Angiosarcoma por radioterapia: como si el cáncer de mama no fuera suficiente

Un angiosarcoma es un tumor bastante raro que deriva de las células endoteliales y, aunque puede afectar a diferentes órganos, la piel es uno de sus preferidos. Por resumir, existen tres formas clínicas diferentes: el angiosarcoma de la cara y cuero cabelludo de los ancianos (también llamado idiopático), el que se asocia a linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) y el angiosarcoma inducido por radiación, que es de lo que hablaremos en el post de esta semana.

De todos los tipos de sarcomas inducidos por radiación, los angiosarcomas representan el 40%. Si nos centramos en la localización mamaria, el angiosarcoma supone menos del 1% de las neoplasias malignas de la mama, ya sea de forma primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara, se origina en el parénquima de mamas no irradiadas de mujeres en la tercera a cuarta década de la vida, y la forma secundaria afecta a mujeres más mayores (la edad media son 71 años) con una historia de haber recibido radioterapia por un cáncer de mama previo, originándose en la piel (aunque puede afectar el parénquima). Hace años, cuando las cirugías eran más radicales y las linfadenectomías más frecuentes, los angiosarcomas se solían describir en el contexto de un linfedema crónico. Hoy en día, con cirugías más conservadoras, pero siendo la radioterapia más frecuente, la incidencia de angiosarcoma de la mama puede variar entre 0,14-0,5%.

Imagen a bajo aumento del punch (H&E)

La asociación entre la exposición a radiación ionizante y el cáncer es bien conocida, aunque se sigue debatiendo si, en el caso de los sarcomas, es un riesgo dosis-dependiente. El primer mecanismo sería el efecto oncogénico directo de la radiación ionizante, por daño en el ADN, que conduce a una inestabilidad en el genoma y mutaciones. Otros posibles mecanismos sugeridos son la estimulación celular prolongada durante la reparación de los tejidos isquémicos dañados por la radioterapia y el linfedema crónico (que puede estimular la tumorigénesis por el incremento de factores de crecimiento vascular). El angiosarcoma inducido por radioterapia (ASIR) puede aparecer tras un periodo de tiempo muy variable, que va desde los 6 meses a los 41 años (de media, unos 6 años), siendo en el caso del pecho un poco más corta que en otras localizaciones (más de 10 años de media).

Los hallazgos clínicos son los mismos que cualquier otro tipo de angiosarcoma. Suelen iniciarse como una mancha asintomática rojo-azulada (parecida a un hematoma) en una zona previamente irradiada, progresando posteriormente a la formación de una placa roja o violácea, con áreas nodulares que, eventualmente, se pueden ulcerar. Pueden ser multifocales y asociarse a edema, engrosamiento cutáneo, piel de naranja o depresiones. Los bordes pueden ser más o menos circunscritos o irregulares. En casos poco frecuentes la forma de presentación puede ser la palpación de una masa. Por todos estos motivos, deben distinguirse de simples hematomas, hemangiomas, radiodermitis o lesiones vasculares atípicas. La dermatoscopia revela áreas homogéneas sin estructura de color rosa-blanquecinas, que pueden asociarse a glóbulos púrpura en la periferia de la lesión.

La histología también es superponible a otros tipos de angiosarcoma. Se trata de un tumor invasivo de bordes mal delimitados, que se localiza en la dermis y a menudo infiltra hasta hipodermis. Se caracteriza por la presencia de vasos irregulares, que se anastomosan, revestidos por células endoteliales hinchadas de escaso citoplasma y diferentes grados de atipia celular. La epidermis suprayacente puede ser tanto hiperplásica como atrófica. El angiosarcoma se categoriza como un tumor de bajo, intermedio o alto grado, dependiendo del grado de atipia citológica, número de mitosis, proliferación endotelial y la presencia de necrosis o hemorragia. En su mayoría, los ASIR son de alto grado, sin que esto se relacione con el tamaño de la lesión.

A mayor aumento (H&E), atipia endotelial

La inmunohistoquímica es fundamental para establecer el diagnóstico. Los marcadores vasculares típicos incluyen CD31, CD34, Ag relacionado con el factor VIII, antígeno FLI1, ERG, etc., siendo CD31 el más sensible y específico. El diagnóstico diferencial histológico incluye hemangiomas, proliferaciones vasculares atípicas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, tumor de Masson y carcinoma de mama ductal invasivo.

