¿Te haces un lío con la serología de la sífilis? Pues sigue leyendo

Para saber que Eusebio tenía una sífilis nos bastó con verles los pies. Bueno, eso y preguntarle un poco por su agitada vida sentimental. Luego nos explicó que unos 3 meses antes había tenido “una pupita” en el pene que se había llegado a curar sola. Una confirmación serológica (RPR +1/16 y TPHA) y el resto, es historia (y un poco de penicilina).

Pero hoy no vamos a hablar de las manifestaciones clínicas de la sífilis. Ni siquiera del tratamiento (ya lo hicimos hace algunos años y las cosas no han cambiado demasiado desde entonces). Hoy vamos a aprovechar la ocasión para intentar aclarar algunos malentendidos y confusiones que surgen a la hora de interpretar las serologías de la lúes. Si lo tenéis del todo claro, no hace falta que sigáis leyendo, id al vídeo del final. Si no, agarraos que vienen curvas luéticas.

Vale la pena recordar que en los diferentes estadios sobre la evolución natural de la enfermedad se ha visto que un 33% de los pacientes curan espontáneamente con negativización de las pruebas reagínicas, otro 33% no desarrolla síntomas de progresión pese a que las pruebas treponémicas permanecen positivas y el otro 33% desarrolla una enfermedad tardía (17% sífilis tardía benigna, 8% neurosífilis y 8% sífilis cardiovascular). Y recordemos también que el Treponema pallidum es capaz de traspasar la barrera placentaria fácilmente a partir del tercer o cuarto mes de gestación, con consecuencias desastrosas.

Aquí el Treponema pallidum. By: CDC/Bill Schwartz, Courtesy: Public Health Image Library

Para quien disponga de la posibilidad del examen directo en campo oscuro en su centro, todo son ventajas, ya que es la prueba definitiva para asegurar el diagnóstico, es inmediata y tiene un elevado rendimiento en las fases primaria, secundaria, recaídas y en la sífilis congénita, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Claro que un resultado negativo no excluye la enfermedad (la sensibilidad es del 75-80%). Pero la realidad nos dice que pocos son los centros donde se realiza, así que el diagnóstico indirecto (el serológico) se ha convertido en la técnica diagnóstica más empleada, teniendo en cuenta que estos marcadores necesitan unos 14-20 días para hacerse reactivos, y que también tienen sus limitaciones. A continuación, vamos a repasarlos de manera resumida (si queréis más información os recomiendo este artículo de la SEIMC del Dr. Antonio Fuertes). Otro artículo más reciente que es muy aclarador es este de Pastuszczak, comparando las guías americana (CDC) y europea (IUSTI). También quiero agradecer a nuestra compañera de Microbiología del Hospital Son Llàtzer Victoria Fernández-Baca su ayuda para la redacción de esta entrada.

Para el diagnóstico de la sífilis se manejan dos tipos de pruebas serológicas: las llamadas pruebas no treponémicas (RPR, VDRL) y las treponémicas (TPHA, ELISA treponémico, FTA-ABS)

Pruebas no treponémicas (reagínicas). Todas ellas se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas con cantidades predeterminadas de cardiolipina, colesterol y lecitinas y miden inmunoglobulinas IgG e IgM frente a esas sustancias producidas en los tejidos dañados por el treponema. Sólo VDRL está validada para la detección de Ac no treponémicos en LCR y es por tanto la única útil para el diagnóstico de neurosífilis. Todas las no treponémicas pueden presentar falsos negativos en las fases tempranas del periodo primario y es importante recordar que son frecuentes (0,2-0,8%) los falsos positivos (aunque no suelen superar títulos de 1/4), sobre todo con muestras lipémicas o hemolizadas, en hepatitis, mononucleosis, neumonía, sarampión, paludismo, embarazo, conectivopatías, lepra, ADVP, pacientes ancianos, … Por eso, todos los sueros reactivos deben confirmarse con una prueba treponémica. Este tipo de pruebas son cruciales a la hora de valorar la eficacia del tratamiento (los títulos deberán bajar hasta 8 veces al cabo de 6-12 meses) y las reinfecciones (en las que vemos que los títulos vuelven a subir). Puede persistir reactividad a títulos muy bajos o a suero no diluido (1/1), lo que no indica fallo en el tratamiento.

