeje!!! Gracias Rosa por recordarme que soy R2!!jeje!!
Vista la historia clínica y las fotos de nuestro paciente, a mí me sugiere una micosis fungoide en estadíos iniciales, por la edad, las lesiones anulares-arciformes y la evolución. Otros diagnósticos que me podría plantear son: 1- Tiña corporis: Las lesiones parece que avanzan por la periferia y curan por el centro. En contra: hubiera curado con antifúngicos de haberse tratado de una tiña. 2- Psoriasis: Las lesiones de la primera foto son eritematocostrosas. Lo que no me cuadra es el borde centrífugo de la segunda foto y su falta de escamas. No presenta afectación de uñas ni cara, sitio frecuente de asiento de la psoriasis. 3- Parapsoriasis en grandes placas: A favor, el tamaño y la forma irregular de las lesiones. Puede preceder a la micosis fungoide en años. En contra, el prurito intenso, que formaría parte ya de la micosis fungoide. 4- Lupus eritematoso cutáneo crónico: las lesiones presentan centro deprimido, como si hubiera atrofia cutánea y son eritematosas, pero me echa para atrás el hecho de que las lesiones respeten las fotoexpuestas, al contrario de lo que pasa en el LECC. 5- Granuloma anular múltiple: Lesiones presentan un borde sobreelevado y un centro deprimido, de color eritematoso y tienen forma anular. Por contra, es mucho más frecuente en niños y jóvenes pueden aparecer cerca de las palmas y las plantas y no presentan evolución desde máculas a placas. Además, suelen ser asintomáticos. Para llegar al diagnóstico, como ha dicho Rosa, analítica sanguínea con hemograma, fórmula y recuento leucocitario, y biopsia cutánea. En la analítica habría que descartar leucocitosis a expensas de linfos T CD4+, además de detección de linfos circulantes con atipias (por lo que entonces ya estaríamos hablando de un síndrome de Sézary). En la biopsia cutánea, encontraríamos epidermotropismo y microabscesos de Darier-Pautrier en epidermis. En cuanto al tto, existen varias opciones según el estadío de la enfermedad. Para este caso, creo que el tto de elección sería el PUVA, que se podría usar sola o combinada con isotretinoína v.o., bexaroteno o IFN alfa. También se puede usar quimioterapia tópica con mostazas nitrogenadas, carmustina o TCT con haz de electrones.
Héctor Hernández MFYC HSLL… Visto lo visto!!! De poder ser, pueden ser muchas cosas (frase celebre de un adjunto de urgencias)… Me llama la atención la diferencia entre una visita y otra, en la primera visita (hasta donde veo); Un eccema con estigmas de rascado de 4 meses de evolución puede sugerir una urticaria crónica (sin embargo no responde a los antihistaminicos). A nivel infraescapular derecho me llama la atención una zona en la cual parecen pequeñas lesiones ulcerativas que pueden sugerir un herpes zoster en fase cicatrizal, pero además la apariencia de las otras lesiones y su aspecto también pudiese corresponder a una ecabiosis. Y en este momento yo también hubiese hecho una biopsia, analítica con hemograma, perfil de anemia, perfil digestivo, serologías (aunque no creo que sea un LUES secundario por la ausencia de lesiones en palmas y plantas, pero puede ser una manifestación de hepatitis), función tiroidea. Etc… Sin embargo en la segunda visita me llama la atención que las lesiones han cambiado ahora parece que siguen un trayecto, lo que me puede sugerir que las heridas por rascado han hecho de puerta de entrada para una infección que a lo mejor se ha podido transmitir por la uñas del paciente (y como a veces, hay personas que hacen necesidades fisiológicas y después no se lavan las manos…) por ejemplo (uncinarias); Anquilostomiasis cutánea, larva migrans… En esta segunda visita ya tenemos resultados anteriores pero la clínica actual independientemente del resultado nos obliga a descartar este tipo de patologías. Solicitaría un coprocultivo, Rx de tórax (porque estas lesiones migran de la piel a los pulmones y de estos a intestinos) De comprobar su existencia daría tratamiento con albendazol/mebendazol.. Pero también daría tratamiento a los convivientes. Un saludo… Y muchas gracias Rosa (una rotación excelente)…
Alguna clase de Linfoma cutaneo, Sme Sezary?Urticaria pigmentosa? Tengo dudas que espero me quitéis, en cuanto al tto según extensión, TNM, inmunohistoquimica, sangre (Cels Sezary %) será local o sistemico. Espero el resultado y Agur PD: En cuanto al titulo del caso....me gusta la elección que genera curiosidad e intriga!!!!!