Positividad para CD31

Así que para poder llegar al diagnóstico (y en el caso que nos ocupa, esto es crucial), tendremos que recurrir a técnicas de imagen y a la biopsia. Las mamografías suelen ser de poca ayuda, y es la biopsia cutánea la que tendrá que realizarse sí o sí en cualquier lesión sospechosa que aparezca sobre una mama irradiada. El diagnóstico se puede realizar siguiendo los criterios de Cahan: tiene que aparecer en una zona irradiada, con un periodo de latencia plausible (por lo general, años y se debe confirmar histológicamente.

¿Y el tratamiento? Pues siempre que se pueda, la cirugía será la mejor elección, siendo la mastectomía con márgenes negativos el procedimiento estándar. Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y va del 54 al 92%. La naturaleza multifocal de este tumor y la presencia de microsatélites lo explican, siendo la mayoría de recurrencias en el primer año tras la cirugía. La linfadenectomía no está indicada de entrada. El papel de la quimioterapia no está completamente establecido, con una sensibilidad moderada a las antraciclinas y taxanos. La experiencia con otros agentes es limitada. Lo más paradójico es la utilización de radioterapia, tratamiento que genera mucha controversia, puesto que en principio es la causa del problema. Sin embargo, hay estudios que abogan por la re-irradiación hiperfraccionada acelerada (HART) con buenos resultados.

Por desgracia, al menos a día de hoy, el pronóstico es bastante sombrío. La tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 28 y el 54% y la tasa libre de recurrencia a los 5 años es de sólo el 32%. Diferentes estudios reportan una media de supervivencia entre 10 y 33 meses tras el diagnóstico histológico. Además, también pueden presentarse metástasis a distancia (mama contralateral, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, hígado, etc.). El pronóstico viene determinado por la edad avanzada, tamaño tumoral y grado histológico.

En el caso de Wendy conservamos la esperanza, ya que fue diagnosticada muy precozmente, el grado histológico fue bajo y la cirugía, temprana. Esperemos que salga todo bien. Finalizo agradeciendo como siempre a nuestros patólogos su eterna disponibilidad y el haberme pasado las imágenes, especialmente a Iván José Martínez Hernández, residente de Anatomía Patológica en nuestro hospital, quien nos las ha seleccionado con cariño.

Nos vamos a Palau, no me importaría regresar algún día...

Una mancha roja en el pecho

Seguramente Wendy no se habría preocupado de no ser una paciente con un cáncer de mama diagnosticado hacía 5 años, en mama derecha (estadio IIA), con una mastectomía, radioterapia y quimioterapia. Hacía poco más de un año que le habían realizado una mamoplastia de reconstrucción y, justo en la cicatriz, se había empezado a notar unos 3 meses atrás una lesión eritemato-violácea, macular, completamente asintomática, de crecimiento muy lento, de menos de 2 cm. Aunque no le molestaba lo más mínimo, se lo comentó a la oncóloga en una visita de control, quien nos la remitió a la consulta.

Imagen dermatoscópica de la lesión

El resto de exploración era normal, sin lesiones similares en otras localizaciones. Os dejo también la imagen dermatoscópica, que más que nada, nos permitió excluir otros posibles diagnósticos.

Y llegó el momento de contestar la interconsulta de oncología y de decidir si tenemos que hacer alguna prueba para llegar al diagnóstico, aunque quizá no haya que darle mayor importancia a esa manchita. Vosotros, ¿qué pensáis? ¿Qué le decimos a Wendy? ¿La dejamos ir o vamos sacando un punch para hacer una biopsia?

Hoy nos despedimos con un vídeo musical, The Alan Parsons Project.

Dermatitis flagelada por bleomicina: no son las setas, es la quimio

La bleomicina es un producto de la fermentación de Streptomyces verticillus y estructuralmente, es un glucopéptido básico hidrosoluble con propiedades quelantes, de acción antineoplásica que se atribuye a que se une al ADN, propicia su fragmentación e inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas, siendo más efectivo en la fase G2 de la división celular. En contraste con otros agentes quimioterápicos, no provoca una depresión importante de la médula ósea. Se elimina en la orina y su vida media de eliminación es de 2 horas. Se utiliza en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, en carcinomas de células escamosas, de testículo, cabeza y cuello, laringe, vulva, pene y piel, sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma, tumor ovárico de células germinales y también se utiliza en el derrame pleural maligno.

