Cuando las pruebas de alergia sirven para algo.

En Medicina, como en cualquier otra área del conocimiento, es importante no presuponer nada. Inconscientemente, yo había atribuido los síntomas de nuestra paciente a su cuadro ansioso-depresivo de base (que sin duda padecía), antes incluso de que la mujer abriera la boca. Sin embargo, la paciente tenía unas lesiones muy evidentes en la zona de las encías superiores, concretamente en toda la zona de contacto con la prótesis dental. De entrada, la presencia de lesiones evidentes que justifiquen la sintomatología, excluye en principio un síndrome de la boca urente, ya que, de manera característica, en la orodínea no suelen apreciarse lesiones de ningún tipo (no existe correlación entre lo que ves y la sintomatología del paciente).
Pero en este caso, viendo las encías, sí se justificaban sobradamente las molestias. Y eso nos obligaba a ejercer de detectives.

Parecía claro que la prótesis tenía algo que ver, ya que coincidía milimétricamente con la zona de contacto. En principio, se nos pueden ocurrir varias opciones: lo que llamamos una reacción hiperplásica, que puede evolucionar a un decúbito (una respuesta de la mucosa y submucosa frente a un estímulo irritativo crónico debido a la fricción de la prótesis, habitualmente inadecuada o inestable), una candidiasis (en este caso, sin las típicas lesiones de muguet, favorecida, quizás por una higiene inadecuada), o una mucositis por contacto de tipo alérgico por alguno de los componentes de la prótesis.
La paciente no había respondido a la nistatina, por lo que quizá podríamos haber forzado el tratamiento con fluconazol oral, aunque pensamos que, en caso de que Candida albicans tenga un papel etiopatogénico, la prótesis debería tener algo que ver, provocando una oclusión que favoreciera el crecimiento.

De manera que parece que tenemos un problema con la prótesis. Es un tema delicado, ya que  puede ser debido a la oclusión / irritación (en este caso, con cualquier tipo de prótesis estaríamos en la misma situación), o a una alergia (en cuyo caso tenemos una oportunidad de solucionar la papeleta). Y de entrada, no podemos decirle a la paciente que se haga una prótesis de otro material (el dentista querrá cobrar, y si no se soluciona el problema la paciente vendrá a pasarnos la factura a nosotros), por lo que tendremos que asegurarnos previamente.

En este caso, las pruebas epicutáneas nos van a ayudar enormemente. En dermatología, las pruebas del parche son las que nos ayudan en el diagnóstico de las dermatitis alérgicas de contacto, mediante la demostración de un fenómeno de hipersensibilidad tipo IV (a diferencia del prick test, que estudia las reacciones de hipersensibilidad tipo I o inmediatas, indicadas en otros procesos habitualmente no relacionados con la dermatología).
De manera resumida, las pruebas epicutáneas consisten en la colocación (habitualmente en la espalda) de diferentes sustancias a modo de parche, de una batería estándar del GEIDC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto), y en algunos casos, productos propios del paciente o baterías específicas. Al cabo de 48 horas se retiran los parches, se realiza una primera lectura, y se marca la piel con un rotulador para hacer la segunda y definitiva lectura, a las 96 horas.
En ese momento, nos fijaremos en la intensidad de la reacción para darle un valor semicuantitativo con una, dos o tres cruces (+, ++, +++), siendo lo más complicado intentar establecer la relevancia de los resultados con el motivo de consulta (el 35% de mujeres a las que les realizamos pruebas epicutáneas están sensibilizadas al níquel y no siempre ello implica que el níquel sea la causa de la patología cutánea en estudio en ese momento).
Pero, ¿qué pasó con nuestra paciente? ¿Sirvieron de algo las epicutáneas? Pues sí que nos fueron útiles, ya que demostraron una sensibilización a las resinas epoxi como único resultado positivo (el níquel fue negativo).

La resina epoxi o poliepóxido es un polímero termoestable que se endurece cuando se mezcla con un agente catalizador o “endurecedor”, y son de uso muy extendido. Está presente en colas de metal, plásticos, cerámica, goma, protectores anticorrosión, pinturas, etiquetas textiles, marcapasos, fibra de vidrio, etc. Es una causa frecuente de enfermedad ocupacional. En el caso que nos ocupa, la resina epoxi se encuentra en la parte plástica de la prótesis, y de ahí la sintomatología que presentaba la paciente.

¿Cómo lo solucionamos? Efectivamente, la derivamos a su dentista, quien le recomendó otro tipo de prótesis metálica, de aspecto mucho más “agresivo”, pero que afortunadamente no tuvo mayores problemas de adaptación y la sintomatología remitió.

Voy a estar unos días fuera, pero estad atentos el sábado, dejaré programado otro misterio. Os dejo con un vídeo que no tiene nada que ver con el caso actual, pero que me encanta, grabado íntegramente en apnea, en aguas de Florida.