Pruebas treponémicas. Estas pruebas se utilizan para confirmar los resultados positivos de las pruebas reagínicas (no en nuestro medio donde se utilizan de entrada), ya que producen muy pocos falsos positivos, a tener en cuenta en la mononucleosis, lepra, colagenopatías, borreliosis y otras treponematosis. No son útiles para el seguimiento, ya que en el 85-90% permanecerán positivas de por vida en pacientes tratados y curados (es lo que se conoce con el nombre de “cicatriz serológica”). Para el diagnóstico de neurosífilis, se acepta que una prueba FTA-ABS negativa en LCR (probablemente más sensible que VDRL) descarta la enfermedad.
Aunque utilizar sólo las pruebas reagínicas para rastrear un gran número de muestras con baja prevalencia y las treponémicas para confirmar los resultados es un planteamiento útil, por ejemplo, en donantes de sangre, cuando hablamos de población de riesgo, deberán combinarse los dos tipos de pruebas, que junto con la información clínica nos servirán para confirmar o descartar el diagnóstico.

Y ahora unos cuantos apuntes para intentar aclarar las diferentes situaciones que nos podemos encontrar a la hora de interpretar los resultados serológicos.

Sífilis primaria.
Si sospechamos una sífilis primaria, se supone que es porque estamos ante una úlcera genital (ojo, también puede tener otras localizaciones). Hay que tener en cuenta lo siguiente:
Si somos de los que tenemos la gran suerte de disponer de diagnóstico directo, hay que aprovechar (eso sí, tendremos que calzarnos las zapatillas y llevar la muestra rápidamente a microbiología o no servirá de nada).
Las pruebas serológicas no se hacen positivas hasta 1-4 semanas de la aparición del chancro. Es decir, que si lo sospechamos y los resultados son negativos, vale la pena repetir al cabo de un par de semanas. Las pruebas treponémicas son las primeras que se positivizan.

Sífilis secundaria.
Ante la sospecha (por una roseola sifilítica, clavos palmo plantares, condilomas planos, o cualquier erupción “rara” que no nos cuadre), estamos salvados, ya que tanto las pruebas treponémicas como las reagínicas serán positivas en el 100% de los casos. Y sí, el diagnóstico directo también es posible en esa fase (para los que dispongan de él).

Sífilis latente precoz (< 1 año según la CDC y < 2 años según IUSTI).
Aquí no tenemos la posibilidad de diagnóstico directo, pero las pruebas reagínicas y treponémicas serán positivas, aunque con una caída lenta de los títulos de las pruebas reagínicas, que incluso con el paso del tiempo se pueden llegar a negativizar. Aunque el paciente estará asintomático, nos va a explicar (o debería hacerlo) una historia compatible con un secundarismo de menos de un año (o dos según las guías europeas).

Sífilis latente tardía (> 1 año -CDC- o > 2 años -IUSTI-).
Aquí la cosa se complica. No existen síntomas clínicos, y nos encontraremos ante un paciente con pruebas treponémicas positivas y, según el tiempo de evolución, las reagínicas pueden ser negativas (recordemos que con el tiempo se pueden negativizar).

Sífilis terciaria.
El diagnóstico serológico es aún más complicado, ya que además los datos clínicos suelen ser confusos. Las pruebas treponémicas serán positivas en el 95% de los casos y las reagínicas pueden ser negativas. Habrá que investigar la presencia de signos o síntomas de sífilis terciaria (gomas, afectación cardiovascular y neurolúes).

¿Y cuáles son los criterios diagnósticos de neurosífilis? Necesitamos lo siguiente: Una prueba treponémica en suero (eso por narices) y, o bien un VDRL + en LCR, o una PCR+ en LCR, o un aumento de la celularidad (> 5-10 mononucleares/mm3) o proteínas en LCR > 40-100 mg/dl.

Recordemos que en la sífilis primaria, secundaria y latente precoz es suficiente con una sola dosis de penicilina-benzatina 2,4 MU por vía intramuscular, y que en la latente tardía o si no lo podemos precisar, necesitaremos 1 dosis semanal durante 3 semanas consecutivas. Se recomienda repetir la serología al cabo de 3 m y luego a los 6 y 12 meses después del tratamiento para comprobar el descenso de los títulos de las pruebas reagínicas.

Hoy volamos a vista de dron a Annecy, capital de la Alta Saboya.

Annecy - Drone in Motion from Yannick Cerrutti on Vimeo.