Dermatitis flagelada por bleomicina

Sabemos que en cualquier tratamiento con quimioterapia la toxicidad cutánea es algo bastante esperable y habitual y con la bleomicina están descritos diferentes cuadros, como fenómeno de Raynaud, cambios ungueales, hiperqueratosis, descamación palmo-plantar, gangrena digital y cambio pigmentarios. Pero la erupción más curiosa y característica de este fármaco que vale la pena conocer, es el eritema flagelado (o dermatitis flagelada), que ofrece un aspecto como si el paciente hubiera sido azotado, con una incidencia que se estima entre el 8-20%, descrita en 1970. Y aunque la mayor parte de los casos vienen precedidos de prurito generalizado, también se han descrito lesiones no pruriginosas. No existe un patrón constante y las lesiones pueden aparecer en cara, tronco y extremidades. En ocasiones se han comunicado hemorragias puntiformes y pústulas, aunque lo más habitual son lesiones lineales eritematosas, que no necesariamente corresponden al rascado (en realidad el dermografismo es poco frecuente). También puede observarse una hiperpigmentación postinflamatoria conforme el eritema remite, que puede durar hasta 6 meses.

La dermatitis flagelada por bleomicina es una reacción dosis dependiente y también se han comunicado casos con fenómeno de “recall”, incluso meses después de haber finalizado el tratamiento tras exposición al calor.

Pero la bleomicina no es la única causa de dermatitis flagelada. Probablemente, la causa más frecuente es la ingesta de setas shiitake (como publicamos en este blog hace unos cuantos años). También se ha descrito (más raramente) por docetaxel y en la enfermedad de Still, dermatomiositis e infección por VIH.

El tratamiento es sintomático, y consiste en antihistamínicos y corticoides (tópicos y orales, en ocasiones). En los casos más graves pueden implicar la suspensión del tratamiento. También hay que tener en cuenta que en caso de reexposición a la bleomicina es frecuente la recurrencia de las lesiones cutáneas. Si queréis más información podéis revisar este artículo de P. Verma y colaboradores, publicado en Cureus (2022).

Salvador se controló con antihistamínicos orales y corticoides tópicos y no fue necesario suspenderle el tratamiento.

Nosotros tendremos que ir pensando en bucear algún día en Cabo de Palos, tiene que ser impresionante.

Una dermatitis en forma de latigazos

No era Semana Santa y Salvador tampoco era especialmente devoto, así que la autoflagelación estaba descartada de entrada. Bastante penitencia eran las diferentes quimioterapias por las que había pasado por un cáncer de pulmón, que ahora se había extendido a la pleura, así que el último tratamiento que estaba recibiendo consistía en ponerle la quimioterapia directamente en el espacio pleural. Aún era pronto para saber si estaba funcionando, pero por el momento lo que sí tenía era mucho picor, en el tronco y en la parte proximal de las extremidades.

Cuando se miró por la mañana al levantarse se extrañó muchísimo, ya que la erupción consistía en una especie de latigazos rojos, que le recorrían la piel y le picaban mucho. Pero él no se había rozado con nada, a no ser que todo fuera a causa del rascado. Era todo muy extraño, así que fue al hospital, donde le remitieron a la consulta de dermatología. Le hicieron unas fotos y llamaron a otros médicos más jóvenes para que vieran este caso tan “bonito”. Bueno, a Salvador no le parecía tan fantástico, aunque reconocía que estaba intrigado por el aspecto de las lesiones.

El dermatólogo que lo atendió parecía tener un veredicto, pero de momento dejaremos el caso en el aire y volveremos la próxima semana con el desenlace.

Hoy nos vamos a Menorca, reserva de la biosfera.

Enfermedad de Lyme: las garrapatas atacan de nuevo

La enfermedad de Lyme es una zoonosis transmitida por la picadura de la garrapata del género Ixodes (I. ricinus es la más frecuente en Europa). El causante, una bacteria del complejo Borrelia burgdorferi s. l., formado por bacterias gramnegativas del género Borrelia: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzeliii y B. garinii son las involucradas en la mayor parte de los casos (esta última, la más frecuente en España).

