Me pica la mano

Ya sé que el título no es muy original en una consulta de dermatología, pero es lo que nos cuenta esta mujer de 49 años cuando entra por la puerta de la consulta el verano pasado (bueno, ella y unos cuantos más ese día, todo hay que decirlo).
Pero centrémonos en la paciente que tenemos sentada delante, con estas lesiones que vemos en las imágenes y que afectan sólo su mano izquierda. Nos cuenta que empezaron “como un granito” hace algo más de un mes. En la farmacia le dieron una crema hidratante, y como que la cosa iba empeorando, fue a su médico de familia, quien le dijo que tenía una “dermatitis” y le recetó una crema de hidrocortisona al 1%. La verdad es que el prurito mejoró un poco, pero la lesión seguía aumentando de tamaño, y además en las últimas dos semanas le habían aparecido algunas vesículas y ampollas en algún extremo de la lesión.

Se trata, pues, de una placa eritemato-descamativa única, con unos bordes bastante bien definidos y en alguna zona de características ampollosas.

Pues ahí va el segundo reto. No os he contado toda la información clínica (tampoco nos la cuentan los pacientes si no se lo preguntamos), así que espero vuestras preguntas.
¿Qué más tenemos que preguntarle a la señora que nos pueda dar alguna pista?
Si estamos en un centro de salud, ¿qué deberíamos hacer? Derivar o no derivar, he aquí la cuestión.
Si estamos en consultas externas de dermatología (somos el R2 y el adjunto ha bajado a tomar café dejándonos solos con la señora - situación imaginaria, por supuesto-), ¿alguna exploración complementaria que nos pueda sacar de dudas rápidamente?
Y finalmente, una vez sabemos (o creemos saber) lo que le pasa a la señora, habrá que curarlo, ¿no?

La solución, aquí.

Y como que es domingo, y emulando a los grandes bloggers, os dejo con un clip de una cutre-canción, quizás los dermatólogos la debiéramos incorporar como himno de nuestra especialidad... aunque espero que no, francamente.

Respuesta al primer enigma

Vamos por buen camino. Efectivamente, la lesión del post anterior corresponde a un carcinoma basocelular, aunque cuando estas lesiones están ulceradas puede ser complicado diferenciarlas a simple vista de un carcinoma epidermoide (o espinocelular). Ese reborde perlado es el que nos daría la pista diagnóstica que apoyaría más la existencia de un basocelular. En defensa de nuestra amiga Adriana, que ampliaba el diagnóstico diferencial hacia una leishmania cutánea, decir que, efectivamente, Mallorca es una zona endémica de leishmaniasis, y que casi siempre incluimos ese diagnóstico en el abanico de posibilidades ante lesiones costrosas persistentes en zonas expuestas, o sea que no era tan descabellado, al fin y al cabo.
El carcinoma basocelular es, sin duda, el tipo cáncer más frecuente en humanos, y aunque es excepcional que ocasione metástasis a distancia y aún menos la muerte del paciente, puede conllevar una morbilidad importante si no se diagnostica y trata adecuadamente.
La gran mayoría de carcinomas basocelulares están relacionados con la exposición a la luz ultravioleta, en especial las exposiciones solares intensas e intermitentes (en eso se diferencia de los carcinomas epidermoides, que se relacionan más con exposiciones crónicas), pero también por la utilización de cabinas de bronceado artificial. Las personas de piel clara y los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayor predisposición a desarrollar este tipo de tumor.
El ritmo de crecimiento de un carcinoma basocelular suele ser muy lento, de manera que nuestro paciente, con una lesión de un tamaño considerable en la nariz, probablemente sólo la advirtió (y consultó por ello) cuando la lesión se ulceró, pero casi con toda certeza, el carcinoma llevaba en su nariz mucho tiempo (quizás años) sin que a nadie le llamara la atención. Ello se debe a que se trataba de un carcinoma basocelular de tipo morfeiforme, que se presenta como una lesión aplanada de bordes indefinidos y crecimiento lento. Además, recordemos que esas lesiones pocas veces dan síntomas como prurito o dolor (hasta que se ulceran), de modo que el diagnóstico precoz puede ser todo un reto.
Sin embargo, la variante más frecuente de carcinoma basocelular es el nodular (60%), la consabida pápula perlada con telangiectasias.

