Pseudocelulitis por quimioterapia: desenmascarando a una imitadora

El caso de Rita nos sirve de excusa para hablar de una entidad probablemente infradiagnosticada y poco conocida, pero que ocasiona bastantes quebraderos de cabeza a los oncólogos y a cualquier médico que trate a pacientes oncológicos: la pseudocelulitis por quimioterapia. También nos sirve para recordar que no siempre eritema es sinónimo de infección y que, aunque la imagen es importantísima, el contexto del paciente no lo es menos.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de pseudocelulitis? Este término se utiliza para describir procesos inflamatorios de la dermis e hipodermis, de etiología no infecciosa, que simulan una celulitis desde el punto de vista clínico. En el contexto oncológico se considera una reacción cutánea adversa a fármacos, relacionada sobre todo con determinados quimioterápicos. No se trata de una entidad perfectamente definida ni homogénea, y probablemente engloba varios mecanismos fisiopatológicos distintos. Aun así, el patrón clínico se repite de manera casi calcada.

Aspecto de las piernas en el momento del diagnóstico

Los medicamentos implicados con mayor frecuencia son la gemcitabina y el pemetrexed, especialmente en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico. El cuadro clínico aparece tras 48-96 horas de haber recibido quimioterapia, como un eritema brillante y un edema doloroso bilateral en ambas piernas. Debemos estar atentos a una serie de claves clínicas que, de estar presentes, nos harán sospechar esta entidad:

• Ausencia de fiebre o síntomas sistémicos de infección.
• No exposición previa a radioterapia.
• Distribución bilateral y simétrica.
• Dolor y edema, más que aumento de la temperatura local.
• Fracaso de la antibioterapia, en caso de que se haya instaurado.
• Relación temporal clara (2-3 días antes) con el inicio de la quimioterapia.

Y aunque la celulitis infecciosa es el principal diagnóstico diferencial (y me atrevería a decir que lo más fácil de descartar teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto), deberemos descartar también otras entidades, como la trombosis venosa profunda, la lipodermatoesclerosis, la dermatitis de estasis, la dermatitis de contacto, la tromboflebitis superficial, el eritema nodoso y el síndrome de Wells, entre otras.

En 2023 L. Kovaks publicó en JAMA Dermatology una revisión sistemática sobre esta entidad en la que analizó más de 80 casos. Lo más llamativo fue que el 67% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico antes de llegar al diagnóstico y que en un 36% se interrumpió el tratamiento oncológico por el cuadro cutáneo. Casi todos los casos afectaban las extremidades inferiores, eran bilaterales y no presentaban fiebre. En 9 casos se había realizado estudio histológico, describiéndose en 8 pacientes espongiosis, edema dérmico, dermatitis perivascular superficial o dermatitis de interfase con infiltrado inflamatorio eosinofílico, linfocítico o mixto, y en un caso se describía un infiltrado neutrofílico focal. También destacan que los pacientes que no interrumpieron el tratamiento oncológico presentaron resolución completa del cuadro con un manejo conservador y sintomático.

Infografía- resumen del artículo de Kovaks (realizada con Notebook LM)

Por tanto, el tratamiento en estos casos pasa por suspender el antibiótico (si se ha instaurado) y tratar la inflamación de manera sintomática (corticoides tópicos suelen ser suficientes y antiinflamatorios orales), sin que sea necesario interrumpir el tratamiento oncológico, con resolución del cuadro en días o pocas semanas.

A Rita le pudimos suspender los antibióticos y pautar ibuprofeno y corticoides tópicos, con resolución de la clínica en poco más de una semana.

Como conclusión, debemos ser conscientes de que el aumento de los diagnósticos de cáncer, así como la diversidad cada vez mayor de tratamientos oncológicos, muchos de los cuales tienen efectos adversos cutáneos, va a ocasionar un incremento de las consultas por estas manifestaciones y de ahí la importancia de realizar un manejo conjunto de estos pacientes que evite tratamientos innecesarios e interrupciones de las terapias oncológicas.

Para despedirnos, hoy cambiamos las escenas subacuáticas por estas impresionantes tomas de la Patagonia. Espero que lo disfrutéis. Hasta el próximo sábado.

Respuestas comentadas a las preguntas de dermatología del examen MIR 2026

Como ya es tradición, en Dermapixel nos apuntamos a revisar las preguntas del examen MIR (que tuvo lugar ayer por la tarde) relacionadas con el ámbito de la dermatología. Y como siempre, hay preguntas limítrofes en varias especialidades (y es que esto de la medicina no va de compartimentos estancos). Este año nos hemos animado a contestar 12 de ellas, lo que no está nada mal. Añadir que los lectores fieles del blog hubiesen contestado correctamente al menos 8 de ellas. Agradezco un año más a Alejandro Lobato su colaboración en la revisión de las respuestas. Y ya que estamos, no puedo dejar de comentar un año más la pésima calidad de las imágenes clínicas en el examen. Creo que los aspirantes merecen mucho más, y tampoco sería tan complicado. Empiezo a pensar que es una batalla perdida... Vamos allá (los números corresponden a la plantilla 0 del examen).