La epidemiología en España es complicada de determinar, al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, pero se estima una incidencia anual de 0,25 por 100.000 habitantes (más alta en varones). Por comunidades autónomas, destacan Asturias y La Rioja y, a nivel de provincias, Lugo tendría la incidencia más elevada (en la zona de Ribeira de Piquín). La enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas más frecuente en Estados Unidos de América y en Europa (en USA, la incidencia es de 18 por 100.000 habitantes y en algunos países europeos supera los 100 (Austria, Bélgica, Chequia, Francia, Finlandia, Estonia, Alemania, Lituania, Polonia, Eslovenia, Suiza, Holanda y Noruega).

Eritema migrans

La infección se adquiere con mayor frecuencia en los meses de primavera y verano y, dado que el periodo de incubación entre la picadura de la garrapata y el inicio de los síntomas es aproximadamente de 2 a 3 semanas, la mayoría de pacientes en la fase aguda se presentan durante los meses estivales, aunque las manifestaciones tardías no siguen ese patrón estacional.

La enfermedad de Lyme es un proceso multisistémico, por lo que el espectro clínico es muy variado. A continuación, resumiremos sus fases clínicas:

Infección temprana localizada (el primer mes tras la exposición). Aquí es donde los dermatólogos (o cualquier persona con ojos) jugamos un papel fundamental en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, y es que el eritema migrans es la manifestación clásica más inicial, que se desarrolla en la zona de la picadura desde días hasta unas tres semanas después de la misma. Consiste en una pápula o mácula eritematosa no dolorosa que, en muchas ocasiones, adquiere una forma de diana, con aclaramiento central y eritema periférico más intenso, por lo general de más de 5 cm de diámetro. En adultos, las extremidades inferiores son la localización más habitual. Aunque es muy característica, puede estar ausente en pacientes con infección temprana localizada, la cual puede ser asintomática o con síntomas mucho más inespecíficos, como artralgias, mialgias y astenia, así como adenopatías.

La infección temprana diseminada (tras semanas o meses después de la exposición) se ha denominado como “la gran imitadora” por su amplia variabilidad clínica. La lista es extensa y también incluye manifestaciones cutáneas, aunque más inespecíficas:

• Manifestaciones neurológicas (las más frecuentes): meningitis linfocítica, parálisis de pares craneales, radiculopatía, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, ataxia cerebral y encefalomielitis. La tríada característica incluye meningitis linfocitaria neuropatía craneal y radiculoneuritis, siendo el facial el par craneal más afectado. En Europa es muy frecuente el síndrome de Bannwarth (radiculopatía con signos de meningitis que se caracteriza por dolor neuropático facial, en ausencia de cefalea).
• Manifestaciones cardiacas, en forma de bloqueo AV de cualquier grado, aunque suele ser transitorio.
• Manifestaciones cutáneas, como el eritema migrans multifocal, que corresponde a lesiones anulares diseminadas, pero más pequeñas que el clásico eritema migrans. También se incluye en este apartado el linfocitoma cutis, que suele presentarse como un nódulo eritematoso, rojo-azulado, con un denso infiltrado linfocítico que puede confundirse con un linfoma.
• Las manifestaciones osteomusculares también son frecuentes, con artromialgias cambiantes o episodios de artritis (mono u oligoartritis), sobre todo de grandes articulaciones.
• Y para terminarlo de complicar, otras muchas manifestaciones que pueden presentarse en esta fase temprana, especial mención a las oculares (conjuntivitis, iridociclitis, queratitis, vasculitis retiniana, neuritis óptica), miositis, paniculitis, osteomielitis, hepatitis, esplenomegalia u orquitis.

Y, por último, tenemos la infección tardía o persistente (que se presenta meses o años tras la exposición, afortunadamente cada vez menos frecuentes gracias a que los diagnósticos suelen ser tempranos):

• Manifestaciones reumatológicas: la artritis de Lyme, que cursa de forma crónica como una mono u oligoartritis asimétrica y persistente, afectando sobre todo a las rodillas.
• Manifestaciones neurológicas, con una encefalomielitis progresiva, que al principio se presenta con afectación de la memoria, alteraciones del sueño y del estado de ánimo, siendo otras manifestaciones la polineuropatía axonal crónica o la encefalopatía de Lyme, descrita en población estadounidense.
• También en esta fase tardía pueden observarse lesiones cutáneas, siendo la más característica la acrodermatitis crónica atrófica, frecuente en Europa por B. azfelii, que se caracteriza por lesiones cutáneas violáceas y edematosa que conducen progresivamente a una atrofia cutánea, especialmente en dorso de manos, pies y rodillas.