 Recordemos también que es frecuente la presencia de pigmento en estas lesiones, de manera que a veces, diferenciarlos de un melanoma puede no ser sencillo.

La utilización de la dermatoscopia en este tipo de lesiones nos puede ayudar a definir mejor determinados rasgos, como los patrones de pigmento y la vascularización tan característica, con vasos grandes y arboriformes.

La variante de carcinoma basocelular superficial (más frecuente en tronco y extremidades) ocasiona más dificultades a los médicos de primaria, seguramente por tratarse de lesiones que llaman poco la atención, y no es infrecuente encontrarse en la consulta pacientes con basocelulares superficiales que han recibido tratamiento corticoideo o antifúngico con el diagnóstico erróneo de eczema o dermatomicosis.

Además no es infrecuente que los pacientes presenten múltiples lesiones (casi siempre se trata de pacientes con un daño actínico importante). En este caso se pueden plantear tratamientos más conservadores, no quirúrgicos (debido a la superficialidad de la lesión), de los que hablaremos otro día.
Pero, ¿qué hacemos con nuestro paciente? Aunque queda claro que la extirpación quirúrgica es el tratamiento a realizar, tenemos el riesgo de que si no se realiza con un margen suficiente, la lesión pueda recidivar si no se ha extirpado completamente. En este caso se plantearía una técnica quirúrgica más compleja, denominada cirugía micrográfica de Mohs.
La principal peculiaridad de la técnica de Mohs es que el tejido se extirpa de manera que permite el examen histológico de la totalidad del margen tumoral, realizando la reintervención en el mismo momento sólo en el caso de que se observe algún margen afecto por el tumor, hasta asegurar la extirpación de la totalidad de la lesión preservando al máximo el tejido sano. En el carcinoma basocelular, está indicada en lesiones recurrentes, morfeiformes, y en áreas de elevado riesgo (como la nariz, la zona periorbitaria, auricular y labio).

Doctora, me rozan las gafas...

Bueno, pues habrá que ir al grano, ¿no? La frase preferida de todo dermatólogo, cómo no... no sea que este invento se quede sólo en una triste declaración de intenciones.
Y para ir abriendo boca (y ojos), os presento a un señor de 71 años, hipertenso en tratamiento médico, albañil jubilado, que nos manda su médico de familia (con prioridad normal) por una lesión en la cara lateral derecha de su nariz que su médico define como una costra recurrente de unos dos meses de evolución, que el paciente atribuye a un traumatismo previo con una planta mientras arreglaba el jardín. Como que las gafas le rozan justo ahí, cree que es por eso que la costra no se cura, pese a haber estado aplicando durante un mes una pomada a base de mupirocina.
A la exploración, no presenta otras lesiones parecidas.
Bueno, a priori es un caso sencillo, sin truco, y muy frecuente en nuestras consultas, pero en primer lugar, antes de entrar al trapo, debéis saber que los dermatólogos somos un poco tiquismiquis en cuanto a ser precisos en la descripción de lo que ven nuestros ojos. Eso no es porque seamos unos bichos raros (bueno, un poco, sí). Pensad que todo es relativamente sencillo con el paciente delante, y que hoy en día con la fotografía digital tenemos la oportunidad de capturar casi todo lo que nos pasa por la consulta. Pero aún así, la mayoría no hacemos fotos de todos los pacientes, y tenemos que trasladar a la historia clínica lo que tenemos delante. Eso se consigue siguiendo unas normas básicas que se explican en la primera clase de la facultad (lesiones elementales dermatológicas) pero que son fundamentales para que cuando describamos las lesiones de nuestros pacientes, otro profesional, al leer la historia, y aunque no se encuentra el paciente presente en ese momento, pueda hacerse una idea bastante aproximada de lo que estamos hablando.