9. En agosto 2025 acude a su consulta del Centro de Salud Alejandro de 18 años acompañado por su madre, que un poco enfadada le dice: "Enséñale las manos al doctor. Dice que no sabe lo que le ha pasado, claro cómo está todo el día de fiesta a saber que ha hecho. El último fin de semana, fiesta de mojitos en la piscina con sus amigos". El paciente le refiere que no tiene dolor, leve prurito y actualmente no toma ninguna medicación. Usted, tras la exploración física (IMAGEN 9) y la anamnesis cree haber llegado al diagnóstico. ¿Cuál de estas afirmaciones en base a su presunto diagnóstico es FALSA?:

1. Le preguntará si fue el encargado de exprimir la lima de los mojitos.
2. Le informará de la probable evolución favorable, aunque la hiperpigmentación residual podría ser muy persistente.
3. La prevención consiste, en evitar el contacto con la sustancia en cuestión y, cuando ello no sea posible, medidas fotoprotectoras.
4. El mecanismo fisiopatológico más probable en este caso sería una Hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Es un caso evidente de fitofotodermatitis, en este caso producido por la lima de los mojitos, habitual en las consultas de dermatología. La clave está en la exposición a la sustancia (lima) y exposición solar (piscina). Se trata de una reacción fototóxica no inmunológica que no requiere sensibilización previa y por eso la 4 es la respuesta correcta (falsa). En el blog hemos tratado el tema, por si os lo queréis repasar.

17. Un hombre de 67 años, exfumador y jubilado del entorno rural consulta por una lesión en el labio inferior, con dolor tanto espontáneo como a la palpación. Refiere que, aunque recuerda lesiones en los labios desde hace años, desde hace un mes y medio la lesión presenta el aspecto que se observa en la imagen (IMAGEN 17). ¿Cuál es la actitud más adecuada en este momento?:

1. Iniciar tratamiento supresor con aciclovir oral para reducir el número de recurrencias de herpes labial.
2. Iniciar tratamiento con imiquimod tópico y fotoprotección del labio inferior.
3. Tomar una biopsia de labio para descartar un carcinoma invasivo de células escamosas del labio inferior.
4. Sospechar una úlcera neuropática secundaria a neuropatía del trigémino y remitir para valoración por Neurología.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Nos explica un contexto de paciente de riesgo (edad, tabaco y fotoexposición crónica), con lesiones de años de evolución (queilitis actínica) y la lesión que se aprecia en la imagen que es compatible, junto a la información clínica proporcionada, de carcinoma epidermoide de labio, así que la respuesta correcta es la de biopsiar la lesión para confirmar (o descartar) un carcinoma invasivo y planificar la cirugía en caso de que se confirme. Aquí os dejo un caso similar en el blog.

 

18. Una mujer de 62 años, hipertensa y diabética, consulta por dos úlceras muy dolorosas localizadas en la pierna derecha de 6 meses de evolución. Las lesiones han sido tratadas con curas locales, antibióticos sistémicos de amplio espectro y analgesia, sin respuesta terapéutica y con crecimiento progresivo. A la exploración física, las lesiones muestran el aspecto que se observa en la imagen (IMAGEN 18). ¿Cuál es la actitud más adecuada en este momento?:

1. Realizar una biopsia de piel para estudio microbiológico de micobacterias y micosis profundas.
2. Realizar cultivos seriados, desbridamiento quirúrgico y antibioterapia intravenosa con ertapenem y medidas de compresión.
3. Realizar una eco-Doppler venosa y medidas de compresión.
4. Realizar biopsia de piel para confirmación diagnóstica y a continuación iniciar tratamiento con prednisona oral (0,5-1,5 mg/kg/dia).

Respuesta correcta: 4

Comentario: Úlceras muy dolorosas, de rápido crecimiento y bordes violáceos que se aprecian en la imagen que además no han respondido al tratamiento antibiótico. Redondo y con asas, un botijo o, en este caso, un pioderma gangrenoso (en el espectro de las dermatosis neutrofílicas). El diagnóstico es clínico-patológico (histológicamente es un diagnóstico de exclusión), así que la respuesta correcta es biopsiar y comenzar corticoides sistémicos lo antes posible.  El desbridamiento está claramente contraindicado porque esta enfermedad presenta un fenómeno de patergia que empeoraría todo el cuadro si manipulamos las úlceras quirúrgicamente. Aquí os dejo uno de los casos del blog.

 

19. Hombre de 79 años, con insuficiencia cardíaca leve, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo II que trata con valsartán, simvastatina y metformina. Consulta por prurito intenso generalizado de más de 6 meses de evolución, que no cede con antihistamínicos a dosis habituales. El paciente presenta lesiones polimorfas, de aspecto urticariano y otras lesiones excoriadas y descamativas (IMAGEN 19), que se distribuyen fundamentalmente en el abdomen y en las extremidades, y sin lesiones en la cara. Se realiza una biopsia de piel en la que se observa un intenso infiltrado eosinofílico subepidérmico con algunos eosinófilos alineados en la unión dermo-epidérmica. Indique cuál considera la actitud más adecuada en este momento:

1. Consideraría aumentar la dosis de antihistamínicos hasta dosis cuádruple de lo recomendado en la ficha técnica.
2. Iniciaría tratamiento con prednisona oral a dosis de 0,5-0,75 mg/kg/dia.
3. Iniciaría tratamiento con ivermectina oral.
4. Suspender inmediatamente los medicamentos que toma e iniciar tratamiento parenteral con metilprednisolona y dexclorfeniramina.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Anciano, prurito intenso, lesiones de aspecto urticariforme. Si nos dijeran que toma gliptinas, aún sería más fácil, pero no es el caso. No explica que las lesiones sean evanescentes y, por el contexto clínico y la imagen (no vemos nada que sugiera sarna), debemos pensar en un penfigoide ampolloso, siendo los corticoides orales la primera línea de tratamiento (aunque en la práctica y en un paciente diabético que se puede descompensar también existe la posibilidad de darlos tópicos junto con otros fármacos, como tetraciclinas). En realidad, la actitud debería incluir la realización de una biopsia, estudio de inmunofluorescencia directa y determinación de autoanticuerpos, pero en este caso se limita al tratamiento.