Una vez repasadas las características clínicas que nos harán sospechar la enfermedad, tendremos que confirmar el diagnóstico. Cuidado, porque se han descrito en la literatura la presencia de anticuerpos frente a B. burgdorferi en pacientes asintomáticos de zonas endémicas en un 5%, cifra que se eleva al 40% si consideramos a mayores de 65 años con factores de riesgo ocupacional, lo que hace fundamental sustentar el diagnóstico en un contexto epidemiológico adecuado, la posibilidad de una picadura de garrapata y una clínica compatible que debe confirmarse mediante pruebas microbiológicas (teniendo en cuenta que en las fases más tempranas puede haber ausencia de respuesta inmunitaria y, por tanto, no necesitamos confirmación serológica). Así, si tenemos el antecedente de picadura de garrapata y una lesión sugestiva de eritema migrans, no necesitamos más estudios y podemos pasar directamente a realizar tratamiento.

Eritema migrans

Para confirmar la presencia de Borrelia se pueden utilizar métodos microbiológicos directos o indirectos.

Los métodos indirectos son los test serológicos, con un periodo ventana de 2 a 4 semanas tras el inóculo (antes las serologías serán negativas), indicados en todos los casos salvo en el eritema migrans típico: se utilizan los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) o de inmunofluorescencia (IFA), con alta sensibilidad, pero baja especificidad (reacciones cruzadas) y el Western blot, segundo paso en el diagnóstico cuando tenemos un ELISA + o indeterminado. Debemos tener en cuenta que tanto IgG como IgM pueden permanecer durante años, así que un valor positivo para IgM no se puede interpretar como infección reciente ni reinfección, salvo en el caso de que aparezca una IgG negativa que se positivice en presencia de un contexto clínico compatible.

También existen métodos directos, pero de utilidad limitada, como el cultivo (que no es un método habitual, por su complejidad y baja sensibilidad, siendo rentable en muestras de tejido o líquido céfalo-raquídeo) y métodos moleculares (PCR). Otras pruebas pendientes de validarse serían aquellas basadas en la liberación de interferón gamma y medición de linfocitos CD57, como marcador de infección activa.

Tendremos que ir terminando hablando un poco sobre el tratamiento. Ya hemos comentado que en el eritema migrans típico no necesitamos nada más. El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral durante 10 días (10-21 días). Como alternativas, amoxicilina 500 mg vo/8 horas durante 2 semanas (14-21 días) o cefuroxima 500 mg vo/12h 14 días (14-21d). Una alternativa serían los macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina).

En la infección temprana diseminada o tardía-persistente, en realidad sería lo mismo, pero ante la presencia de encefalitis, BAV de 2º-3er grado o artritis persistente, indicaríamos ceftriaxona ivb 2g/25h durante 14-28 días (como alternativa, penicilina G 5MU/6h o cefotaxima 2g/8h).

Vale la pena recordar que, al igual que en otras enfermedades producidas por espiroquetas, que en un 15% de los pacientes tratados en estadios iniciales pueden presentar la reacción de Jarisch-Herxheimer, con fiebre, leucopenia, taquicardia e hipotensión, coincidiendo con el tratamiento antibiótico, que puede aliviarse con AINEs.

Eritema migrans, en otro paciente

Y, para terminar, una mención al síndrome post-Lyme, un síndrome post infeccioso que afectará a 1 de cada 10 pacientes que hayan sufrido una borreliosis, al menos 6 meses después de recibir tratamiento antibiótico, consistente en astenia prolongada, dolor músculo-esquelético, dificultades cognitivas e insomnio, sin que se conozca su causa exacta ni haya consenso acerca de su etiopatogenia. Remarcar que no está indicado volver a realizar tratamiento en estos casos y que el tratamiento sería sintomático (antidepresivos, pregabalina, gabapentina, analgésicos, etc.).

La prevención de la enfermedad de Lyme se basa, naturalmente, en utilizar medidas de protección para evitar las picaduras de garrapata y, en caso de que se produzcan, en la retirada precoz de la misma, como ya repasábamos en una entrada antigua del blog que sigue estando vigente y que podéis repasar en este enlace. En general no se recomienda profilaxis antibiótica tras una picadura de garrapata y ningún ensayo clínico lo avala a día de hoy, pero en ciertas circunstancias, una sola dosis de doxiciclina tras la picadura podría disminuir el riesgo de la enfermedad de Lyme.

