Lo habían ingresado el día antes por presentar unas lesiones cutáneas generalizadas de 5 días de evolución, con rinorrea y rechazo de las tomas en las últimas 24 horas, junto con algún vómito esporádico. Además había presentado fiebre de 38,5ºC desde hacía 4 días, aunque con buena respuesta a los antitérmicos. Las deposiciones eran normales y no tenía otros síntomas, aunque por ser tan pequeño y el rechazo de las tomas, los pediatras decidieron ingresarlo.
En la exploración inicial lo que más llamaba la atención eran las lesiones cutáneas que podéis ver en las imágenes, con costras en cara, tronco y extremidades, algo difíciles de valorar porque alguien le había aplicado generosamente una loción de calamina que había dejado unos restos blancos, lo que hacía el cuadro aún más aparatoso. Cuando llegamos estaba afebril, eupneico y no apreciamos lesiones en la mucosa oral. La otoscopia fue normal, así como la auscultación cardio-respiratoria y la exploración abdominal y neurológica. En urgencias le realizaron una analítica en la que no había nada que destacar, salvo una proteína C reactiva de 10 mg/dL.
Y esto es toda la información que os puedo ofrecer por el momento. ¿Empezamos algún tratamiento o sólo realizaríais medidas de soporte? ¿Qué le ponemos en esas pupas? ¿Seguimos con la calamina? ¿Podemos bañarle? ¿Pueden ir a visitarle sus primitos al hospital o mejor no? El miércoles intentaremos responder a estas preguntas y os contaremos el desenlace de este caso.
Hoy vamos a bucear con unos bichos preciosos, y también algo peligrosos... tiburones puntas blancas oceánicos. El vídeo es brutal.
Cat Island May 2014 - GH4 Demo Reel from Christopher Parsons on Vimeo.
Síndrome de Gianotti-Crosti o dermatitis papular acral?
ResponderEliminarEl Gianotti Crosti acral...es una dermatosis papular, su aspecto es màs bien monomorfo. Acà vemos, pese a que faltan datos, un seudopolimorfismo ...a partir de unas lesiones vesicoampollares con halo eritematoso ...seguidas de costras...enmascaradas por la calamina. Fiebre, rinitis, buen estado gral..en realidad faltarìan datos de laboratorio e indicar si hubo respuesta a medicaciòn sistèmica?...Veo el aspecto de las lesiones iniciales es varioliforme ?.con halo eritematoso...algunas confluyentes..con zonas costrosas como estadìo posterior...... Habia antecedentes de varicela? en el entorno?...de Impètigo Vulgar?...
ResponderEliminarUn primito había pasado la varicela unas 2 semanas antes... (nadie con impétigo en el entorno)
EliminarHola! no se si es un Gianotti Crosti o una varicela en su primera viremia (por lo de ponerle calamina, otra plaga de nuestro milenio), pero si tiene rechazo de la alimentación y una PCR de 10 mg/dl, lo que si le pondriamos sería una antibioterapia, por ejemplo amox clavulánico y una vía venosa, por posible sobreinfección bacteriana. Si es claramente una varicela habría que plantearse el aciclovir oral.
ResponderEliminarNo he dado ni una bien, verdad?
Hola! pues no se si es la primera viremia de una varicela o un G-C, pero con tanta calamina (esa plaga) se supone que le picaría. En todo caso, con rechazo del alimento y PCR de 10 mg/dl, la actitud suele ser hemocultivo, antibioterapia intravenosa que cubra S pyogenos y S aureus e ingreso. Si es varicela, se podría discutir el aciclovir oral.
ResponderEliminarNi una he dado,, no? ;)
Varicela ampollosa = varicela + Staf. aureus con toxina epidermolítica
ResponderEliminarSaludos
Podria tratarse de una varicela: el antecedente de contacto con una varicela 2 semanas antes es un dato importante. Pienso que no hay nada tan exacto en medicina como los 14 dias de incubacion de la varicela. La calamina enmascara mucho las lesiones pero se puede adivinar el polimorfismo de estas . Me extrañan tantas costra en solo 5 dias. Y por supuesto algunas lesiones - la del brazo o pierna - pueden estar sobreinfectadas. Aislamiento , antibioticoterapia y lavado de las lesiones
ResponderEliminarimpetigo contagioso
ResponderEliminarVaricela sobreinfectada e impetiginizada. Hay antecedente de contacto con varicela 14 dias antes, al haber sido prematuro ya ha perdido la inmunidad pasiva materna, lesiones en distintos estadios y diseminadas y otras mas grandes sobreinfectadas y con costras. Dada la edad, ingreso, antisepticos topicos y antibioterapia topica e IV cubriendo streptococo pyogenes y stafilococo aureus
ResponderEliminarMuy buenas tardes. Ante niños así de pequeños a mí lo único que se me ocurre es echarme las manos a la cabeza y encomendarme a San Hipócrates de Cos y pensar en lo complicado que son los nenes chicos. Pues ante la prematuridad y la apariencia de esas costras en diferentes estadios me inclinaría por una varicela en inmunodeprimido levemente (creo, ya que al ser prematuro no habría desarrollado por completo su sistema inmune) y además parece que en algunos lugares, sobre todo la oreja, presenta costritas melicéricas, lo me parecería una sobreinfección bacteriana. Poco puedo decir más, pero cuadra con los períodos prodrómicos de la varicela (con un cuadro de vías altas y síndrome febril).