 

20. Una mujer de 35 años que toma anticonceptivos orales presenta las lesiones que se observan en la imagen (IMAGEN 20). Estas lesiones se localizan en el dorso de las manos, en el cuello y aparecieron unos días después de un ingreso hospitalario por dolor abdominal sin diagnóstico, y que ha motivado ingresos anteriores. La paciente refiere historia previa de aparición de lesiones similares que cree relacionar con la exposición solar, así como lesiones ante cualquier mínimo traumatismo de la piel. Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable:

1. Porfiria aguda intermitente.
2. Porfiria variegata.
3. Porfiria cutánea tarda.
4. Déficit de ALA-deshidratasa.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Esas crisis de dolor abdominal recurrentes junto con la presencia de ampollas relacionadas con fotoexposición son típicas de una porfiria variegata, enfermedad metabólica rara, de herencia autosómica dominante, provocada por la deficiencia de la enzima protoporfirinógeno oxidasa (PPOX), que da síntomas mixtos: crisis neuroviscerales agudas (sobre todo dolor abdominal) y manifestaciones cutáneas (fragilidad y ampollas en zonas expuestas) ante exposición solar, que recuerdan a las de la porfiria cutánea tarda (esta última en contexto de hepatitis C, con o sin coinfección por VIH o hemocromatosis).

 

21. Un lactante de 8 meses presenta desde hace 2 semanas eritema de la zona del pañal (IMAGEN 21) que ha sido tratado durante los últimos días con emolientes y cremas barrera. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en este momento?:

1. Suspender las cremas actuales y aplicar corticoide tópico de potencia media.
2. Mantener la higiene habitual, dejar el área del pañal seca y ventilada, y aplicar antifúngico tópico (nistatina o imidazólico).
3. Mantener la higiene, con secado riguroso de la zona, aplicar una pasta al agua y cambiar el pañal con más frecuencia.
4. Aplicar corticoide tópico combinado con antibiótico y antifúngico de forma empírica durante 10-14 días.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Una dermatitis del pañal que no mejora después de dos semanas con las medidas habituales hace que la sobreinfección por Candida sea el escenario más probable. Clínicamente se suele presentar con un eritema intenso con afectación del fondo del pliegue y lesiones satélite (a diferencia de la dermatitis irritativa). El tratamiento correcto, por tanto, consiste en intentar mantener la zona lo más seca posible y añadir un antifúngico tópico. Aquí os dejo la entrada correspondiente en el blog.

 

42. ¿Cuál es una manifestación de la fase febril aguda de la enfermedad de Kawasaki?:

1. Inyección ocular conjuntival bilateral no exudativa.
2. Descamación de los dedos de las manos y los pies.
3. Trombopenia menor de 100.000 plaquetas/mm3.
4. Aparición de los aneurismas coronarios.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Es una pregunta de pediatría, pero con peso dermatológico, así que nos animamos a contestarla sin miedo. La inyección conjuntival bilateral es típica de la fase aguda en la enfermedad de Kawasaki. En cambio, la descamación se da en la fase subaguda, más tarde, así como los aneurismas coronarios. La trombopenia es rara, siendo lo más frecuente la trombocitosis.

 

46. ¿Cuál de las siguientes señales elevan la sospecha de un posible maltrato físico en urgencias pediátricas?:

1. Historia coherente con la lesión y el mecanismo lesional referido por su cuidador.
2. Hematomas u otras lesiones en diferentes estadios evolutivos, afectación de zonas no expuestas o protegidas, lesiones pares, simétricas o con forma de objeto.
3. Rasguños leves en zonas expuestas al juego.
4. Lesiones compatibles con molluscum contagiosum en tronco, axilas y miembros superiores.

Respuesta correcta: 2

Comentario: De nuevo una pregunta de pediatría, pero por el bien de los niños, cualquier dermatólogo o médico que pueda atenderlos debería reconocer sin dudarlo. Los “red flags” del maltrato infantil son lesiones en diferentes estadios evolutivos en zonas en principio protegidas o con forma de objetos (cinturón, cigarrillos, etc.).

 

76. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las quemaduras de espesor parcial profundo es correcta?:

1. Se caracterizan por dolor intenso y eritema marcado, sin formación de ampollas.
2. Afectan solo la epidermis y suelen sanar sin dejar cicatriz.
3. Presentan destrucción de la epidermis y dermis reticular, con pérdida de sensibilidad y mayor riesgo de infección.
4. No requieren injerto cutáneo ya que cicatrizan espontáneamente en menos de una semana.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Recordemos la clasificación de las quemaduras. En este caso nos preguntan por las de segundo grado profundas, que afectan a dermis reticular. A diferencia de las más superficiales (que duelen mucho y tienen flictenas), pueden ser menos dolorosas (por destrucción de terminaciones nerviosas), de tono pálido o moteado y dejan cicatriz, además de un mayor riesgo de infección. En ocasiones pueden requerir desbridamiento y cobertura con injerto.

