Larva migrans: caminos en la piel

La larva migrans cutánea es una enfermedad que se manifiesta en la piel tras el contacto con larvas de ciertos nematodos (vamos, gusanos) que parasitan animales. El bichito implicado más frecuentemente es el Ancylostoma braziliense (a partir de perros y gatos), aunque no es el único: Ancylostoma caninum (perros, en América), A. ceylonicum, A. tubaeforme (perros y gatos), Uncinaria stenocephala (perros, en Europa), Bunostomum phlebotomum (ganado vacuno), Gnastostoma spinigerum (gatos, perros y cerdos) y Pelodera strongyloides.

Su distribución predomina en zonas húmedas y cálidas, sobre todo en áreas tropicales y subtropicales. Los huevos de los nematodos son excretados con las heces (por lo general de perros y gatos), madurando hacia la forma no infecciosa de larva en 1-2 días. En unos 5 días crecen, transformándose en la forma infecciosa de larva filariforme, que permanece en el suelo hasta que se pone en contacto con la piel del huésped primario (perros, gatos), penetrando y transportándose por vía linfática y venosa a los pulmones, desde donde son regurgitados, madurando en el intestino del huésped y produciendo huevos que son excretados por las heces, completando así su ciclo vital. Una vez más, el ser humano se convierte en huésped accidental y la forma infecciosa es capaz de penetrar la piel humana, sólo que en este caso, afortunadamente, permanece en ésta sin poder completar el ciclo, ya que carece de las enzimas necesarias para atravesar la membrana basal y llegar a los vasos sanguíneos y linfáticos (esto no siempre se cumple, y excepcionalmente puede producir un cuadro de larva migrans visceral).

A los 3 días de haber completado el tratamiento

Las zonas del cuerpo que suelen afectarse con mayor frecuencia son, lógicamente, las que han estado en contacto con el suelo: pies, nalgas y tronco (en su día ya os dije que lo de andar descalzo por según qué sitios no es muy buena idea, por idílicos que parezcan). A las 24-48 horas de que la larva haya penetrado en la piel aparece en el lugar de inoculación una pápula que suele ser muy pruriginosa. Las larvas pueden permanecer inmóviles durante algún tiempo (semanas) o bien empezar a moverse inmediatamente, desplazándose unos cuantos milímetros cada día hasta 1-2 cm. El túnel de trayecto serpiginoso y de pocos milímetros de ancho que va produciendo se traduce clínicamente por una lesión lineal y sinuosa, eritematosa, muy pruriginosa y en muchas ocasiones con tendencia a la vesiculación y formación de ampollas. La parte más “antigua” se va tornando de color más oscuro, descamativa y costrosa, no siendo infrecuente encontrar múltiples lesiones por la penetración de más de una larva.

Ciclo vital de la larva migrans. Tomado de la web del CDC

Afortunadamente la evolución suele ser benigna, y el proceso se autolimita por la muerte de la larva en 1-3 meses (el 20-80% de las larvas muere en 2-8 semanas), aunque no son infrecuentes los episodios de sobreinfección bacteriana, al tratarse de lesiones típicamente muy pruriginosas. Tampoco son infrecuentes las dermatitis de contacto alérgicas sobreañadidas por la aplicación de tratamientos tópicos potencialmente sensibilizantes.

El diagnóstico es clínico y muy sencillo si se conoce la entidad, basándose en el típico aspecto de las lesiones y en el interrogatorio dirigido hacia un reciente viaje a una zona endémica (África, Caribe, Sudeste asiático, América Central y del Sur). Aunque tampoco hay que descartar posibles casos autóctonos, mucho menos frecuentes. Las biopsias no suelen ser necesarias, y además es poco rentable, al ser poco probable que “pillemos” al bicho. Cuando ésta se realiza, los hallazgos sugieren un proceso parasitario, con la presencia de eosinófilos en la dermis superficial y unos espacios vacíos redondeados en la epidermis que corresponden al túnel labrado por el parásito. También son típicos los queratinocitos necróticos.

El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con la larva currens (estrongiloidiasis), diferenciándose básicamente por la rapidez de esta última (5-15 cm por hora!!). Menos frecuentemente se puede confundir con miasis, escabiosis, fitofotodermatitis o eritema crónico migrans.

Como siempre, la principal medida terapéutica es la prevención, utilizando calzado y ropa que impidan el contacto directo de la piel con el suelo si viajamos a países endémicos.
Si hemos llegado tarde (como en el caso de Iker), entonces se recomienda tratar. Aunque la aplicación tópica de tiabendazol al 10-15% en cura oclusiva durante 3 días se puede utilizar, no está comercializado en nuestro país. El tratamiento oral más recomendado es la ivermectina oral a dosis de 200 mcg/kg una vez al día durante 1-2 días (os recuerdo que en nuestro país debe solicitarse como medicación extranjera con el consiguiente papeleo). Más sencillo es utilizar el albendazol (Escazole) que se administra por vía oral a dosis de 400 mg/d (o 200 mg/12h) durante 3 días (en pacientes con lesiones muy extensas puede prolongarse el tratamiento hasta 7 días). En general la respuesta al tratamiento se obtiene en menos de una semana.

Iker fue tratado con albendazol oral durante 3 días, con buena evolución. La foto es una semana después del diagnóstico, y podéis ver cómo la lesión ha cambiado de aspecto (desapareciendo el eritema, el prurito y el dolor).

Nota: la información de este post ha sido realizada a partir de este artículo publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas de la Dra. Mireia Sàbat, UpToDate y este artículo de la Dra. Teresa Uribarren (os recomiendo entrar en el enlace para ver las fotos clínicas).

El vídeo de hoy es de buceo. Nos vamos a Komodo, Indonesia, donde hay algo más que dragones con peligrosa saliva.


Rolling in the Deep - Komodo - Wide from Dustin Adamson on Vimeo.