En la anemia de células falciformes, mirad las piernas

Esas úlceras en una paciente africana joven, sin signos de insuficiencia venosa clara ni otras alteraciones dermatológicas… nos dio por pensar en hemoglobinas raras, en la anemia de células falciformes (drepanocitosis), así que lo primero que hicimos fue una analítica, que confirmó nuestras sospechas: la culpa no fue del chachachá, sino de la hemoglobina S.

La enfermedad de células falciformes es una enfermedad genética autosómica recesiva que se caracteriza por la presencia de hemoglobina falciforme (HbS) en los eritrocitos. Los individuos heterocigotos o portadores de HbS tienen el llamado “rasgo falciforme” (fenotipo AS), una condición generalmente benigna y asintomática. Pero las personas homocigotas o heterocigotas compuestas tienen enfermedad sintomática, con 5 posibles fenotipos: anemia falciforme (HbSS) que afecta al 75% de los pacientes, enfermedad falciforme- hemoglobina C (HbSC) que afecta a casi el 25% restante, la enfermedad falciforme- talasemia (menos del 1%) y la enfermedad falciforme- otras hemoglobinopatías (menos frecuentes).
La sustitución de un único nucleótido en el codón 6 del gen de la globina β resulta en el cambio del glutámico original por valina. Este cambio permite a la HbS polimerizarse cuando está desoxigenada, lo que distorsiona el glóbulo rojo en su forma de hoz característica (falciforme) y estas células con su especial morfología pueden ocluir la circulación microvascular y provocar hemólisis.
La mortalidad ha disminuido mucho en las últimas décadas, por la implantación de cribado neonatal, la profilaxis antibiótica, la vacunación contra gérmenes encapsulados, el uso de transfusiones, la hidroxiurea y el trasplante de progenitores hematopoyéticos, pero en determinadas zonas rurales del África subsahariana el 50% de los niños afectos muere antes de cumplir los 5 años por paludismo, infecciones neumocócicas o la propia anemia.

Detalle de una de las úlceras, antes de iniciar el tratamiento

No quiero meterme en camisas de once varas ni pretendo hacer de hematóloga (lo mío es la medicina externa, más bien), seguro que sabéis más que yo de esta enfermedad, con un montón de complicaciones agudas (crisis dolorosas, secuestro esplénico agudo, síndrome torácico agudo, infección, anemia hemolítica, priapismo, accidente cerebro-vascular, etc.) y crónicas (hipertensión pulmonar, fallo renal, retinopatía, colelitiasis, osteonecrosis, sobrecarga de hierro, miocardiopatía, etc.), y que requiere a menudo un manejo multidiciplinar. Sin embargo, permitidme unas palabras acerca del tema que nos ocupa esta semana y que sí tiene que ver con la piel: las úlceras cutáneas en las piernas de estos pacientes.

Y es que las úlceras en las piernas son una complicación de estos pacientes cuya frecuencia se estima en un 25% (en Estados Unidos), siendo más frecuentes a partir de los 20 años de edad, en genotipos HbSS y también HbSC, con una predominancia en varones (2:1 respecto a mujeres).

Su etiología es probablemente multifactorial y no del todo bien conocida, aunque el aporte vascular comprometido por la vaso-oclusión se ha considerado como un factor determinante. Más recientemente, otros factores, como la disfunción endotelial y la trombosis han ido cobrando fuerza en la explicación de este fenómeno que provoca una gran morbilidad en estos pacientes. Además, la presencia de úlceras en estos pacientes se considera un marcador de gravedad por su asociación con otras complicaciones más serias.

A día de hoy, las alternativas terapéuticas para este tipo de úlceras son limitadas y, a menudo, insatisfactorias, con una elevada tasa de recurrencias, siendo los tratamientos más utilizados las curas convencionales con medidas de compresión, la hidroxiurea y las transfusiones periódicas.

El papel de la hidroxiurea en estos pacientes (agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo celular) se encuentra en controversia, y en realidad no existen estudios prospectivos que hayan constatado específicamente la utilidad de este fármaco en la curación de las úlceras drepanocíticas (este fármaco actúa directamente sobre el gen beta de la globina y aumenta los niveles de HbF, reduciendo la adhesividad de los eritrocitos y, por tanto, los accidentes vasooclusivos). Por otra parte, la aparición de úlceras como posible complicación del tratamiento con hidroxiurea es una posibilidad que lo termina de complicar todo.

Las transfusiones forman parte del esquema terapéutico habitual de estos pacientes, así que no es extraño que se realicen, en muchos casos con una mejoría en la epitelización de las lesiones cutáneas, aunque tampoco existe demasiada evidencia al respecto.

Otros tratamientos que se contemplan son el sulfato de zinc (tópico u oral), medidas de compresión (como en casi cualquier otro tipo de úlcera crónica en esa localización), oxígeno hiperbárico, etc. En casos más graves (con otras complicaciones), se considera el trasplante de médula ósea.

Os preguntaréis qué fue de Aissatou. Lo cierto es que confirmamos el diagnóstico, fue remitida a hematología y las lesiones fueron mejorando progresivamente, pero con tendencia a la recurrencia de manera más o menos rápida. Hasta que le perdimos la pista, no había presentado otras complicaciones graves (que sepamos), y se encontraba en tratamiento con hidroxiurea.

Hoy viajamos a Chicago, con este timelapse caleidoscópico.


Chicago Reflection - Time Lapse from PrimoMedia on Vimeo.