133. Paciente varón de 63 años con antecedentes de miastenia gravis. Ha sido diagnosticado recientemente de melanoma estadio IV con extensa carga de enfermedad con afectación hepática múltiple, pulmonar bilateral y adenopatías generalizadas. Se realiza una determinación de BRAF por inmunohistoquímica siendo positiva para V600E. ¿Cuál sería el tratamiento más razonable teniendo en cuenta el riesgo beneficio?:

1. Pembrolizumab.
2. Nivolumab.
3. Dabrafenib-Trametinib.
4. Nivolumab-Ipilimumab.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Es una pregunta asignada a Oncología, pero en no pocos hospitales los dermatólogos se encargan de las terapias avanzadas en el cáncer cutáneo, siendo lo más habitual que estas decisiones se tomen en comisiones multidisciplinares. En un paciente con un melanoma metastásico que además tiene una miastenia gravis (enfermedad autoinmune), la inmunoterapia tendría un riesgo muy elevado de exacerbar su enfermedad de base y, por tanto, la opción con un razonable riesgo-beneficio es la terapia dirigida (dabrafenib-trametinib) que “ataca” la vía molecular sin activar de manera descontrolada el sistema inmune del paciente. Aquí podéis repasar los tratamientos avanzados del melanoma en el blog.

 

135. Acude a urgencias un varón de 25 años con una uveítis anterior izquierda. En su historial clínico únicamente destaca que ha tenido úlceras orales dolorosas con cierta frecuencia en los últimos dos años. Refiere la aparición de una pápula eritematosa alrededor del sitio de punción de la vacuna antigripal, que recibió recientemente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Sarcoidosis.
2. Sífilis.
3. Enfermedad de Behçet.
4. Enfermedad de Crohn.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Paciente joven con uveítis, úlceras orales recurrentes dolorosas y fenómeno de patergia. Sin tener más datos, el diagnóstico más probable es el de enfermedad de Behçet.

 

179. Hombre de 60 años con antecedentes personales de fumador de 30 paq/año, hipertensión arterial, dislipemia, hígado graso. Tratamiento con enalapril, simvastatina y 100 mg de ácido acetilsalicílico por ictus hace 5 años. Tiene una artritis psoriásica a tratamiento con metotrexato a dosis de 25 mg/semana a pesar de lo cual presenta mal control de la actividad y precisa cambio de tratamiento. ¿Cuál considera que NO es la mejor opción de tratamiento?:

1. Biológico con mecanismo de acción anti-TNF (Factor de Necrosis Tumoral).
2. Sintético con diana específica inhibidor de JAK.
3. Biológico con mecanismo de acción anti-IL17.
4. Biológico con mecanismo de acción anti-12/23.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Es una pregunta de Reumatología, pero que cualquier dermatólogo puede contestar. Nos presenta a un paciente con artritis psoriásica y una elevada comorbilidad cardiovascular que ha “fallado” a metotrexato. La siguiente línea terapéutica podría ser cualquiera de las mencionadas, pero en este caso en particular evitaríamos los inhibidores de JAK por la posibilidad de aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y trombosis venosa, especialmente en mayores de 50 años.

Para terminar, a los que os habéis presentado al examen este año os deseo lo mejor. Escoged la especialidad que más os apetezca en la medida que vuestro número os lo permita. Y si, por un casual, termináis eligiendo dermatología, que sepáis que habréis escogido una de las especialidades más bonitas y completas del mundo. Que nadie os diga lo contrario. Y si termináis haciendo cualquier otra cosa, también será la especialidad más bonita del mundo, porque será la vuestra y ayudaréis a un montón de pacientes que os necesitan. Os dejo un pequeño vídeo con los buceos del año pasado (y esta vez las imágenes son mías).

Piernas rojas que duelen

Rita aún no ha cumplido los 50 y ya arrastra una lista de enfermedades que no invitan al optimismo. Hipertensa, diabética, con el colesterol por las nubes, obesidad y una prótesis mitral, lo que ahora centra todo el foco de atención es un diagnóstico reciente de adenocarcinoma de pulmón en estadio avanzado que ha obligado a empezar tratamiento hace menos 10 días con carboplatino, pemetrexed, ipilimumab y nivolumab (además de su medicación habitual).

Al cabo de cuatro días de empezar el tratamiento consultó a su oncólogo porque tenía las piernas rojas e hinchadas. Rita no tenía fiebre ni otra sintomatología, aparte del cansancio que sentía últimamente en todo momento. Ante esos síntomas le empezaron cloxacilina de manera ambulatoria. Tres días más tarde la cosa iba a peor, de modo que la ingresaron en planta de oncología y le empezaron antibiótico endovenoso (piperacilina/ tazobactam). Como que el tratamiento tampoco funcionaba, dos días más tarde le cambiaron el antibiótico por daptomicina. Y nada, así que al día siguiente nos hicieron una interconsulta para que pasáramos a valorarla.

Y así fue cómo conocimos a Rita, quien seguía sin fiebre y sin otras lesiones cutáneas aparte de ese eritema casi violáceo, con edema doloroso a la presión, en ambas piernas, por debajo de las rodillas.