Pues bien este caso no lo vi y claro que me genera intriga. Mi voto va porque sea un caso de granuloma anular diseminado o generalizado, pues suelen iniciar como p'apulas eritematosas que muchas veces confluyen formando placas que luego palidecen centralmente y mantienen las lesiones iniciales en los bordes. En esta forma, suelen afectar a mayores de 50 a;os, aparecer en el tronco y extremidades, sin compromiso de mucosas ni u;as y en vez de generar dolor, producen prurito. Plantear'ia como diagnosticos diferenciales a Eritema anular centr'ifugo (a pesar de no evidenciarse presencia de escamas en el borde) y micosis fungoide. Por tanto, haber realizado la biopsia de piel ayudar'a en la confirmacion del diagn'ostico. Generalmente los granulomas anulares involucionan de manera espont'anea pero esto puede demorar meses a a;os y con respecto a la forma generalizada, suele ser m'as dif'icil esta autorresoluci'on. En algunos casos, tras la biopsia las lesiones mejoran o desaparecen que no ser'ia el caso. Debido a su asociaci'on con diversas patolog'ias solicitar'ia una anal'itica general dentro de los cuales descartar'ia diabetes mellitus, evaluar'ia serie roja y blanca (pensando en inmunosupresi'on), descartar'ia HIV, perfil tiroideo (descartar tiroiditis autoinmune) y ya que el paciente es tosedor cr'onico, tuberculosis. En vista que en el paciente la patolog[ia es sintomatica gener'andole angustia, teniendo en cuenta lo mencionado y tratando de evitar medicamentos sist'emicos podr'ia tentarse realizar fototerapia, usar corticoides t'opicos, quiz'as tacrolimus.... En fin, si en realidad no es un granuloma anular diseminado, vali'o la pena recordarlo...
A distancias cortas me parecía un Lupus subagudo..la verdad... Luego al ver la foto aumentada con ese borde tan sobrelevado y bien definido la cosa cambia pero debo reconocer que los g anulares que he visto nunca se parecían a éste. A ver si os enseño uno reciente que he visto en un paciente con piel fototipo IV que me costó unos minutos pillarlo. Saludos y felicitarte de nuevo por el blog, es una maravilla,
Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).
larva migrans cutanea
ResponderEliminarDescartar Linfoma cutaneo leucemizado (Sezary) por la analitica o Mastocitosis o metastasis cutaneas de un carcinoma.
Yo diria linfoma cutaneo, debiendo descartar en la analitica su leucemización... Las lesiones anulares recuerdan a la mastocitosis, tambien pruriginosa...La larva migrans que propone anonimo produce estas infestaciones? En mallorca? Es que ahora me "pica"la curiosidad, y ciertamente, las fotos se parecen a las de esta parasitosis, aunque en este caso parece que tracen patrones circulares muy regulares... Gracias por las respuestas!
ResponderEliminarHola, mi primera impresión es una micosis fungoide, por el picor y la evolución de las lesiones. Solo he visto un paciente en mis 20 años de trabajo. Si es un estadio II, (en la segunda foto simula una "micosis (tiña corporis)", varios tratamiento pueden conseguir la remisión, quizás PUVA. No sé. Diagnóstico diferencial: urticaria crónica, sífilis (análisis)...
ResponderEliminarYo también me inclino por una micosis fungoide. Tal vez podría plantearse el DD con un eriema gyratum. Tto:corticodes, PUVA, mostazas nnitrogenadas... No soy un especialista en el tema ;).
ResponderEliminarHola Rosa. Lo primero darte las gracias pues a raíz de un comentario mío en el blog (mis dudas con "las uñas y los tumores") será casualidad o no, hete aquí que ya tuvimos uñas, y ahora...¿?
ResponderEliminarNada más ver la entrada pensé en tumor... pero el prurito (nunca mejor dicho) que tenemos ante el errare humanum est, me hizo callar. Ahora veo que tus lectores apuntan por ahí.
Me recuerda una anécdota siendo servidor R1 de MFyC cuando rotábamos por Derma: Ante un caso muy similar (lo digo por los anillos) mi tutor de Derma, excelente amigo José Antonio, me inquirió un diagnóstico ante el paciente. Me aventuré diciendo que "era claramente una tiña"... La mirada de José Antonio fue suficiente para hacerme ver mi error: Era un linfoma.
Y es que me sigue pasando igual, cuanto más me gusta la dermatología, más me doy cuenta de lo poco que sé... pero ahora soy más prudente.
Un abrazo!!!