Para redactar la entrada de hoy me he basado en las guías de Fisterra (2020). Y si os preguntáis qué le sucedió a Millán, pues nada, porque tuvo la suerte de caer en manos de Santiago Fernández de Piérola, excelente dermatólogo en Logroño, quien le pautó tratamiento con doxiciclina oral, ahorrándole las siguientes fases de la enfermedad. Las imágenes que ilustran esta entrada corresponden a otros casos confirmados por nuestro compañero que, como podéis comprobar, en ocasiones no se corresponden exactamente a las típicas fotos "de libro".

Hoy nos despedimos con un vídeo del Bosque dos Grobos, en Lugo. Dan ganas de perderse en él, pero por si acaso, llevad pantalón largo y cuidado con las garrapatas.

Una mancha riojana

Empezamos el mes de septiembre en Logroño, con este caso clínico que nos trae nuestro compañero Santiago Fernández de Piérola Marín, dermatólogo con ejercicio privado en esa ciudad y colaborador habitual de este blog, así que, sin más preámbulos, os presentamos a Millán, un señor de Santo Domingo de la Calzada, de 49 años de edad, quien recientemente acaba de regresar a su localidad de origen después de vivir casi toda su vida en Madrid. Trabaja como administrativo y se ha aficionado a hacer rutas de senderismo siempre que el tiempo lo permite. Pero hoy ha pedido cita con el dermatólogo por una mancha roja que le ha salido hace un par de semanas en la cara externa de su pierna izquierda. No le molesta en absoluto, pero ha ido creciendo en diámetro y, aunque se encuentra bien, le preocupa que le pueda haber picado algún bicho en alguna de sus excursiones.

No tenemos más información por el momento, pero seguro que se os ocurre algo. En cualquier caso, estaremos aquí de nuevo el próximo sábado con el diagnóstico y el desenlace, así que atentos.

Como no podía ser de otra manera, hoy nos despedimos con este vídeo del Parque Natural de Sierra Cebollera, en La Rioja. Hasta el sábado.

Esclerodermia juvenil localizada: no es solo la piel

Decir “esclerodermia” es como decir “lupus”: puede significar muchas cosas. Y aunque la esclerodermia constituye un espectro de entidades que pueden presentarse en cualquier momento de la vida, los patrones clínicos de la esclerodermia en la infancia difieren de la del adulto. La forma predominante de esclerodermia en población pediátrica es la denominada esclerodermia juvenil localizada (o morfea). En cambio, la esclerosis sistémica juvenil es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo que se caracteriza por un endurecimiento de la piel y que se acompaña de afectación visceral. En cambio, la esclerodermia juvenil localizada (EJL) es muy rara la asociación con enfermedad sistémica (pulmón, tracto gastrointestinal) y en cambio es típica la afectación de estructuras subyacentes, como el músculo o hueso.

Existen varias clasificaciones para definir los subtipos de esclerodermia juvenil localizada (EJL), siendo las más utilizadas la de 1995 de la Clínica Mayo, los criterios de Padua (2006) y los del Forum Europeo de 2017. Según el UpToDate los criterios de Padua son los que más se recomiendan, y dividen la EJL en 5 subtipos:

• Esclerodermia lineal (65%). El subtipo más común en niños, en el que la lesión fibrótica se presenta en una distribución lineal, cuya orientación suele ser transversal al tronco y longitudinal en los miembros. Durante la fase activa el borde de la lesión es eritematoso, mientras que el centro es de un tono marfil o céreo. En la fase inactiva, la lesión puede ser hipo o hiperpigmentada. Los pacientes pueden desarrollar contracturas y alteraciones en la extremidad, afectando al crecimiento y funcionalidad de la misma. Cuando afecta a la cara o cuero cabelludo, también se denomina morfea en “coup de sabre”.
• Morfea circunscrita o en placa (26%). Es la forma más indolente, con áreas ovaladas o redondeadas de piel, induradas, con centro nacarado y rodeadas de un halo violáceo. Existe la variante profunda, con afectación del panículo adiposo, en el que se afecta todo el grosor de la piel.
• Morfea generalizada (7%). Esta forma, mucho menos frecuente, es cuando 4 o más placas confluyen afectando dos o más zonas anatómicas, y también puede ser superficial o profunda.
• Morfea panesclerótica (2%). Es la menos frecuente, pero la más invalidante, ya que la afectación es predominantemente del panículo adiposo.
• Morfea mixta (15%), una combinación de los subtipos anteriores, siendo lo más frecuente el solapamiento entre la morfea lineal y la circunscrita.

