Las curas en cirugía dermatológica

Una semana más tarde, Evaristo ya estaba operado, sin más contratiempos ni complicaciones. La biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma epidermoide cutáneo, bien diferenciado, extirpado en su totalidad. Pero hoy lo de menos es el diagnóstico (ya hemos hablado en otras ocasiones de este tipo de cáncer de piel), sino que creo que vale la pena detenernos un rato a revisar la evidencia acerca del cuidado de la herida quirúrgica después de una cirugía dermatológica. Afortunadamente, A. Sánchez Puigdollers, del Hospital Sagrat Cor de Barcelona, y colaboradores, me han hecho todo el trabajo con este excelente artículo a punto de ser publicado en la revista ActasDermo-Sifiliográficas, del que haré un breve resumen a continuación, pero que podéis consultar en este enlace de manera gratuita.

Es cierto que la cirugía dermatológica conlleva una baja tasa de complicaciones y que sólo se infectan entre el 0,7 y el 4%, independientemente del uso de antibióticos, localización o material empleado. Además, las infecciones de herida quirúrgica (IHQ) suelen ser leves y de tratamiento sencillo (se describen los principales factores de riesgo en la infografía). Lo que sí es complejo es la fisiología de cicatrización de las heridas, con sus fases inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Incluso parece que el microbioma cutáneo pueda tener algún papel en este proceso. Y aunque cada vez conocemos mejor todo este proceso, a día de hoy el cuidado de la herida después de la cirugía sigue siendo un tema controvertido y el “siempre se ha hecho así” sigue imperando en la mayor parte de servicios de dermatología. Esta es una revisión narrativa de la literatura que incluye un montón de estudios clínicos, revisiones y metaanálisis, cuyos resultados se exponen de manera resumida en las siguientes líneas. Pero vayamos por partes:

Apósitos. Aunque tradicionalmente se han utilizado gasas, vendas y algodón para cubrir las heridas tras la cirugía, más recientemente se han desarrollado apósitos más avanzados, como películas interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos. ¿Y cada cuánto los cambiamos? Pues depende del tipo de apósito, pero el objetivo de estas otras soluciones es el de poder espaciar las curas. Como es de esperar, un apósito hidrocoloide que se mantiene una semana es preferido por los pacientes frente a curas convencionales a diario. Un estudio prospectivo sobre más de 200 heridas pequeñas mostró que el uso de apósitos avanzados se asoció a una reducción del tiempo de epitelización y del dolor respecto a los métodos tradicionales. El apósito ideal debería ser hemostático, protector contra infecciones, inmovilizador, húmedo y absorbente del exudado sobrante. Los apósitos avanzados son más cómodos para el paciente y parece que tienen ciertas ventajas en este sentido, pero también son más costosos.

Tipos de apósitos avanzados

Antisépticos. Los autores no han hallado estudios que comparen los diferentes antisépticos o detergentes entre ellos para este propósito. Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos, pero tampoco ha demostrado que retrase la cicatrización.

En general, la evidencia sobre las curas a recomendar tras la cirugía dermatológica es más bien limitada. Además, algunas recomendaciones son de otras especialidades, las cuales seguramente realicen más procedimientos con tasas de complicaciones superiores, así que no son necesariamente extrapolables a nuestro campo. Existen una gran variedad de recomendaciones entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros, la mayoría norteamericanos. Pues bien, el 84% recomendaba la aplicación de productos a base de vaselina (vaselina simple en un 75% y otros). Un 43% indicaban antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba. Dermatología es una de las especialidades que más prescribe antibióticos, pero el uso de antibióticos tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas limpias ya que, además de no aportar beneficios, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y sensibilización. Así que, en su lugar, se prefiere el uso de vaselina o silicona tópicamente.

Existen, sin embargo, algunas situaciones especiales, como las que se describen a continuación:

Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo. Tradicionalmente se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado (tie-over bolster dressing), pero se han descrito múltiples alternativas, como la cobertura no reforzada, especialmente en injertos de menos de 5,5 cm, que suponen un ahorro del tiempo quirúrgico y una mayor comodidad para el paciente, en el que se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro apósito de contacto no adhesivo o con una gasa impregnada enrollada sobre el injerto, que se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.