ResponderEliminarPor tanto creo que hay que cubrir con antibióticos y tratamiento de soporte hasta la resolución del cuadro dermatológico. Yo haría un cultivito para ver si realmente está infectado y si no retirar los antibióticos, puesto que son pequeñines y no hay que darles mucha caña.
A ver con qué nos salen por aquí, pero ante lo aparatoso de esto, si al final se confirma la varicela, me pensaría hacer un estudio sobre la inmunidad.
Muchas gracias por cuadritos pediátricos, Rosa, que se nos escapan.
A mi em crida l'atenció la lesió dw la 3a foto. Molt "geomètrica". Recorda la forma d'un encenedor... Lesions costroses...impetigen. Espero equivocar-me amb la meva apreciació.
ResponderEliminarDe entrada la calamina nos juega una mala pasada y como sucede muchas veces nos enmascara el cuadro. No quiero ni contaros el susto que me dió el otro dia una niña rusa embadurnada con un producto verde fosforito, por una incipiente varicela, que además estaba el envase escrito en alfabeto cirílico por lo que no alcance a identificar su contenido.
ResponderEliminarEn el caso que nos ocupa las lesiones son muy polimorfas y muchas de ellas, sobre todo las pequeñas, aparentemente costrosas, como dice Imma, quizás de numero algo desproporcionado para tan pocos días de evolución de una presunta varicela. También es verdad lo de la facilidad en predecir, y con exactitud, su posible origen variceloso, cuando hay contacto previo, que aunque no lo refiera explícitamente Rosa, ….” tantas ganas de venir a ver al primito de solo 4 meses ”, lo hace mas que previsible.
No se muestran partes acras, pero el tipo de lesiones hacen poco probable el Gianotti que inicalmente se apuntaba, además la sagacidad de Marta , con el aspecto varioliforme – y su inquisitiva pregunta - nos ha orientado a la mayoría hacia la varicela, con impétigo posiblemente (stafilococo o streptococo pyogenico), y que posiblemente sea, estoy de acuerdo, una adecuada valoración, pudiendo entrar a discutir la pertinente antibioticoterapia y via, quedando el uso facultativo del aciclovir en función de la evolución pues su edad real esta en el limite adecuado a ello. Pero que otras entidades podríamos incluir en el diferencial de Hugo.
A mi me llama la atención esta lesión costrosa, pseudoestrellada, en el antebrazo o hueco poplíteo, con estos rebordes elevados, que recuerda un ectima, asi como unas lesiones mas nítidas y mayores, redondeadas, discoides, en tronco, algunas con punto central, que no me atrevería a decir, con certeza, en diana o “targetoide”, y especialmente la situada a nivel xifoideo con una piel mas laxa y un claro reborde periférico sobrelevado.
Psoriasis del lactante, parapsoriasis, lupus discoideo, varicela aparatosa y/o sobreinfectada, varicela gangrenosa, …,impétigo generalizado, ……….(la calamina en este caso nos “permite” ser mas extensos). En una de las fotografías de la cabeza incluso parecen intuirse lesiones costrosas en el cuero cabelludo, lo que unido a estas lesiones en cabeza y también tronco nos lleva a pensar en alguna de las formas de histiocitosis : en concreto la histiocitosis cefálica benigna y la histiocitosis de células de Langerhans congénita auto-limitada (Hashimoto y Pritzker), cuyas lesiones cutáneas se describen como pápulas, vesículas o nódulos, de color eritemato-violáceo, a veces amarillento, en ocasiones con un centro ulcerado o costroso, que habitualmente respeta las mucosasy que en la mayoría de los casos las lesiones son generalizadas, en un 25 % de los casos puede existir una única lesión (a pesar de denominarse «congénita», las lesiones pueden presentarse no sólo al nacimiento sino también a los días, semanas o meses de de vida y la abstención terapéutica es la regla, al tratarse de una forma localizada cutánea ).