Bueno, pues se trata de una placa de unos 2 cm, en la localización mencionada, de bordes mal definidos (no se puede apreciar a simple vista dónde se delimita la piel sana de la enferma), y de centro costroso (si levantáramos la costra, nos encontraríamos con una úlcera). Aunque es difícil de apreciar en la fotografía, puede verse que alrededor de la costra la piel brilla con cierta intensidad (por la luz reflejada del flash).
Además, si miramos más allá de la lesión por la que acude el paciente, vemos que se trata de un hombre de fototipo bajo (de piel clara), con una historia de fotoexposición laboral crónica debida a su trabajo. Y ahora que está jubilado, se dedica a cuidar el jardín de su casa.
Bien, se admiten apuestas acerca del diagnóstico más probable en este caso, pero también me gustaría escuchar opiniones acerca de la actitud a seguir: ¿lo programamos directamente para una extirpación, o le hacemos una biopsia previamente?
Y puestos a polemizar, si os digo que nuestra lista de espera es de 2 meses para normales y 1 mes para preferentes, y que tenemos una consulta "exprés" en la que vemos al paciente en 10 días, ¿creéis que la prioridad de derivación es correcta?
De entrada adelanto que, a excepción del diagnóstico, probablemente no hay opciones buenas ni malas, y todo es discutible en función de cada caso y de la práctica de cada uno.
Adelante.
La solución, a un solo click.

Un comienzo

Supongo que todo blog debería empezar por una declaración de intenciones, así que allá voy.
Pero quizás me sea más sencillo empezar por explicar de qué NO trata este blog. Aquí no encontraréis casos clínicos excepcionales, ni artículos de investigación, ni opiniones de los grandes líderes de la dermatología. En mi día a día me dedico a ver pacientes, uno detrás de otro, como la gran mayoría de dermatólogos de este país y, en mi caso, sólo en la sanidad pública, de manera que tampoco comentaré casos de dermatología estética, aunque seguro que sale el tema en más de una ocasión.
Éste es un blog de dermatología “de trinchera”, del día a día, dirigido fundamentalmente a los residentes de Dermatología, Medicina de Familia, Medicina Interna y Medicina del Trabajo que se forman en nuestro servicio y, por supuesto, a todos los profesionales de la medicina interesados en la dermatología cotidiana. Por supuesto que no se trata de explicar verdades absolutas, ya que en medicina esto es imposible, y todos los casos estarán abiertos a la discusión.
En algunos casos, la estructura será la de un caso clínico para que los participantes opinen acerca de determinados aspectos del mismo (diagnóstico, exploraciones recomendadas, o tratamiento), pero otros días hablaremos de docencia, anécdotas y alguna que otra reflexión. Todo ello aderezado, en la medida de lo posible, con un poco de sentido del humor.
Seguro que al principio la participación será escasa (mis residentes, obligados so pena de no aprobar la rotación), pero espero que poquito a poco y con la ayuda de mi familia tuitera de la blogosfera sanitaria y de otros compañeros, la cosa vaya despegando. Y si no, al menos lo habré intentado.
Por último, decir que todo intento de hablar de dermatología es completamente inútil si no lo acompañamos de buenas imágenes (de ahí el nombre del blog), así que las fotos clínicas serán el plato fuerte de este espacio. En este punto podríamos entrar en conflicto con la privacidad de nuestros pacientes, así que me vais a tener que perdonar si en alguna ocasión hacemos algo más que tapar las pupilas de los ojos para evitar precisamente que puedan ser reconocidos. Por el mismo motivo, y por el hecho de ser un blog abierto, evitaré también la utilización de imágenes de lesiones genitales, pese a que en dermatología, es una parte importante de nuestra actividad diaria.
Y sin más, queda oficialmente inaugurado este blog que de oficial no tiene nada.
Deseadme suerte.