Heridas en la zona dadora del injerto cutáneo. En una revisión sistemática de 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora, se reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el grupo de apósitos avanzados. En otro ensayo clínico multicéntrico con 288 pacientes se observó que el tiempo de reepitelización con apósitos hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos y que la tasa de infecciones con gasas fue del doble que con cualquier otro tipo de apósito.

Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención. Según una reciente revisión sistemática, este tipo de heridas no se asocian a un mayor riesgo de infección respecto al cierre directo. En una revisión de Cochrane (n=886) se sugiere una disminución de las infecciones con antibióticos tópicos en este grupo, pero los estudios eran de pequeño tamaño y con tipos de herida dispares. En otra revisión sistemática (de cirugías no dermatológicas) los apósitos de espuma demostraron mejores resultados.

Heridas quirúrgicas en las piernas. Un montón de estudios (y la propia experiencia) describen una mayor tasa de complicaciones infecciosas y de dehiscencia tras procedimientos quirúrgicos dermatológicos por debajo de la rodilla, lo que además se incrementa de manera importante si el paciente tiene más de 80 años. Pero hay pocos estudios acerca de los cuidados en esa localización. Un estudio reciente (n=80) compara las curas convencionales (gasas y apósitos no adherentes) respecto a gasas impregnadas en óxido de zinc con vendaje compresivo elástico (y cambio semanal). La curación se acortó en ese segundo grupo sin complicaciones de ningún tipo. La compresión parece que favorece la curación.

Otra cuestión es la capacidad del paciente (o de su entorno) para poder realizar las curas de manera correcta, especialmente en los ancianos, por lo que también deberemos esforzarnos en proporcionar las instrucciones de manera clara y asegurarnos que nos comprendan y lo puedan realizar. Hoy nos despedimos en Sri Lanka.

Un bulto en la cara y nos vamos al quirófano

A Evaristo no le dimos muchas alternativas. Nada más verle entrar por la consulta, derivado preferente desde su médico de familia, supimos que la cosa iba a terminar en el quirófano. Evaristo también lo sabía. Ese bulto enorme que le había empezado a salir dos meses antes, en su mejilla izquierda, no tenía pinta de solucionarse con una cremita. Y además iba creciendo por momentos, de manera que, cuando le dijeron que le teníamos que operar la próxima semana, sintió alivio más que miedo. Porque lo que le daba verdadero pánico era que ese tumor se apoderara de toda su cara (a ese ritmo, esa opción no le parecía tan descabellada).

A sus 71 años, a Evaristo le había dado mucho sol. Toda la vida trabajando en la obra, y encima su hobby era la pesca, así que más sol aún. Como que nunca había tenido ningún problema en la piel, pensaba que se había librado, pero ahora ya no lo tenía tan claro. Se consideraba una persona sana y mantenía su tensión arterial y su colesterol a raya con medicación, así que no iba mucho a los médicos, pero en esta ocasión no le iba a quedar más remedio. Le hicieron ir en ayunas, le llevaron a una habitación, le pusieron una vía y le subieron al quirófano. Una horita más tarde salía en silla con un zurcido en la cara digno del mejor sastre. Cuando preguntó cuántos puntos le habían puesto, los dermatólogos se rieron. No los habían contado y ya le habían tapado la herida. Le dijeron que no se la tocara y le dieron cita para la enfermera de dermatología al cabo de dos días para que le hiciera la primera cura. Un mes más tarde, tenía cita con la dermatóloga para el resultado, porque iban a analizar ese bulto que le habían quitado.

Así que el próximo día os cuento el diagnóstico y la evolución, pero también aprovecharemos para hablar de las curas en la cirugíadermatológica. ¡Hasta el miércoles! Os dejo con este vídeo tan bonito. The Mountain.

Nevus con glóbulos periféricos: la actitud depende de la edad

Los nevus son proliferaciones melanocíticas benignas con un comportamiento dinámico, influenciado por factores endógenos y exógenos. En una primera fase de su “ciclo vital” los nevus crecen hasta adquirir su diámetro definitivo sin que ello signifique nada raro. Pero al mismo tiempo los cambios de tamaño o morfológicos de una lesión melanocítica se interpretan como un posible marcador de malignidad, especialmente en un adulto. O sea, que los nevus crecen en los jóvenes, mientras que los melanomas crecen independientemente de la edad.