El próximo sábado volveremos por aquí con el desenlace de este caso tan interesante. Mientras tanto, ¿Qué os parece? ¿Una celulitis complicada bilateral? ¿Una dermatitis por estasis? ¿O quizá pueda ser otra cosa? ¿Haríais alguna prueba o pasamos directamente al tratamiento?

Hoy la cosa está un poco gris, así que mejor nos sumergimos bajo el agua. Hoy el vídeo viene de Filipinas, en Bohol. Que lo disfrutéis.

Un repaso actualizado al léntigo maligno

El aspecto y el crecimiento de esa mancha oscura en el hombro de Basilio no auguraban nada bueno y la semana siguiente ya se la extirpamos sin más complicaciones, confirmándose el diagnóstico de sospecha de léntigo maligno. El aprendizaje de este caso es que debemos revisar periódicamente toda la piel de nuestros pacientes de mayor riesgo, aquellos con más daño solar crónico. Y ahora que nos hemos quedado más tranquilos con el feliz desenlace, aprovecharemos para repasar estos artículos de S. Gupta aparecidos recientemente en el mismo número de la revista americana.

El léntigo maligno (LM) corresponde a un precursor intraepidérmico de un melanoma invasivo que aparece casi exclusivamente sobre piel con daño solar crónico en pacientes de edad avanzada. Es el melanoma in situ más frecuente (79-83%), mientras que el léntigo maligno melanoma representa solo el 4-15% de todos los melanomas invasivos. Un 65.8% de los LM se diagnostican en hombres y casi siempre de piel blanca y de edad avanzada (54% en > 70 años). Su incidencia global va en aumento (4.16-5.61/100.000 personas-año), quién sabe si por una mayor exposición al sol, por el aumento de esperanza de vida o porque los diagnosticamos mejor. Más complicado es estimar el riesgo de progresión a melanoma invasivo a partir de un LM, ya que la literatura arroja cifras tan dispares como un 2% hasta un 50%, con unos periodos de latencia también muy variables. Sin embargo, parece que el riesgo anual se estima en un 3.5%, con un tiempo medio de 28 años. Esto ya nos da a entender que es un tumor de crecimiento muy lento, lo que nos suele proporcionar un amplio margen de maniobra (no todo iba a ser malo).

Modelo de progresión del LM (adaptado de Schiffner-Rohe y cols)

El principal factor de riesgo para desarrollar un LM es la exposición acumulativa a radiación UV, tanto UVB como UVA. Son pacientes habitualmente de fototipos bajos con otras lesiones, como queratosis actínicas o carcinomas epidermoides.

La presentación clínica es una mácula o mancha hiperpigmentada en áreas expuestas, como la cabeza o cuello. Aunque inicialmente los bordes pueden ser regulares, con el tiempo, la lesión aumenta de tamaño y se hace más irregular. La pigmentación heterogénea (desde marrón claro a gris o negro) es común, así como los tonos rosas o blancos, que indican regresión. Cínicamente el LM puede confundirse con otras lesiones pigmentadas que pueden aparecer en el contexto de daño solar crónico, como el léntigo solar, léntigo simple, léntigo en tinta china, queratosis actínica pigmentada, queratosis seborreica macular o carcinoma basocelular superficial pigmentado. El dermatoscopio va a ser nuestro principal aliado para poder diferenciar todas estas entidades. Debemos tener presente que, dado que la mayor parte de LM se localizan en la cara, los hallazgos dermatoscópicos también están muy ligados a esa localización. Lo primero que nos debe llamar la atención son las aperturas foliculares pigmentadas de manera asimétrica, que traduce la invasión folicular de los melanocitos, tan característica del LM, incluso en estadios iniciales. Luego vienen las combinaciones de estructuras y colores, como las estructuras romboidales oscuras (que si se hallan presentes, son muy específicas, por la proliferación melanocítica en los espacios interfoliculares), los puntos y glóbulos gris pizarra (consecuencia de los macrófagos cargados de gránulos de melanina), aunque estos también pueden observarse en las queratosis actínicas pigmentadas y en las queratosis liquenoides (pero en el LM son más irregulares), las denominadas líneas oscuras, las áreas homogéneas (cuando la oclusión de la salida folicular ya es completa) y las estructuras en isobaras (círculos concéntricos de pigmento alrededor de las salidas foliculares), pero que también pueden observarse en lesiones benignas.

Table de diagnóstico diferencial en base a criterios dermatoscópicos

Pero también existen otras técnicas no invasivas que nos pueden ayudar al diagnóstico, como la sencilla luz de Wood (que, en buenas manos, puede ser útil para definir los márgenes laterales) y la más sofisticada, la microscopia de reflectancia confocal (MRC), con una resolución celular.

Una vez tenemos la sospecha diagnóstica, es el momento de actuar. Está claro que tendremos que confirmarlo histológicamente y, siempre que sea posible, deberemos optar por una biopsia escisional completa (ya sea mediante cirugía, punch o una extirpación tangencial profunda). Lo que sucede en muchas ocasiones es que estas lesiones pueden ser de un tamaño considerable, lo que nos obligará a hacer una o varias biopsias incisionales (a veces múltiples) para confirmar el diagnóstico.