En lo que respecta a la epidemiología estamos hablando de una entidad poco frecuente, aunque entre 6 y 10 veces más común que la esclerosis sistémica infantil. No hay muchos estudios al respecto, pero aproximadamente un tercio de todos los pacientes con esclerodermia lineal debutan en la infancia, con una incidencia estimada de 0,34-0,9 casos / 100.000 niños < 16 años anual (aunque también se cree que está infradiagnosticada). La edad media de presentación es de 7 a 8,2 años (desde el nacimiento hasta los 17 años).

Que la etiología y patogénesis de esta enfermedad siga siendo un misterio es algo que, a estas alturas, no os va a sorprender. Por supuesto, existen diversas hipótesis acerca de las causas, que incluyen agentes medioambientales, fármacos, traumatismos locales e infecciones. Respecto a la patogenia, se barajan desde una función anómala de los fibroblastos y fenómenos autoinmunes y genéticos. Las lesiones muestran en fases iniciales una reacción inflamatoria marcada, seguida por depósito de colágeno, fibrosis y, en fases finales, atrofia.

Hoy nos vamos a centrar en las manifestaciones clínicas de la forma lineal de las extremidades (que es el caso que nos ocupa estas semanas) que, como ya hemos comentado, es la presentación más frecuente, en la que las lesiones fibróticas aparecen como bandas lineales, siendo las extremidades donde se observan con mayor frecuencia, longitudinalmente a la misma (en el tronco, el eje suele ser transversal). En esa localización se observa atrofia de tejidos blandos, músculo, periostio y hueso. Además, es habitual que veamos defectos del crecimiento de esa extremidad (total o parcialmente), con deformidades en varo o valgo y, cuando las lesiones pasan a través de las articulaciones, contracturas en flexión. También son frecuentes los dedos en martillo o manos en garra y, en el tronco, una hemiatrofia.

La afectación extracutánea se ha reportado en un 22-56% de los pacientes con EJL, siendo la músculo-esquelética la más común, especialmente en las formas lineales. El riesgo de desarrollar manifestaciones orales, oculares y neurológicas es mayor en aquellos pacientes con esclerodermia lineal de afectación cefálica.

El diagnóstico de la EJL no se basa en pruebas de laboratorio, ya que las analíticas no suelen mostrar alteraciones. La presencia de autoanticuerpos es bastante frecuente y una elevada proporción de pacientes muestran unos ANA positivos (30-70%). Sin embargo, los autoanticuerpos asociados a esclerodermia, como los anti-centrómero o anti-topoisomerasa, son mucho menos frecuentes (2-14% y 3-10%, respectivamente). El factor reumatoide puede estar algo elevado en la mitad de los pacientes.

En cambio, la biopsia sí que puede ser útil para confirmar el diagnóstico cuando existan dudas, siendo los hallazgos más frecuentes la esclerosis dérmica (90%), engrosamiento de la dermis (78%), homogeneización del colágeno (86%), infiltrado inflamatorio superficial y profundo (76%) y una pérdida de grasa perianexial (71%). Pese a todo esto, el 47% de las biopsias que se realizan no son diagnósticas.

El diagnóstico es clínico (como hemos dicho, en ocasiones con la ayuda de una biopsia), pero a veces se puede plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la lipodistrofia localizada, las lesiones morfea-like de la fenilcetonuria, la enfermedad del injerto contra el huésped, el eritema migrans de la infección por Borrelia, la fascitis eosinofílica, o incluso nevus del tejido conectivo o malformaciones vasculares.

Pero seguramente lo más complicado va a ser el tratamiento. Y el primer paso, que es fundamental, consiste en explicarle al paciente y a sus padres, la naturaleza de su enfermedad y, sobre todo, a no confundirla con la esclerodermia sistémica.

Las medidas no farmacológicas incluyen fisioterapia, para ayudar a mantener la funcionalidad, la fuerza muscular y el movimiento articular, previniendo las contracturas en flexión.