Los glóbulos periféricos son una estructura dermatoscópica que representa un signo robusto de crecimiento horizontal en lesiones melanocíticas y que histológicamente se corresponde con la presencia de nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica. Y aunque se ven con mayor frecuencia en personas jóvenes en relación al crecimiento normal de un nevus, también se ha descrito su presencia en el melanoma maligno y, de manera bastante excepcional, pueden ser el único signo de malignidad. Por todo ello, el significado clínico de estas estructuras y el manejo clínico de estas lesiones no termina de quedar del todo claro. Por este motivo en 2023 se publicó un estudio de autores italianos (Simone Cappilli) en Dermatology Practical & Conceptual en el que se proponía un algoritmo de actuación ante estas lesiones que luego resumiremos.

Imagen dermatoscópica de la lesión de Anna

Pero, aunque todos tenemos claro lo que son los glóbulos periféricos en la dermatoscopia, lo cierto es que tenemos que valorarlos en el contexto de la lesión y que no todos son iguales. Así, se consideran glóbulos atípicos cuando son irregulares en cuanto a tamaño, forma, color o tienen una distribución asimétrica en la lesión, elevando así la sospecha de melanoma en estos casos. La presencia de áreas azul-gris de regresión también nos tiene que hacer sospechar, así como cuando los glóbulos abarquen menos del 25% de la circunferencia de la lesión o si desaparecen y vuelven a aparecer. Otros criterios a tener en cuenta, más clínicos, son determinadas localizaciones (cabeza, cuello o extremidades), lesiones solitarias, de más de 6 mm de diámetro o con asimetría en los dos ejes. Evidentemente la microscopía confocal puede ayudar muchísimo, pero lamentablemente es una técnica que no está al alcance de todos.

Otro artículo reciente publicado en Dermatology (2023) por autores griegos sobre 208 lesiones de estas características concluyó que estos nevus crecían una media de 0,16 mm² cada mes (todas las lesiones eran benignas, en este estudio).

Respecto al manejo de estas lesiones, debe ser individualizado, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente en cuestión y valorando la lesión en su globalidad. Pero resumiendo mucho, la tendencia es a tener una actitud conservadora si el paciente tiene menos de 35 años (y hacer revisiones periódicas, siempre y cuando no haya otros criterios de malignidad), ser algo más estrictos en pacientes de 35-55 años de edad (recomendando la extirpación ante la presencia de otras estructuras dermatoscópicas atípicas) y ser más radical en pacientes mayores de 55 años, en los que siempre se recomienda la exéresis, incluso en ausencia de otros criterios de melanoma.

En el caso de Anna nos pudo el exceso de prudencia (y la preocupación de la paciente) y optamos por la extirpación, aunque la biopsia descartó que se tratara de una lesión maligna y todos nos quedamos mucho más tranquilos. Si hubiésemos optado por hacer seguimiento hubiera sido igual de correcto.

Hoy nos despedimos con un vídeo diferente...

Un lunar con puntitos

Anna había desarrollado una curiosa fijación por aquel lunar de su barriga. Y no es que tuviera pocas manchas en la piel, pero aquella en concreto se la veía cada día en el espejo y estaba convencida de que había aumentado de tamaño. Por ese motivo consultó a su médico de familia quien, tras comprobar que tenía muchas lesiones pigmentadas en la piel, la remitió a dermatología.

Imagen clínica

Imagen dermatoscópica

Anna es una mujer sana de 39 años, con un fototipo claro, sin antecedentes familiares de cáncer cutáneo. Es la primera vez que va al dermatólogo y tiene una cierta inquietud por saber si ese lunar es o no preocupante. La dermatóloga le revisa todas las manchitas de su piel con una lupa iluminada, que por lo visto es luz polarizada, lo que permite ver ciertas estructuras que de otro modo serían imposibles de apreciar. El desasosiego aumenta cuando la dermatóloga saca la cámara de fotos y toma imágenes del lunar en cuestión. Mide 6x5 mm y no se palpa.

Y ahora vienen las preguntas: ¿es bueno o malo? ¿Hay que quitarlo? ¿Damos de alta a Anna o la citamos en unos meses? ¿Qué son esos “puntitos” que se ven en la parte más externa del lunar, con el dermatoscopio? Todo eso y mucho más el miércoles, así que atentos, que los días pasan muy rápido.

Hoy nos despedimos con manos sicilianas con este bonito vídeo.

