Demasiado pequeño para tener varicela

Hugo era demasiado pequeño para tener varicela. Y sin embargo, eso era lo que le pasaba: una varicela de campeonato, sobreinfectada, con lesiones que ocupaban casi todo su cuerpecito.
Ya hemos hablado de varicela en otras ocasiones en este blog, pero es la primera vez que comentamos un caso pediátrico (aunque es lo más frecuente, claro).

No hace falta recordar que la varicela corresponde a la primoinfección por el virus varicela-zoster (VVZ), una enfermedad vírica extremadamente contagiosa (más del 90% de personas susceptibles pueden contagiarse a partir de un caso), a través del contacto con las pequeñas gotas suspendidas en el aire que se desprenden de las secreciones naso-faríngeas, y también a partir del contacto directo con el líquido vesicular. El periodo de incubación más común es de 14 a 16 días (aunque el intervalo real es de 10 a 21 días, y el paciente es contagioso desde las 48 horas previas a la aparición de las lesiones hasta que todas ellas han formado costra.

Imagen tomada a las 48 horas del ingreso

La varicela es una enfermedad con distribución mundial, y en zonas donde no está implantada la vacunación, más del 90% de los casos afectan a niños menores de 10 años de edad. En los niños los típicos síntomas prodrómicos pueden estar ausentes (fiebre 2-3 días antes, malestar general, cefalea, dolor de garganta, tos y pérdida de apetito). El exantema suele iniciarse en la cabeza, diseminándose con rapidez al tronco, con una menor afectación de las extremidades. La afectación de palmas y plantas no es infrecuente. Lo más característico de la varicela es su rápida progresión, y en sólo 12 horas podemos apreciar cómo las máculas se convierten en pápulas, vesículas, pústulas y costras (vamos, un buen repaso a las lesiones elementales dermatológicas). Las costras se desprenderán de manera espontánea en 1-3 semanas, dejando una depresión eritematosa que va remitiendo gradualmente. Sin embargo, las cicatrices persistentes no son raras, sobre todo en aquellas lesiones que han sido manipuladas (no olvidemos que pueden ser extremadamente pruriginosas) o cuando ha habido sobreinfección bacteriana. Otro de los signos distintivos de la varicela es la presencia simultánea de lesiones en todos los estadios evolutivos de la enfermedad. Generalmente, la fiebre persiste mientras van apareciendo nuevas lesiones, aunque el síntoma más molesto suele ser el prurito.

¿Con qué se puede confundir? Aunque el diagnóstico suele ser sencillo (sobre todo en niños), existen exantemas vesiculares por otros virus (Coxsackie, Echovirus). También puede confundirse con impétigo, eritema multiforme, erupciones medicamentosas, herpes simple diseminado, escabiosis, picaduras, etc.

La varicela en niños suele ser una enfermedad benigna y autolimitada. Pero esto no siempre es así, y aunque la proporción de casos complicados es baja, recordemos que estamos hablando de una enfermedad de una prevalencia altísima. En el año 2005, la Dra. Ana I. Piqueras Arenas publicó un artículo en la revista An Pediatr (Barc) revisando los casos de varicela que habían precisado ingreso hospitalario en el Hospital de La Fe (Valencia) entre 2001 y 2004. Pues bien, de 1177 niños atendidos por varicela en el servicio de urgencias, 101 (8,6%) fueron hospitalizados (la edad media fue de 3,2 años). De los 101 niños ingresados, 37 lo hicieron “preventivamente” por diversos motivos (riesgo de varicela severa, neonatos, inmunodeprimidos, fiebre alta) y en los otros 64 el ingreso fue debido a complicaciones de la varicela, siendo lo más frecuente las infecciones cutáneas (Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus). Otras complicaciones fueron neumonía, complicaciones neurológicas (convulsiones, meningoencefalitis, cerebelitis), complicaciones hematológicas (neutropenia, púrpura de Schönlein-Henoch, púrpura trombocitopénica) y complicaciones osteoarticulares (sinovitis, artritis séptica). La estancia media hospitalaria fue de 6,8 días, y el coste (excluyendo el tratamiento sintomático) fue de 397.314€ en total. Una niña falleció con una púrpura fulminante (y eso ya no se puede calcular en €).

Curiosamente (o no tanto), en Estados Unidos las cosas han cambiado a tenor de la vacunación, con tasas de cobertura del 88% en el año 2004, lo que ha determinado un marcado descenso de los casos de varicela y de las hospitalizaciones por este motivo, con una disminución de la incidencia de 2,63 a 0,92 casos/ 1000 personas-año. En nuestro país se está viviendo una situación algo extraña (por decirlo suavemente) con el tema de la vacuna, ya que aunque en el calendario vacunal de la mayoría de Comunidades Autónomas se recomienda a los 12 años en aquellos niños que no hayan tenido la enfermedad (cuando casi todos los niños estarán inmunizados de manera natural), en Navarra, Ceuta y Melilla se vacuna a los niños a partir de 12-15 meses). Lo que está sucediendo es que muchos pediatras se la están recomendando a sus pacientes a partir de los 12 meses de edad (no sólo en el ámbito privado), y mientras que hasta el pasado año esta vacuna (Varivax) estaba disponible en las oficinas de farmacia, en la actualidad la vacuna no se puede encontrar en la calle debido a un bloqueo desde el Ministerio de Sanidad, que considera que se está "abusando" de esta vacuna. Una vez más, lo que es bueno para un niño de Melilla o Pamplona, no lo es si vive en Murcia. ¿Alguien lo entiende? Porque yo no...

Bueno, pero ¿qué pasó con Hugo? Con 4 meses debería haber estado parcialmente protegido por el paso de anticuerpos maternos, pero la madre no recordaba haber pasado la varicela, así que es una posible explicación (no sabemos si la madre la desarrolló con posterioridad). Respecto al origen, resultó que uno de sus primitos había pasado recientemente la varicela, así que probablemente el primo fue el “culpable”. Vale la pena recordar que los segundos casos familiares suelen ser más floridos y severos (algunos protocolos recomiendan iniciar tratamiento con aciclovir en estos casos).
Siguiendo con nuestro pequeño paciente, se indicó tratamiento con amoxicilina-clavulánico por vía endovenosa y curas tópicas con permanganato potásico 1/10.000 y una crema de ácido fusídico, dándose de alta a los 4 días sin otras complicaciones. No se pautó aciclovir porque llevaba ya bastantes días de evolución y el problema en este caso fue la impetiginización secundaria.
Hugo no se hubiera podido beneficiar de la vacunación (de nuevo demasiado pequeño), aunque no sabemos qué habría pasado si el primito hubiera estado vacunado.

Por último, agradecer a la Dra. Amalia Arce el haberme echado una mano con el lío de los calendarios de vacunación. ¿Que aún no habéis comprado su libro? Pues ya va siendo hora...
El Timelapse de hoy es en blanco y negro... Va de montañas (un poco de aire puro no nos vendrá mal).


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