And the winner is...

No alarguemos más la agonía, seguro que más de uno ha pasado las últimas noches en vela pensando en la pobre señora del post anterior. Aunque la verdad es que prácticamente todos lo habéis incluido en el diagnóstico diferencial, y la mayoría lo ha acertado. Efectivamente, se trataba de una tiña corporis (antaño denominada “herpes circinado”, término que vamos usando cada vez menos, ya que induce a la confusión con procesos víricos), y si asumimos que el uso previo de corticoides ha modificado la naturaleza de la enfermedad, entonces le pondríamos la etiqueta de tiña incógnita (que es como llamamos a las dermatofitosis que han sido tratadas con corticoterapia).
Hay un detalle (remarcado en algún comentario) que hace que el diagnóstico sea bastante evidente, y es (además del tiempo de evolución, la sintomatología, la unilateralidad y el hecho de que la paciente viva en ambiente rural) ese margen descamativo tan bien definido, como se puede apreciar si ampliamos un poco la lesión.

Es ahí donde el residente avispado (mientras espera a que el adjunto suba del bar) puede tomar una muestra en un porta y visualizar las hifas en el microscopio, añadiendo una gotita de hidróxido potásico al 10%.

De manera que con la lente de x40 y un poco de suerte y pericia, seremos capaces de visualizar montones de hifas que nos darán el diagnóstico en sólo un par de minutos.

Si tenemos oportunidad, realizaremos un cultivo micológico para tener identificada la especie, aunque en el caso de los dermatofitos, deberemos esperar un mes para disponer del resultado, y por eso el KOH nos es de tanta ayuda. No es factible esperar un mes para iniciar el tratamiento de una tiña debido a su contagiosidad, así que si tenemos un índice de sospecha suficiente, deberíamos empezar el tratamiento en la primera visita. Evidentemente, si tenemos la opción de realizar un KOH en la misma consulta, pautaremos antifúngicos sin ningún resquicio de duda, y sobra decir que eso da bastante tranquilidad.

En el caso de nuestra paciente, el cultivo fue positivo para Trichophyton mentagrophytes, un hongo dermatofito zoofílico (reservorio animal).

En este caso, la lesión se había iniciado en el antebrazo, progresando hacia la zona de la eminencia tenar, por lo que no puede hablarse propiamente de una tinea manuum (cuando se limita a la palma de la mano).
No es infrecuente la presencia de vesículas o ampollas en las tiñas del cuerpo y de los pies, en especial las tricofíticas, por lo que la presencia de las mismas sigue apoyando el diagnóstico.

Respecto a mi pregunta acerca de derivar o no, pues depende de lo claro que tengamos el diagnóstico, por supuesto. Pero como que veo que la mayoría habéis acertado, sería del todo correcto iniciar un tratamiento... pero, ¿cuál?
Lo cierto es que yo daría tratamiento oral de entrada, aunque esto es más discutible, pero en dermatofitosis de estas características, sobre todo cuando afectan a piel palmar o son muy inflamatorias, el tratamiento tópico suele ser insuficiente, y en muchas ocasiones mal tolerado por el paciente. A esta paciente le pautamos terbinafina 250 mg diarios durante 4 semanas con resolución de las lesiones. También le recomendamos tratamiento tópico con flutrimazol, pero no se lo puso “porque le picaba más”. Le podríamos haber pautado igualmente tratamiento con itraconazol o con fluconazol, aunque la terbinafina presenta menos interacciones medicamentosas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que ésta no es adecuada para tratar micosis producida por levaduras, así que si sospechamos que pueda tratarse de una candidiasis, no deberíamos utilizar terbinafina (también hay casos de fracaso terapéutico en tiñas capitis por Microsporum canis).

No tengo foto “finish”, pero os pongo otro caso similar con el mismo diagnóstico, creo que un poco más difícil, a ver qué os parece, con la foto post tratamiento.

El fin de semana, más.