El misterio de los bebés succionadores

Las ampollas por succión, las erosiones y los callos en manos y antebrazos pueden estar presentes en el momento del nacimiento con relativa frecuencia en el recién nacido sano y pueden ser uni o bilaterales. Pese a que la lesión inicial es una ampolla tensa, llena de líquido, sobre una piel de apariencia normal (como la del antebrazo de Idoia), cuando la ampolla se rompe se puede observar una erosión o, si la succión ha sido menos vigorosa o más continuada, podemos llegar a observar un verdadero callo. Bebés con callos y chupones, ¿a que esto no lo visteis venir? Bueno, los pediatras sí, porque es algo frecuente, pero no está de más repasar esta condición que suele estudiarse en el capítulo de dermatosis neonatales transitorias en los tratados de dermatología pediátrica.

Callo de succión en el labio, en otro bebé (Foto: Joan F. Mir-Bonafé)

Estas lesiones, como hemos insinuado, parecen ser consecuencia de la succión vigorosa llevada a cabo de manera repetitiva intraútero en un punto determinado. De hecho, es frecuente observar al neonato, ya después del parto, cómo sigue succionando de forma inmediata la zona de la lesión. No es ninguna tontería, ya que en ocasiones estas ampollas por succión localizadas en las extremidades pueden confundirse con otras enfermedades graves, como el herpes simple, aunque en general el diagnóstico es sencillo para cualquier pediatra.

Cualquier madre sabe que los lactantes son potentes succionadores después del nacimiento, y pueden tener en los labios protuberancias o callos por succión. A diferencia de las ampollas de las extremidades, estos aparecen después del nacimiento y suelen aparecer en la mucosa caudal a la línea de cierre de los labios del lactante, como almohadillas hiperqueratósicas que terminarán por desaparecer al cabo de 3 a 6 meses.

Ninguna de estas circunstancias precisa tratamiento, así que tranquilidad.

¡Hasta la semana que viene!

Una ampolla al nacer

¿Se puede nacer con una ampolla? Eso es lo que se preguntaban los padres de Idoia, que había nacido el día anterior, de un parto vaginal sin complicaciones. Todo había ido bien y la niña se encontraba perfectamente, así como su madre. Pero el bebé había nacido con una pequeña ampolla en el dorso de la zona distal del antebrazo izquierdo. Como que nos encontrábamos en la planta de obstetricia valorando a otra paciente que acababa de parir, nos pidieron si podíamos echar un vistazo.

Foto: Joan F. Mir-Bonafé

La lesión era la que veis en la imagen y la niña no tenía nada más, salvo esa ampolla tensa y solitaria. Seguramente no será nada importante, ¿no? ¿Qué explicación podemos darles a los padres? El miércoles lo sabremos (o en este enlace). Mientras, dentro vídeo. Nos vamos a Los Alpes.

Vitíligo: lo último de lo último (año 2024). Segunda parte

La semana pasada repasamos las últimas guías de consenso para el tratamiento del vitíligo, una enfermedad cutánea frecuente que, aunque no tiene mayor repercusión física sobre quienes la padecen (más allá de las quemaduras solares en la piel afecta), sí que la puede tener a nivel psicológico cuando afecta a zonas visibles y en pacientes de piel más oscura.

Hoy aprovecharemos estas líneas para repasar una por una las diferentes alternativas terapéuticas a día de hoy, aprovechando la irrupción de nuevos tratamientos que quizá cambien un poco el panorama de esta enfermedad, sin olvidar que, en muchas ocasiones y si así lo consensuamos con el paciente, no tratar es una opción tan válida como el tratamiento más sofisticado.

Este es, por tanto, un resumen del artículo publicado en la revista europea por Julien Seneschal y colaboradores, en total 42 expertos internacionales y 4 asociaciones de pacientes. Vamos, pues, a repasar los diferentes tratamientos, teniendo en cuenta que muchos de ellos están fuera de indicación, con todo lo que supone.

Édgar, al cabo de 6 meses de tratamiento

Corticoides tópicos. Se puede decir que han sido el tratamiento estándar, especialmente en localizaciones extrafaciales y cuando la afectación no es muy extensa. Se consideran más efectivos para la estabilización que para la repigmentación, aunque la evidencia es escasa. Los mejores resultados en cuanto a repigmentación se obtienen en la cara y en el cuello. Se utilizan corticoides potentes una vez al día, en niños y adultos, durante 3 a 6 meses. Para evitar los efectos secundarios tróficos, se recomiendan pautas intermitentes (por ejemplo, 2 semanas de tratamiento y 2 de descanso), y debemos ser más prudentes en zonas como los pliegues y la región periocular, donde los inhibidores de la calcineurina tienen un mejor perfil de seguridad.