En esta ocasión no puedo participar en el debate porque ví el caso en consultas con Rosa y no quiero hacer trampas,jeje!!
ResponderEliminarLo único comentar sobre la larva migrans en Mallorca,porque justo la semana que viene voy a presentar un poster en la reunión de internistas de las Baleares sobre el primer caso de larva migrans en adulto descrito en las islas, que casualidad!!!
Se trata de un varón de 47 años que acudió por un cuadro de un mes de evolución de febricula,malestar general,marcada eosinofilia,colestasis mixta y adenopatias abdominales que tras mucho indagar y muchas pruebas complementarias presentó serología positiva para toxocara cannis.
Revisando la literatura existen casos ya descritos en la peninsula pero sobre todo en niños,por lo que no se barrajaba entre las primeras opciones.
Así que ya sabes,ya ha sido descrito el primer caso de larva migrans en adulto en Mallorca.
Cris, aunque no te lo creas, eres ya R2 de MI !!!
ResponderEliminarpues, visto lo visto, parece que hay casos ¿endemicos? de migrans en mallorca... pero ¿la "larva migrans" pueden ser numerosas especies, osea, es denominación generica? una filaria cutanea entraria bajo esa denominacion?
ResponderEliminarA ver, que os estáis dispersando. Lo cierto es que me lo tendría que revisar, pero el caso que explica Cris es una toxocariasis, larva migrans visceral (creo que también ocular, a veces), y no estamos hablando en cualquier caso de la larva migrans cutánea. Todas las que he visto, menos una, procedentes de Brasil (Ancylostoma brasiliensis), y una autóctona con lesiones claras en el que no pude demostrar el bicho (creo que cutáneas sí están descritas por aquí, aunque raras).
ResponderEliminarNos leemos.
aaaaamigo, eso ya cuadra mas. Como ves nos encantan las parasitosis :)
ResponderEliminarComo dice Rosa me refería a el primer caso de larva migrans visceral en adulto,igual no me expliqué muy bien..ya siento la confunsión que he creado,jeje!!Lo comentaba porque me pareció curioso!!!admás ahora como estoy preparando solo pienso een larvas migrans,jeje!!!
ResponderEliminarGracias Rosa por recordarme que soy R2!!jeje!!
Vista la historia clínica y las fotos de nuestro paciente, a mí me sugiere una micosis fungoide en estadíos iniciales, por la edad, las lesiones anulares-arciformes y la evolución.
ResponderEliminarOtros diagnósticos que me podría plantear son:
1- Tiña corporis: Las lesiones parece que avanzan por la periferia y curan por el centro. En contra: hubiera curado con antifúngicos de haberse tratado de una tiña.
2- Psoriasis: Las lesiones de la primera foto son eritematocostrosas. Lo que no me cuadra es el borde centrífugo de la segunda foto y su falta de escamas. No presenta afectación de uñas ni cara, sitio frecuente de asiento de la psoriasis.
3- Parapsoriasis en grandes placas: A favor, el tamaño y la forma irregular de las lesiones. Puede preceder a la micosis fungoide en años. En contra, el prurito intenso, que formaría parte ya de la micosis fungoide.
4- Lupus eritematoso cutáneo crónico: las lesiones presentan centro deprimido, como si hubiera atrofia cutánea y son eritematosas, pero me echa para atrás el hecho de que las lesiones respeten las fotoexpuestas, al contrario de lo que pasa en el LECC.
5- Granuloma anular múltiple: Lesiones presentan un borde sobreelevado y un centro deprimido, de color eritematoso y tienen forma anular. Por contra, es mucho más frecuente en niños y jóvenes pueden aparecer cerca de las palmas y las plantas y no presentan evolución desde máculas a placas. Además, suelen ser asintomáticos.
Para llegar al diagnóstico, como ha dicho Rosa, analítica sanguínea con hemograma, fórmula y recuento leucocitario, y biopsia cutánea. En la analítica habría que descartar leucocitosis a expensas de linfos T CD4+, además de detección de linfos circulantes con atipias (por lo que entonces ya estaríamos hablando de un síndrome de Sézary). En la biopsia cutánea, encontraríamos epidermotropismo y microabscesos de Darier-Pautrier en epidermis.
En cuanto al tto, existen varias opciones según el estadío de la enfermedad. Para este caso, creo que el tto de elección sería el PUVA, que se podría usar sola o combinada con isotretinoína v.o., bexaroteno o IFN alfa. También se puede usar quimioterapia tópica con mostazas nitrogenadas, carmustina o TCT con haz de electrones.