Ahora la pelota está en el tejado del patólogo, quien a veces, tampoco lo tiene nada fácil. El diagnóstico histopatológico y la categorización de las proliferaciones melanocíticas juncionales atípicas relacionadas con la radiación ultravioleta que preceden al léntigo maligno melanoma (LMM) son difíciles. En la piel dañada por el sol existe un espectro que va desde un aumento del número de melanocitos agrandados y muy espaciados en la base de la epidermis (hiperplasia atípica) hasta una proliferación confluente, lentiginosa y focalmente con proliferación de nidos compuestos por melanocitos citológicamente atípicos con diseminación pagetoide. La inmunohistoquímica también es de gran ayuda (SOX-10, MiTF, S100, HMB-45, Melan-A/MART1, PRAME).

Estructuras dermatoscópicas en las lesiones faciales
 (adaptado del libro "Principios de dermatoscopia" de Malvehy y Puig).

El tratamiento de elección del LM sigue siendo la cirugía. En muchos casos seguimos optando por la exéresis convencional, con un margen de 5 a 10 mm siempre que sea posible. Sin embargo, la tendencia del LM a la extensión subclínica hace que las recurrencias puedan ser del orden del 20%. Por este motivo, otras técnicas que permiten el control de los márgenes pueden ser más adecuadas en algunos casos. La cirugía micrográfica de Mohs minimiza la probabilidad de recidiva. Otro método es la denominada “técnica del spaguetti”, en la que se realiza el estudio histológico del margen clínico dejando la lesión central, que se extirpa en un segundo tiempo cuando se confirma que los márgenes son negativos. Los equipos que disponen de microscopia confocal pueden hacer un mapeo in vivo de los márgenes del LM, con una excelente correlación histopatológica.

Pero en algunos casos se pueden valorar otras alternativas no quirúrgicas. De todas ellas, la inmunoterapia tópica con imiquimod seguramente es la más utilizada, aunque debemos advertir de la reacción inflamatoria, que puede ser muy intensa. Las tasas de respuesta completa superan el 75%. La radioterapia y la terapia fotodinámica son otras posibles opciones para estos pacientes cuando la cirugía no se pueda llevar a cabo. Por último, la crioterapia y el láser también pueden tener su papel en el tratamiento de estos pacientes.

El seguimiento de estos pacientes, una vez tratados, se debería realizar cada 6-12 meses (individualizando cada caso) durante 1-2 años y posteriormente cada año, ya que las recurrencias pueden ser complicadas de diagnosticar.

Esto es todo por hoy (como veis, le estoy cogiendo el gusto a utilizar Gemini para hacer los esquemas). ¡Hasta el sábado que viene!

Una mancha en el hombro

Basilio era un asiduo de nuestra consulta desde hacía ya bastantes años. Habíamos perdido la cuenta de los carcinomas basocelulares y epidermoides que le habíamos ido extirpando, siempre en la cara y en el dorso de las manos. Con 84 años y toda una vida expuesto al sol implacable del campo (y aún seguía cuidando de sus tierras y animales), su piel había sufrido las consecuencias, convirtiéndolo en un paciente habitual. Y cuando no tenía ningún carcinoma, nos dedicábamos a tratar sus múltiples queratosis actínicas: la crioterapia y el 5-fluorouracilo eran nuestros principales aliados.

Hoy suspiramos aliviados cuando no detectamos ninguna lesión que nos llamara la atención, así que aprovechamos para hacerle una revisión un poco más exhaustiva. Mientras se quitaba la ropa, desde el otro lado de la cortina nos iba poniendo al día de los últimos éxitos deportivos y académicos de sus nietos. Cuando nos pusimos a su espalda, nos quedamos mirando una mancha oscura en la parte posterior de su hombro izquierdo. Basilio vivía solo y no sabía desde cuándo la tenía, pero no le molestaba en absoluto.

Empezamos a retroceder en la historia clínica y pudimos comprobar que, en una ocasión, cuatro años antes, habíamos descrito una lesión macular pigmentada en esa zona, pero de menor tamaño. Ahora medía casi 2 cm en su eje mayor y la dermatoscopia la podéis ver en la segunda imagen.

¿Qué pensáis? (Aparte de que 4 años sin quitarle la camiseta a nuestro paciente sea demasiado tiempo). ¿Es una mancha normal de la edad? ¿Le hacemos una biopsia? ¿O vamos directos al quirófano?

El sábado próximo volveremos con la respuesta. Hoy me despido desde Moshi, en Tanzania, en las faldas del Kilimanjaro.

Lesiones cutáneas en la migración marítima irregular

La migración en patera no es solo un fenómeno social, político o humanitario. También es un problema médico de primer orden. Y, una vez más, la piel suele ser protagonista. Hoy vamos a repasar este artículo de Eduardo de la Rosa Fernández (Actas Dermo-Sifiliográficas) y este otro de ElenaPisos Álamo (PLOS One), quienes desde Canarias nos acercan a esta cruda realidad.

En Canarias las cifras son brutales: desde que en 1994 llegó a Fuerteventura la primera embarcación de este tipo, el flujo migratorio ha aumentado de manera intermitente hasta 2006, cuando en la llamada “crisis de las pateras”, llegaron más de 31.000 migrantes. En el año 2023 fueron casi 40.000. Son viajes de más de 1000 km, de unos 7 días de duración, en embarcaciones precarias que han llegado a transportar a más de 300 personas (se habla de “pateras”, con una capacidad de 10-20 personas, o “cayucos”, que pueden transportar a 40-70). Hago aquí un inciso para remarcar que en los últimos años la crisis migratoria ya ha llegado también a las Baleares, especialmente desde 2023 y el pasado 2025 superamos la cifra de 7.000 migrantes (los cuales llegan sobre todo al sur de Mallorca, Ibiza y Formentera, en un viaje más corto, pero no menos peligroso).

