Necrosis cutánea por heparina: Raro pero a tener en cuenta

La utilización de las diferentes heparinas se ha generalizado desde que en 1916 McLean descubrió su efecto anticoagulante. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se consiguen a partir de la depolimerización de las heparinas convencionales no fraccionadas y se utilizan desde mediados de los años 80. Desde entonces ha pasado el tiempo suficiente para que sus potenciales efectos adversos se conozcan sobradamente, al menos los más frecuentes, como las complicaciones hemorrágicas, la alopecia en forma de efluvio telógeno (que se presenta hasta en la mitad de pacientes con tratamientos prolongados), osteoporosis, fenómenos de hipersensibilidad y la trombocitopenia inducida por heparina (5% de los pacientes). Los efectos secundarios menos frecuentes son mucho menos conocidos, pero no por ello menos importantes, como el síndrome de trombocitopenia y trombosis asociada a heparina (HATT) o síndrome de los trombos blancos. La necrosis cutánea por heparina fue descrita por primera vez por O’Toole en 1973, siendo White en 1979 quien estableció este cuadro como una verdadera entidad patológica. Es menos frecuente que la mejor conocida necrosis cutánea por cumarínicos.

Imagen correspondiente al primer día que vimos a Inés

La necrosis cutánea por heparina es una reacción adversa idiosincrásica que se suele presentar entre 2 y 13 días después de iniciar el tratamiento, aunque este intervalo se puede ver reducido en aquellos pacientes que ya han recibido el fármaco previamente, hecho que apoya un mecanismo inmunológico basado en la producción de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas, que liberarían factores de agregación plaquetaria provocando la formación de trombos de plaquetas y fibrina, responsables del descenso del recuento plaquetar y posteriormente del desarrollo de las lesiones cutáneas necróticas por trombosis vascular. Algunos autores propugnan que este cuadro no es más que una manifestación local del síndrome HATT, en que se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiplaquetarios dependientes de la heparina en el suero de los pacientes, que sólo serían capaces de inducir la agregación plaquetaria en presencia de heparina.

El cuadro clínico se inicia con lesiones en los puntos donde en los días previos se ha administrado subcutáneamente la heparina, pero de forma excepcional se ha descrito este cuadro a distancia del punto de administración del fármaco. Las lesiones se presentan inicialmente como máculas eritematosas o hemorrágicas, bien delimitadas, dolorosas, que se induran. Posteriormente las lesiones se necrosan desarrollando escaras y ampollas serosanguinolentas, tensas y dolorosas, con necrosis franca de la piel y del tejido celular subcutáneo. Además podemos observar otras lesiones que no llegan a desarrollarse del todo, eritematosas o violáceas.

Si realizamos una biopsia, podremos observar áreas de necrosis epidérmica y ampollas subepidérmicas. En la dermis se evidencian fenómenos de trombosis vascular, fibrino-plaquetario, que determinan áreas de necrosis vascular sin que podamos ver fenómenos de vasculitis ni infiltrados inflamatorios perivasculares llamativos. Los fenómenos trombóticos también podemos apreciarlos en los vasos más profundos.

En realidad el diagnóstico es clínico, pero la biopsia puede ser fundamental para confirmarlo, por las implicaciones terapéuticas que va a tener para el paciente. El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrosis cutánea por warfarina y con la dermatitis en placas por heparina. En el caso de la necrosis cutánea por cumarínicos, la patogenia es por déficit de proteínas C y S y un desequilibrio de factores pro y anticoagulantes, las lesiones se presentan en cualquier área cutánea, la biopsia es indistinguible y suele ser un proceso autolimitado que no suele precisar la suspensión del tratamiento.

En el caso de tener un caso con lesiones sugestivas, la actitud debe ser la de pedir un recuento plaquetario y la suspensión inmediata del tratamiento, para evitar fenómenos trombóticos que pueden ser fatales y desaconsejando en el futuro el uso del fármaco. No se recomienda sustituirlo por otra HBPM. En el caso de haberse producido ya áreas necróticas extensas, puede ser necesario el desbridamiento del tejido afecto. Normalmente, una vez se suspende la heparina se recupera rápidamente la cifra de plaquetas y las lesiones suelen cicatrizar favorablemente, pero si no se suspende las lesiones suelen progresar y existe el riesgo de muerte por fenómenos trombóticos viscerales.

En el caso de Inés se retiró el tratamiento, reintroduciéndose el acenocumarol que ya tomaba como anticoagulante y las lesiones se fueron resolviendo lentamente.

Si os interesa el tema os podéis revisar estos artículos (ya un poco antiguos) de Antonio Campo y María Rodríguez-Vázquez.

Hoy el vídeo va de drones... y kiwis. Nos vamos a Nueva Zelanda.

New Zealand - The Adventure from Man And Drone on Vimeo.