La farmacoterapia puede no ser necesaria en aquellos casos más leves o en lesiones circunscritas, aparte de insistir en los emolientes y en el tratamiento tópico (corticoides poco potentes y/o calcipotriol).

Pero cuando la enfermedad sea moderada o grave, como en la morfea panesclerótica, en la esclerodermia lineal progresiva o la generalizada, sí que puede ser necesario el tratamiento sistémico, siendo el metotrexato el tratamiento de elección y el más recomendado (con incluso un ensayo clínico que lo avala), a dosis de 15 mg/m² semanales, por vía oral o subcutánea, durante al menos 24 meses. Los corticoides sistémicos se utilizan en ocasiones como tratamiento puente o como adyuvancia los primeros 2-3 meses. Por desgracia, un 15-20% de casos son resistentes al metotrexato. En estos casos se ha utilizado el micofenolato mofetilo (700-1000 g/m²/d), que fue eficaz en el 77% de los casos. Otras alternativas, fuera de ficha técnica y con menos evidencia, incluyen el tocilizumab (anti-IL6), abatacept, imiquimod (tópico) o fototerapia con UVA1. La reconstrucción quirúrgica puede estar indicada en ocasiones, por motivos estéticos o funcionales, pero habrá que esperar a que la enfermedad esté completamente estable y sin tratamiento y cuando el crecimiento del niño se haya completado. El trasplante de grasa autóloga se ha realizado con éxito para las deformidades faciales. Más complicado es cuando hay además defectos óseos, aunque la reconstrucción puede ser posible con injertos óseos, matriz ósea desmineralizada o implantes de polietileno.

Otra cuestión bastante complicada en esta enfermedad es cómo valorar la mejoría (o la progresión). Los PROMs son importantes y existen escalas específicas (que confieso no se suelen utilizar en la práctica diaria). La tecnología también puede ayudar, desde la resonancia magnética (indicada en la afectación facial, para descartar afectación neurológica y de la órbita) y las técnicas de ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS), así como la termografía de infrarrojos (IRT), el láser Doppler (LDI) y la sonoelastografía (SE), que seguramente en un futuro próximo nos podrán ayudar en el día a día.

Por último, ¿qué les depara a estos pacientes? Su principal problema no es la supervivencia, pero es una enfermedad que sí comporta una morbilidad que puede ser importante y condicionar su vida. La duración media de la enfermedad en una serie que incluyó tanto a niños como a adultos fue de 13 años. En un estudio de 133 pacientes con EJL, la mayoría alcanzaron la remisión completa y solo el 12% (todos con esclerodermia lineal), tenían actividad pasados los 10 años de seguimiento. En casi un 20% hubo una limitación funcional relevante. En los casos más graves, el retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento conllevan un peor pronóstico.

En el caso de Juan Ignacio su enfermedad estaba estabilizada y solo pudimos constatar una dismetría de la extremidad de 3 cm.

Hoy nos despedimos con estas imágenes de paisajes de Tayikistan (confieso que he tenido que consultar el mapa).

Una pierna afilada

Conocimos a Juan Ignacio cuando tenía 21 años de edad y, aunque era muy joven, ya llevaba desde los 2 años lidiando con su pierna derecha que así, a simple vista, parecía afinarse en sentido distal hasta llegar al pie. El diagnóstico no lo desvelaremos por el momento, pero ya había sido visitado por otros dermatólogos en el pasado. Sólo os adelantaré que únicamente tomaba vitamina D oral y que ya le habían dicho que poco más se podía hacer.

Afortunadamente, Juan Ignacio llevaba una vida completamente normal, estudiaba una carrera universitaria y, aunque la piel estaba dura y atrofiada, sólo refería algo de picor en los meses de invierno. Nadie más en su familia tenía nada remotamente parecido y nuestro paciente no presentaba lesiones en otras localizaciones ni ninguna otra sintomatología sistémica.

¿Qué os parece? ¿Podemos aportar algo los dermatólogos para llegar a un diagnóstico? ¿O tenemos que mandarlo a otro especialista? ¿Y qué hay del tratamiento? ¿Podríamos hacer algo más o hemos llegado un poco tarde? Os dejo reflexionando, el próximo sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta. Mientras, un poco de relax en las Islas Faroe (bueno, solo en vídeo).