Granuloma de los acuarios: una micobacteria muy acuática

Granuloma de los acuarios, granuloma de las piscinas, en inglés “fish tank granuloma”… Estos son algunos de los nombres con los que se conoce la infección cutánea por Mycobacterium marinum, que acecha los acuarios de peces ornamentales, pero ojito que también se puede adquirir tras contacto con reptiles terrestres.

Cada vez son más frecuentes los casos descritos por micobacterias no tuberculosas en personas inmunocompetentes, sobre todo en relación a traumatismos que alteren la integridad cutánea, que incluyen procedimientos dermocosméticos (mesoterapia, tatuajes, manicura), u otras intervenciones (acupuntura, inyecciones). Son bacterias saprófitas ambientales que son capaces de producir infecciones clínicamente muy variopintas de evolución tórpida, cuyo diagnóstico requiere de un elevado índice de sospecha clínica, atendiendo al tiempo de evolución, traumatismos previos y contacto con fuentes acuáticas o animales.

M. marinum (cultivo) Fuente: Wikipedia

En Estados Unidos y Europa la causa más frecuente de este tipo de micobacterias es el granuloma de los acuarios (a nivel mundial sería la úlcera de Buruli por M. ulcerans), seguido de cerca por el subgrupo de micobacterias de crecimiento rápido (M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus).

Las micobacterias no tuberculosas son bacilos ácido-alcohol resistentes que Runyon por el año 1959 clasificó sus más de 400 especies en 4 grupos en función de su tasa de crecimiento y de las características tintoriales de sus colonias en medio de Lowenstein-Jensen, aunque esta clasificación, meramente descriptiva, ha sido sustituida por otros sistemas sindrómicos en función del órgano-diana afecto.

El M. marinum pertenece al grupo I de Runyon, fotocromógena y de crecimiento lento, descrita por primera vez por Aronson en 1926 en peces de agua marina en un acuario de Filadelfia. En 1951 se aisló como patógeno en nadadores de una piscina sueca. La infección tiene una distribución mundial, pero es más frecuente en climas cálidos. Esta bacteria vive sobre todo en ambientes acuáticos, tanto en agua salada como dulce, especialmente en agua estancada. Un estudio reciente ha demostrado la presencia de M. marinum (por PCR) en el 41% de muestras de peces ornamentales de acuario en el centro de Europa (con cultivos positivos en 23%). Aunque es una infección que suele presentarse en personas sanas, los individuos inmunosuprimidos son más susceptibles.

La infección se adquiere como resultado de la inoculación directa de la micobacteria a través de pequeñas heridas o erosiones cutáneas en contacto con agua contaminada de acuarios o piscinas, y no se transmite persona a persona. Tras penetrar en la piel y después de un periodo de incubación de 2-3 semanas (aunque puede oscilar entre 1 semana y 2 meses) aparecen las manifestaciones clínicas.
Las formas clínicas de presentación más frecuentes son la nodular y la diseminada. La forma nodular (65%) consiste en un nódulo inflamatorio único, una pústula, úlcera costrosa, absceso supurativo o nódulo verrucoso, en el lugar de la inoculación. Afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores (en especial a las manos) y pueden afectarse estructuras anatómicas subyacentes, como el hueso o las articulaciones, dando lugar a tenosinovitis, bursitis, artritis u osteomielitis. Un 35% de los pacientes presentan lesiones nodulares múltiples, que por lo general siguen el trayecto de los vasos linfáticos, con una disposición lineal a partir de la lesión de inoculación, en el denominado patrón linfocutáneo o esporotricoide.
Pero también se han descrito infecciones diseminadas, en pacientes con inmunosupresión severa (procesos hematológicos o VIH), con afectación visceral y lesiones cutáneas localizadas o diseminadas, en cualquier localización.

El pez cebra es una de las víctimas del M. marinum. Foto: Thierry Marysael

Aunque el ojo clínico es fundamental para sospechar el cuadro, la confirmación diagnóstica va a precisar que practiquemos una biopsia. En fases iniciales se observa un infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular en la dermis, que en lesiones más evolucionadas va a formar granulomas, y a veces abscesos. No esperéis encontrar fácilmente bacilos ácido-alcohol resistentes en la biopsia, de manera que tendremos que confirmar el diagnóstico mediante un estudio microbiológico a partir de material de la biopsia. El cultivo es positivo en el 70-80% de los casos, y hay que tener en cuenta que M. marinum es una micobacteria de crecimiento lento, que crece en los medios de cultivo habituales para micobacterias a 30-33ºC (su crecimiento se inhibe a 37ºC). La prueba de la tuberculina suele ser positiva por una reacción cruzada con M. tuberculosis. Los métodos moleculares basados en técnicas de PCR también son útiles, en especial ante cultivos negativos.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras micobacteriosis atípicas, esporotricosis, micosis profundas, nocardiosis, infecciones por Leishmania, tuberculosis verrucosa, sífilis terciaria, tularemia, enfermedad por arañazo de gato, etc.

Si bien es cierto que la infección por M. marinum suele tener un pronóstico benigno, y que los casos con lesión única pueden remitir espontáneamente, es recomendable tratar las lesiones para acelerar la curación y evitar la extensión.
Sin embargo, las pautas de tratamiento para esta infección no están bien establecidas a día de hoy. El M. marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, etambutol, claritromicina y algunas sulfamidas, siendo resistente a pirazinamida e isoniazida, y con una sensibilidad intermedia a doxiciclina y minociclina. Aunque la mayoría de autores recomiendan asociar dos fármacos durante 3-4 meses, otros proponen realizar monoterapia en los casos más leves. En un estudio realizado en Francia con 63 pacientes, tratados en su mayoría con claritromicina + rifampicina durante 3,5 meses, el 93% de los que presentaban afectación puramente cutánea se curaron con esa pauta (y el 72% de los que tenían afectación profunda). La rifampicina (15 mg/kg/d- 300 mg/d) asociada a etambutol (25 mg/kg/d) ha demostrado ser también una pauta efectiva. De los macrólidos, la claritromicina (500 mg/12h) parece ser la más eficaz. Para otros autores las tetraciclinas son el tratamiento de elección, aunque presentan índices de resistencia mucho mayores.
Tampoco existe consenso en cuanto a la duración del tratamiento, pero dado que la respuesta al mismo es lenta, se recomienda mantener los antibióticos hasta 4-6 semanas después de la resolución clínica (lo que suele significar un tratamiento de varios meses).
En los casos con afectación de tejidos profundos puede ser necesario asociar tratamiento quirúrgico, pero tampoco queda demasiado claro.
Finalmente existen publicaciones que avalan el uso de la termoterapia (habitualmente complementando el tratamiento antibiótico), aumentando la temperatura local de la zona afecta.

Salvador recibió una pauta doble de tratamiento con rifampicina y claritromicina durante 3 meses, con resolución de la lesión. A partir de ahora siempre utiliza guantes para limpiar su acuario.

Si queréis profundizar un poco más sobre el tema, os recomiendo esta excelente publicación de Bartralot y colaboradores (2005) o esta otra de García-Acebes en Actas Dermo-Sifiliográficas.

Hoy el vídeo corre de la mano de la artista pakistaní-americana Anila Quayyum Agha, que juega con luces y sombras para recrear estos patrones geométricos que os dejarán hipnotizados, con reminiscencias de la Alhambra de Granada.


Anila Quayyum Agha: Intersections from Walley Films on Vimeo.