Héctor Hernández MFYC HSLL…
ResponderEliminarVisto lo visto!!! De poder ser, pueden ser muchas cosas (frase celebre de un adjunto de urgencias)…
Me llama la atención la diferencia entre una visita y otra, en la primera visita (hasta donde veo); Un eccema con estigmas de rascado de 4 meses de evolución puede sugerir una urticaria crónica (sin embargo no responde a los antihistaminicos). A nivel infraescapular derecho me llama la atención una zona en la cual parecen pequeñas lesiones ulcerativas que pueden sugerir un herpes zoster en fase cicatrizal, pero además la apariencia de las otras lesiones y su aspecto también pudiese corresponder a una ecabiosis. Y en este momento yo también hubiese hecho una biopsia, analítica con hemograma, perfil de anemia, perfil digestivo, serologías (aunque no creo que sea un LUES secundario por la ausencia de lesiones en palmas y plantas, pero puede ser una manifestación de hepatitis), función tiroidea. Etc…
Sin embargo en la segunda visita me llama la atención que las lesiones han cambiado ahora parece que siguen un trayecto, lo que me puede sugerir que las heridas por rascado han hecho de puerta de entrada para una infección que a lo mejor se ha podido transmitir por la uñas del paciente (y como a veces, hay personas que hacen necesidades fisiológicas y después no se lavan las manos…) por ejemplo (uncinarias); Anquilostomiasis cutánea, larva migrans… En esta segunda visita ya tenemos resultados anteriores pero la clínica actual independientemente del resultado nos obliga a descartar este tipo de patologías. Solicitaría un coprocultivo, Rx de tórax (porque estas lesiones migran de la piel a los pulmones y de estos a intestinos) De comprobar su existencia daría tratamiento con albendazol/mebendazol.. Pero también daría tratamiento a los convivientes.
Un saludo… Y muchas gracias Rosa (una rotación excelente)…
Alguna clase de Linfoma cutaneo, Sme Sezary?Urticaria pigmentosa? Tengo dudas que espero me quitéis, en cuanto al tto según extensión, TNM, inmunohistoquimica, sangre (Cels Sezary %) será local o sistemico.
ResponderEliminarEspero el resultado y Agur
PD: En cuanto al titulo del caso....me gusta la elección que genera curiosidad e intriga!!!!!
Pues bien este caso no lo vi y claro que me genera intriga. Mi voto va porque sea un caso de granuloma anular diseminado o generalizado, pues suelen iniciar como p'apulas eritematosas que muchas veces confluyen formando placas que luego palidecen centralmente y mantienen las lesiones iniciales en los bordes. En esta forma, suelen afectar a mayores de 50 a;os, aparecer en el tronco y extremidades, sin compromiso de mucosas ni u;as y en vez de generar dolor, producen prurito. Plantear'ia como diagnosticos diferenciales a Eritema anular centr'ifugo (a pesar de no evidenciarse presencia de escamas en el borde) y micosis fungoide. Por tanto, haber realizado la biopsia de piel ayudar'a en la confirmacion del diagn'ostico. Generalmente los granulomas anulares involucionan de manera espont'anea pero esto puede demorar meses a a;os y con respecto a la forma generalizada, suele ser m'as dif'icil esta autorresoluci'on. En algunos casos, tras la biopsia las lesiones mejoran o desaparecen que no ser'ia el caso. Debido a su asociaci'on con diversas patolog'ias solicitar'ia una anal'itica general dentro de los cuales descartar'ia diabetes mellitus, evaluar'ia serie roja y blanca (pensando en inmunosupresi'on), descartar'ia HIV, perfil tiroideo (descartar tiroiditis autoinmune) y ya que el paciente es tosedor cr'onico, tuberculosis. En vista que en el paciente la patolog[ia es sintomatica gener'andole angustia, teniendo en cuenta lo mencionado y tratando de evitar medicamentos sist'emicos podr'ia tentarse realizar fototerapia, usar corticoides t'opicos, quiz'as tacrolimus.... En fin, si en realidad no es un granuloma anular diseminado, vali'o la pena recordarlo...
ResponderEliminarA distancias cortas me parecía un Lupus subagudo..la verdad...
ResponderEliminarLuego al ver la foto aumentada con ese borde tan sobrelevado y bien definido la cosa cambia pero debo reconocer que los g anulares que he visto nunca se parecían a éste. A ver si os enseño uno reciente que he visto en un paciente con piel fototipo IV que me costó unos minutos pillarlo.
Saludos y felicitarte de nuevo por el blog, es una maravilla,
Leo
esto es infeccion por strongyloydes - tomar ivermectina y se cura rapido
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