Inmunomoduladores tópicos. Los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) se consideran a día de hoy como el tratamiento de primera línea para el vitíligo de extensión limitada, especialmente en la localización facial, cuello y pliegues, sin que existan diferencias respecto a los corticoides tópicos, excepto en las localizaciones extrafaciales, donde los corticoides parece que van un poco mejor. Por su perfil de seguridad más favorable, se prefieren en tratamientos prolongados y en aquellas zonas con más riesgo de atrofia. En monoterapia pueden inducir > 25% de repigmentación en el 55% de los pacientes y > 75% en menos del 20% a los 3 meses. Los efectos secundarios más comunes son eritema, prurito y sensación de escozor tras la aplicación. Sin embargo, pese a la amplia experiencia, su uso no se contempla en la ficha técnica.

Inhibidores de JAK tópicos. Sin duda la novedad (año 2024) en el tratamiento del vitíligo es el ruxolitinib 1,5% en crema como primer tratamiento con aprobación específica para esta indicación, tras haberse llevado a cabo dos ensayos clínicos randomizados contra placebo en casi 700 pacientes, con unas tasas de respuesta de 50,3% y 74,6% de F-VASI 75 y 50 respectivamente a la semana 52. Los efectos adversos más comunes fueron acné (4%) y prurito (3,5%). En nuestro país se va a financiar para aquellos pacientes > 12 años con vitíligo no segmentario de localización facial, pudiendo tratar un máximo de superficie corporal del 10%. Eso sí, la innovación se paga, y un tubo de 100g cuesta 750€. AL ser un tratamiento financiado, las condiciones de prescripción son estrictas y es un medicamento, por el momento, de dispensación hospitalaria.

Fototerapia UVB de banda estrecha. Es seguramente el tratamiento de elección para lesiones extensas y rápidamente progresivas, con mejor respuesta cuando la instauración del tratamiento es temprana. Como siempre, las manos y los dedos no suelen responder. Se puede indicar en niños, con algunas limitaciones y tendiendo también en cuenta el aspecto logístico (con la consiguiente pérdida de horas lectivas en algunos casos).

Fotoquimioterapia (PUVA). Aunque lo mencionamos aquí, es simplemente para recordar que el PUVA a día de hoy ya no se considera indicado para tratar el vitíligo, por tener un perfil beneficio-riesgo desfavorable.

Láser y lámparas excímero. Es como hacer fototerapia tópica, con las ventajas que comporta, aunque se sobreentiende que sólo estaría indicado cuando la enfermedad es localizada. Son aparatos y tratamientos caros, que no están disponibles en los servicios públicos de salud.

Corticoides orales. El tratamiento sistémico del vitíligo está bastante controvertido, ya que aquí la balanza beneficio-riesgo suele decantarse por este último. Sin embargo, en casos concretos y puede ser una alternativa, siendo los minipulsos de corticoides orales el tratamiento de elección. La dexametasona suele ser la presentación más utilizada, a dosis de 2,5-5 mg dependiendo del peso, 2 días consecutivos a la semana, para el tratamiento del vitíligo extenso y rápidamente progresivo. Aunque se puede suspender de manera abrupta, también se considera adecuado ir disminuyendo progresivamente la dosis al cabo de 1-3 meses de haber iniciado el tratamiento, en caso de buena respuesta. También se utilizan metilprednisolona, prednisona y prednisolona en algunas circunstancias. Lo cierto es que la repigmentación es difícil de conseguir con corticoides orales en monoterapia, pero en más del 80% de los casos se consigue la estabilización. La combinación con fototerapia consigue mejores resultados, pero de nuevo tendremos que valorar el riesgo de mantener el tratamiento sistémico.

Otros inmunosupresores sistémicos. Se han utilizado metotrexato, ciclosporina y azatioprina con resultados variables y escasa evidencia (y off-label). Los biológicos (anti-TNF o anti-IL17) no se recomiendan y habrá que esperar para ver cómo se perfilan los inhibidores de JAK orales, aunque de nuevo pesará más su perfil de seguridad.