Imagen generada con Gemini (IA)

La mayoría son varones jóvenes, previamente sanos, procedentes de África occidental. Pero el trayecto ha sido cada vez más largo, más masivo y más hostil: una semana o más en embarcaciones precarias, hacinados, con frío nocturno, humedad constante, agua salada estancada mezclada con combustible, sin apenas comida ni agua, inmóviles durante horas, con traumatismos, presión mantenida en extremidades, vómitos, miedo y agotamiento.

El artículo de E. Pisos diferencia dos grandes síndromes que, en más de la mitad de los casos, se dan de manera concomitante: el síndrome agudo de patera (deshidratación, rabdomiólisis, hipotermia, shock) y el síndrome cutáneo músculo-esquelético (con lesiones profundas en la piel, tejido subcutáneo y, a veces, fascia, huesos y articulaciones). Por si no tenéis tiempo de leer el artículo, remarcar que se trata de una serie de 193 pacientes llegados en cayuco o patera, que precisaron ingreso hospitalario en Gran Canaria, entre 2020 y 2022 (35 eran mujeres, de las cuales 5 estaban embarazadas). La mayoría procedían de países de África Occidental, seguidos de los del Norte de África. En esta serie, 8 de cada 10 pacientes ingresados presentaban lesiones cutáneas, localizadas sobre todo en las piernas, pies, glúteos y sacro, seguidos por los brazos, manos (muchas veces con marcas de cuerdas) y, en menor medida, el tronco y los genitales. Era raro ver una sola lesión. Lo habitual era encontrar varias áreas afectadas al mismo tiempo: erosiones por roce, ampollas tensas sobre edemas, úlceras necróticas, pérdidas de sustancia profundas, necrosis digitales. Casi siempre con dolor intenso, incluso cuando la clínica era poco evidente. El artículo de E. de la Rosa (dermatólogo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife), consiste en un estudio observacional, también retrospectivo, de pacientes que requirieron ingreso durante 2023 (fueron atendidos 485 pacientes en urgencias y el 19% precisaron ingreso). El 91% eran varones y la edad media fue de 23 años. 22 pacientes ingresaron en la UCI, lo que nos da una idea de la gravedad de estos cuadros.

Evolución clínica del pie de Moussa

Durante años se ha hablado del “pie de patera”: una celulitis infecciosa necrosante en extremidades inferiores, profunda, agresiva, favorecida por la isquemia, el frío, la compresión y la alta carga bacteriana. Un cuadro que exige una rápida actuación, con antibióticos y cirugía, y que no pocas veces termina en amputación. Paralelamente, se describió la llamada celulitis necrosante estéril: edemas masivos del tejido subcutáneo con necrosis cutánea secundaria, sin infección clara en origen, relacionados con alteraciones hidroelectrolíticas y fenómenos de isquemia-reperfusión. Hoy todo apunta a que no son dos entidades puras, sino distintas manifestaciones de un mismo espectro de lesión cutánea y de partes blandas asociado al viaje en patera. Infección, inflamación sistémica, isquemia, traumatismo, compresión nerviosa y alteraciones metabólicas se combinan, con un resultado final que puede ser devastador.

Pero las bacterias también “viajan”, y cuando se toman muestras precozmente, antes de que el hospital “contamine” el resultado, aparece un patrón bastante característico, con Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Shewanella algae y diversas enterobacterias. En otras series también se aíslan Vibrio y Aeromonas. Esto implica que la antibioterapia empírica debe ser de amplio espectro ya desde el principio.

Además, entre una quinta parte y casi la mitad de estos pacientes van a precisar entrar en quirófano, ya sea para desbridar, para la realización de injertos cutáneos o, en el peor de los casos, para amputaciones (casi siempre de dedos, pero a veces más amplias). La buena noticia es que, en comparación con series de hace 15 ó 20 años, hoy en día se practican menos amputaciones mayores, y comprender mejor estas situaciones clínicas ha mejorado el pronóstico, aunque siguen siendo pacientes complejos, con estancias que pueden ser largas y secuelas frecuentes.

Claro que las lesiones cutáneas casi nunca vienen solas y suelen acompañarse de otras manifestaciones muy importantes, como anemia grave (son pacientes en muchos casos con hemoglobinopatías), rabdomiólisis, deshidratación hipernatrémica, fracaso renal agudo, hipotermia, acidosis metabólica y shock.

En resumen, el manejo clínico de estos pacientes cuando llegan al hospital se debe apoyar en 5 puntos clave: estabilizar al paciente, explorar todo el tegumento, tomar cultivos ya de entrada cuando haya solución de continuidad, iniciar en estos casos antibióticos de amplio espectro y, si hay necrosis, ampollas extensas o dolor desproporcionado, avisar al cirujano. Las escarotomías para el alivio de edemas masivos siguen estando discutidas, aunque en ciertos casos pueden ser beneficiosas.

Os preguntaréis qué pasó con el pie de Moussa. Esas heridas no tenían buena pinta y el edema no hacía presagiar nada bueno, pero pese a que un S. aureus creció en el cultivo y la lesión evolucionó a una gran placa necrótica que dio mucha guerra, se realizaron injertos cutáneos y la evolución fue buena. Pero si miráis las imágenes que ilustran los artículos que comentamos hoy, podréis ver casos realmente espeluznantes. Un poco "fuerte" para ser el primer caso del año, pero no podemos dar la espalda a la realidad.