y2.)Volviendo a las presuntas lesiones en diana nos lleva a considerer el eritema multiforme, que seria una forma menor, por el hecho de que en principio respeta las mucosas. A las causas mas frecuentes en estos casos (virus herpes simple o bien Mycoplasma pneumoniae), su corta edad y falta de antecedentes nos llega a incluir las inmunizaciones como factor desencadenante ( a recordar que también se ha descrito, por ejemplo, la aparición de un eritema multiforme, simplemente como una manifestación de alergia a las proteínas a la leche de la vaca ).
ResponderEliminarConsiderando la posibilidad de un ectima, que llegase a obligarnos a antibioticoterapia amplia (gangrenoso, terebrante), aunque por ahora no veamos ni catéteres ni electrodos y el aspecto general parece bueno (y aunque coma menos, ahí tiene su chupete!) , también podríamos considera la vigilancia de su sistema de defensas, no estuviéramos frente a alguna Inmunodeficiencia primaria, como bien apunta Joserra.
Y por ultimo una propuesta muy atractiva (pues de hecho estamos ante una “dermatosis febril aguda”), unido a los plieques alrededor de algunas de estas placas, seria la posibilidad de un síndrome de Sweet, aunque en este caso no parece existir leucocitosis ni neutrofilia, lo que añadido a su extraordinaria rareza a esta edad lo harian excepcional. Dos trabajos recientes, encabezados como primeros firmantes, por Uihlein y Gray, nos ofrecen sendas revisiones, similares, en el Pediatric Dermatology y el Pediatrics, respectivamente , ambas en el 2012, en las que se constata su rareza y a la vez que revisan los diferentes grupos desde un pto. de vista nosológico, en los que constatan que su presentación en las primeras 6 semanas de vida, puede estar asociada con enfermedad sistémica y asociaciones genéticas, o casi “tumorales” – como un sd. Mielodisplasico - y que los factores desencadenantes virales son mas comunes después de los primeros 3 meses y aunque algunos agentes infecciosos específicos han sido sugeridos, la mayoría de los casos de síndrome clásico de Sweet en niños pequeños asociados con el antecedente de infección transitoria, lo son de manera no específica (sobre todo infecciones respiratorias superiores, gastrointestinales u otitis media), incluso sin ningún síntoma previo, y, eso si, con un más que buen pronóstico a diferencia de las otras causas (mas similares al grupo de adultos). Como entidad seria adecuado lo de Sindrome de Sweet Pediatrico Inespecifico Idiopatico.
Bueno y llegados a este punto, nos hayamos encomendado a San Hipocretes de Cos o no, ya quedan pocas horas para el veredicto, que si es muy dispar del nuestro siempre queda aquello tan socorrido de “donde van con tanta calamina ?. Bromas y santos aparte, un placer seguirte semanalmente. Saludos.
No estoy muy segura, pero las imágenes muestran lesiones milimétricas costrosas diseminadas, puede que alguna vesícula, y placas costrosas. Con los antecedentes descritos de fiebre y de su primito podríamos pensar en lesiones de varicela algunas de ellas sobreinfectadas, que parece ser la única complicación, puesto que el resto de la exploración física es normal. Pondríamos antibioterapia para cubrir estafilococo aureus (amoxicilina oral, mupirocina tópica..) y lo mantenemos aislado.
ResponderEliminar(R2- MI)
Buenos días
ResponderEliminarComo ni por mi especialidad ni por mi práctica habitual voy a tener que vérmelas en la vida real con un caso así (buf), voy a imaginarme que estoy, no sé, de voluntaria en un hospital de un país en las últimas.
Creo que es varicela. Lo que yo haría:
1-Lo mantendría ingresado porque con esas lesiones y rechazando tomas, consiero fundamental el capítulo hidratación.
2-Limpiaría todo eso con suero fisiológico. Después, si pica, calamina. Le cortaría muy bien las uñas.
3-Pomada antibiótica en las que parecen sobreinfectadas/impetiginizadas. Me plantearía levantar la costra solo en ellas, con suero también, y con mucho cuidado.
4-Vigilaría la fiebre. En su caso, antibiótico.
5- Nada de visitas de primos. El bebé no las necesita y para los primos no es adecuado visitarle, sin ni siquiera considerar la posibilidad de contagios
Blanca Usoz