Otras intervenciones orales. Vitamina C, vitamina E, resveratrol, ubiquinona, ácido alfa lipoico, ácido pantoténico, catalasa/ superóxido dismutasa, Ginkgo biloba… son todo antioxidantes que, utilizados solos o en combinación con fototerapia, han tenido éxitos variables, al igual que el Polypodium leucotomos. En este caso podemos probar sin temor a los efectos secundarios, aunque con una eficacia limitada y a veces anecdótica.

Tratamiento quirúrgico. Las opciones quirúrgicas suelen limitarse a pacientes con vitíligo segmentario o formas no segmentarias y estabilizadas tras fracaso de otras alternativas, en pacientes sin fenómeno de Köebner. Existen varias técnicas, todas ellas laboriosas, como los injertos con minipunch, los injertos de ampollas por succión o incluso injertos laminares de mayor tamaño.

Tratamiento despigmentante. Si no puedes luchar contra el enemigo, únete a él. Eso debió ser lo que pensó Michael Jackson cuando decidió aclararse la piel a causa de su enfermedad. La despigmentación en vitíligos muy extensos y estables es un tratamiento aceptado (pero no financiado). Aunque existen varias alternativas, el MBEH (p-benziloxi-fenol, monobenzona) es el único agente despigmentante aprobado para el vitíligo por la FDA, aunque en ocasiones los pacientes pueden experimentar repigmentación y es un tratamiento que puede irritar bastante la piel. La crioterapia y los láseres son otras alternativas físicas para conseguir la despigmentación, pero siempre deben hacerlas manos expertas.

Tratamientos por venir. Parece que los inhibidores de JAK orales vienen apretando fuerte, con estudios en marcha con upadacitinib, povorcitinib, baricitinib, ritlecitinib. Ya veremos qué pasa en los próximos años. Pero también parece que bloquear el inicio de la enfermedad podría ser una realidad en un futuro, a la luz del papel de la inmunidad innata que en el vitíligo conecta determinadas vías de estrés celular. Incluso parece que actuar sobre la disbiosis de la piel y del intestino podría ser una posible intervención terapéutica para estos pacientes. Quién sabe si en la caca estará la respuesta…

Bueno, hoy lo dejamos aquí que nos estamos poniendo muy escatológicos. Édgar vino a nuestra consulta hace más de 5 años, así que le pautamos tacrolimus al 0,1% y tampoco le fue tan mal, ya que repigmentó de manera considerable al cabo de 6 meses.

Pero hoy os dejamos con el gran Guillaume Néry, el apneista capaz de hacer esta maravilla en la piscina más profunda de Italia, la Y40.

Más manchas blancas

Septiembre se ha teñido de blanco y esto parece un monográfico de vitíligo. Tal y como prometí la semana pasada, volvemos a la carga con esta curiosa enfermedad que se ha puesto de moda seguramente por la irrupción de un nuevo tratamiento tópico. Pero no adelantemos acontecimientos y, en aras a seguir el guion y la estructura del blog, vamos a presentar hoy un nuevo caso clínico. El spoiler ya está hecho en lo que se refiere al diagnóstico, aunque posiblemente haya más que decir respecto a las opciones terapéuticas, pero eso lo veremos el próximo miércoles.

De momento lo que tenemos es a un chico llamado Édgar, con un fototipo III, aunque en algunas zonas podríamos decir que tiene un fototipo de señor inglés recién aterrizado en Mallorca, y es que, desde hace unos dos años, le empezaron a salir unas manchas blancas en la cara, sobre todo en la zona de la ceja, nariz y mejilla derechas, pero también en la región genital, piernas y axilas. No le pican ni le molestan (salvo cuando está expuesto al sol, ya que se queman con facilidad), pero sí que le incomodan bastante al estar en una zona tan visible como la cara, así que decidió consultar con su médico, quien nos lo remitió a la consulta previa realización de una analítica con hormonas tiroideas que fue estrictamente normal.

El diagnóstico ya lo sabéis (hoy no hay sorpresas al respecto), así que vamos a centrar nuestros esfuerzos en el tratamiento de esas manchas. A Édgar le preocupan especialmente las de la cara, así que vamos allá. Quedo a la espera de vuestros comentarios, el miércoles os cuento el desenlace y os termino de explicar las nuevas guías en lo que respecta a las diferentes alternativas terapéuticas.

Os dejo con un vídeo buceando en apnea con tiburones toro. Adrenalina a tope!