Y como que ya hemos visto imágenes muy duras, os dejo con este vídeo de relax, que seguro agradeceréis.

Lo más visto en 2025 en Dermapixel

Como cada 31 de diciembre, toca echar la vista atrás y repasar cuáles han sido las entradas más leídas en Dermapixel a lo largo del año. Un ejercicio curioso (y siempre un poco imprevisible) que nos permite intuir qué preocupa más a nuestros lectores… y qué patologías consiguen hacerse virales.

El formato ya lo conocéis: casos clínicos planteados como enigmas, dermatología del mundo real y, cómo no, alguna que otra sorpresa. Vamos del quinto puesto al número uno.

5º puesto. Un lunar muy negro en el pie

Los nevus acrales siguen generando inquietud, especialmente cuando aparecen en localizaciones “poco habituales” y, más aún, en población pediátrica. Este caso, con una lesión intensamente pigmentada en la planta del pie, despertó muchas visitas y no pocas consultas. La respuesta sirvió para repasar los patrones dermatoscópicos de los nevus acrales en la infancia y recordar que no todo lo negro en palmas y plantas es un melanoma… aunque siempre merezca respeto.

4º puesto. Manchas rojas en brazos y piernas

Unas manchas vasculares discretas, crónicas y asintomáticas, con el don de pasar desapercibidas durante años… hasta que alguien decide buscar “manchas rojas en las piernas” en Google. La vasculopatía colágena cutánea se coló en el top 5, demostrando que también hay espacio para las enfermedades raras, poco conocidas y con nombres extraños.

3º puesto. Unos puntitos rojos en las piernas

El escorbuto en pleno siglo XXI. Sí, has leído bien. Este caso llamó la atención tanto por la clínica como por el diagnóstico final, que parecía sacado de un libro de historia de la medicina. Una buena prueba de que las carencias nutricionales no han desaparecido y de que la piel, una vez más, actúa como chivata del estado general del organismo.

2º puesto. Granos en la nuca

Un clásico que nunca falla. El acné queloideo de la nuca sigue siendo una consulta frecuente en las consultas de dermatología y, al mismo tiempo, uno de los grandes retos terapéuticos. Este caso acumuló miles de visitas y confirmó que los problemas crónicos, visibles y difíciles de tratar generan muchísimo interés… y también frustración compartida.

1^er puesto. Respuestas comentadas a las preguntas de dermatología del MIR 2025

En lo más alto del podio, sin sorpresas, el MIR. Año tras año, las respuestas comentadas de las preguntas de dermatología en el MIR arrasan en visitas y se convierten en el contenido más leído del blog, con más de 8.500 visitas. Una mezcla de docencia, actualidad y nervios post-examen que demuestra que Dermapixel también es, para muchos, una herramienta de estudio.

Y hasta aquí el resumen de lo más visto en 2025. Gracias a todos los que leéis, comentáis, compartís y hacéis posible que este pequeño rincón dermatológico siga vivo un año más.

Como siempre, os deseo lo mejor para 2026, con mucha piel sana… y muchos casos interesantes que contar. Estad atentos porque en las próximas semanas tendremos muchas sorpresas en el blog.

Y también como siempre, terminamos con el vídeo resumen que publica Google cada fin de año con lo más tecleado en su buscador. No sé, este año no emociona tanto. Y lo del 6-7, pues ya me lo explicaréis los más jóvenes…

Perder la piel buscando una vida mejor

Moussa embarcó en Senegal 8 días antes, junto a más de 50 personas más, en una precaria embarcación que llegó al puerto de La Restinga, en la isla de El Hierro tras un viaje infernal en aguas del Atlántico en el que algunos compañeros tuvieron peor suerte al caer al agua. Pese a todo, cierta esperanza se atisbaba en sus ojos, ya que al fin había llegado a Europa y nada podía ser peor que la situación que había dejado atrás.

Aspecto de las lesiones de Moussa el primer día

Se encontraba débil, deshidratado y le costaba moverse, pero lo que más le preocupaba al desembarcar y ser atendido por el personal de la Cruz Roja, fueron unas heridas y ampollas en el dorso y cara externa del pie izquierdo, por lo que lo trasladaron a urgencias donde le realizaron una primera cura y le dieron unos calmantes para el dolor. Tenía el pie hinchado y, tras comprobar que además tenía fiebre, los médicos decidieron dejarlo ingresado para darle tratamiento y vigilar esas heridas tan llamativas.

El “sueño europeo” había comenzado en un hospital, pero podría haber sido mucho peor. Mientras tanto, ¿Cómo curaríais vosotros esas heridas? Y, ¿por qué creéis que se han podido producir? ¿Son frecuentes los problemas dermatológicos en las personas que llegan en patera o en cayucos? ¿Hay que tener alguna consideración especial? Todo eso y algo más lo intentaremos explicar en el que será la primera entrada de Dermapixel de 2026, la próxima semana, gracias a la colaboración de Eduardo de la Rosa Fernández, dermatólogo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria en Santa Cruz de Tenerife.

Espero que hayáis pasado una Feliz Navidad. Yo volveré por aquí el último día del Año, con las entradas más vistas del 2025, para cumplir con la tradición.

Hoy nos despedimos en el agua, cómo no.