Y para muestra, un botón... de Oriente.

En Mallorca, los dermatólogos tenemos un aforismo: si no sabes lo que es, es posible que sea una leishmania. Siempre y cuando la clínica sea compatible, claro. Claro que esto vale aquí, y posiblemente, no en otros sitios no endémicos de la península, o de otras partes del mundo.

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades originadas por la infección por protozoos del género Leishmania, que parasitan las células del sistema retículo-endotelial.
Los parásitos son transmitidos por la picadura de las hembras de los mosquitos del género Phlebotomus y Lutzomya, con más de 30 especies-vectores. El reservorio lo constituyen mamíferos salvajes o domésticos (en especial, los perros). Aunque su capacidad infectiva se manifiesta de forma muy variable (formas viscerales, mucocutáneas y cutáneas), hoy hablaremos exclusivamente de las formas cutáneas.

Mosquito del género Phlebotomus

En España, tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral están producidas por L. infantum, siendo Baleares una de las comunidades autónomas más afectadas.

La Leishmania (descrita en 1903 por Leishman y Donovan y simultáneamente por Wright) es un protozoo flagelado, de la que se conocen más de 20 especies. Morfológicamente, se presentan bajo una forma intracelular (amastigote) y una forma flagelada (promastigote).
Una vez pica el Phlebotomus e inocula los promastigotes, la situación de inmunocompetencia del sujeto infectado es determinante del alcance de la infección (por este motivo los sujetos con infección por VIH tienen un riesgo elevado de leishmaniasis visceral).

La leishmaniasis cutánea se conoce también con los nombres de botón de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, forúnculo de Jericó, forúnculo de Dehli, úlcera del chiclero, etc. En nuestro país, el término botón de Oriente ha desplazado al resto.

Clínicamente se caracteriza por la aparición de una pápula eritematosa inespecífica en el lugar de la picadura (habitualmente en zonas expuestas), que puede resolverse espontáneamente (en función del nº de parásitos inoculados, la especie de Leishmania y el estado inmunológico del sujeto), o bien, al cabo de entre 1 semana y 3 meses, desarrollar la lesión cutánea, de morfología extremadamente variable, aunque lo más típico es una pápula eritematosa (a veces con varias lesiones), con una costra adherida, que se puede llegar a ulcerar, dejando tras la curación una cicatriz deprimida.

El polimorfismo clínico obliga habitualmente a plantear diagnósticos diferenciales amplios y complejos, aunque en ocasiones pueden observarse formas típicas que ofrecen una certeza diagnóstica razonable sólo con el examen visual.

Sin embargo, siempre que podamos realizaremos la confirmación diagnóstica, siendo lo más sencillo el examen microscópico del frotis del exudado de la lesión para comprobar la existencia de amastigotes mediante la tinción de Giemsa. Si no podemos realizar un Giemsa, la biopsia nos puede ayudar a confirmar el diagnóstico (a mayor número de amastigotes, indica una peor respuesta inmunitaria del huésped).
El cultivo puede tener interés en determinadas situaciones clínicas o para investigación, y la serología (ELISA) no tiene interés en las formas cutáneas por falta de sensibilidad y especificidad.

La prevención de la enfermedad va dirigida al control de los vectores. En un estudio del año 2001 publicado en J Clin Microbiol se observó que un 67% de perros se encontraban infectados en la isla de Mallorca, y un 13% habían desarrollado la enfermedad.

El tratamiento de elección es la infiltración intralesional de antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina) dando excelentes resultados con pautas de infiltracion cada 2-4 semanas. La termoterapia mediante agua a 39-41ºC en bañera o la crioterapia son otras opciones de tratamiento. En lesiones complicadas o múltiples, se puede precisar tratamiento sistémico, con antimoniales, pentamidina o anfotericina B.

Nuestro paciente fue tratado con dos infiltraciones de antimoniato de meglumina, siendo esta imagen la correspondiente al momento posterior de la primera infiltración (hicimos biopsia y el Giemsa el día de la primera visita). La lesión se resolvió después de 4 infiltraciones, aunque lamentablemente no dispongo de la “foto-finish”.

O sea que ya sabéis, ahora que empieza el buen tiempo: cuidado con los mosquitos (aunque ellos también tienen que tenerlo con nosotros).