Un repaso al itraconazol

Ese reborde y esas pústulas, junto con la historia clínica de Emilio. Tenía que ser una tiña.   De manera que tomamos unas escamas para visualizarlas inmediatamente al microscopio con hidróxido potásico y ahí teníamos hifas para aburrir. Aún teniendo el diagnóstico, tomamos otra muestra para hacer un cultivo, que fue positivo para Trichophyton rubrum (aunque eso lo supimos cuando Emilio vino a revisión un mes más tarde, ya curado).

De modo que nos quedamos con el diagnóstico de tiña corporis o dermatofitosis corporal, aunque podíamos tipificar este caso como tiña incógnito, ya que, una vez más, el poder antiinflamatorio de los corticoides había enmascarado el cuadro clínico inicial. Como que en este blog ya hemos hablado en diversas ocasiones sobre dermatofitos, incluso en una ocasión pusimo un caso de tiña incógnito (podéis visitar las entradas correspondientes para refrescar la memoria), hoy nos centraremos en uno de tratamientos antifúngicos más utilizados: el itraconazol.

1 mes después de la primera visita

El itraconazol es un triazol sintetizado por primera vez en 1980 y que se aprobó en Estados Unidos en 1992. Es una molécula muy lipofílica, virtualmente insoluble en agua, cuya biodisponibilidad (55%) se incrementa cuando se toma después de las comidas. Su vida media es de 56 horas, y se une fuertemente a proteínas plasmáticas (>99%). Su distribución en la piel es el resultado de una difusión pasiva desde el plasma a los queratinocitos con una fuerte afinidad por la queratina. Puede persistir en el estrato córneo hasta 3-4 semanas después de la interrupción del tratamiento.
Es un fármaco que se metaboliza principalmente en el hígado, con más de 30 metabolitos identificados. Se excreta por orina (35%) y heces (54%), principalmente en forma de metabolitos inactivos. No parece que los niveles se alteren en pacientes con insuficiencia renal, pero aquéllos con insuficiencia hepática deben ser monitorizados estrechamente.

Su mecanismo de acción es similar al de otros azólicos. El itraconazol inhibe el citocromo p450.
Sus indicaciones aprobadas (FDA) son las onicomicosis (manos y pies) y micosis profundas (blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis). Fuera de ficha técnica se utilizan ampliamente para candidiasis, infecciones por Pityrosporum, granuloma de Majocchi, dermatofitosis en otras localizaciones, etc.

El itraconazol está contraindicado en caso de alergia y en el embarazo (categoría C de la FDA), ya que ha demostrado efectos teratogénicos en ratones cuando se administra a dosis altas. El itraconazol es excretado por la leche materna.

Entre sus principales efectos secundarios se encuentran la cefalea, los problemas gastrointestinales (diarrea, dispepsia, flatulencia, dolor abdominal, náuseas) y los cutáneos (rash morbiliforme o máculo-papular). Mucho menos frecuentes son el estreñimiento, gastritis, elevación de transaminasas (casi siempre asintomática), urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, temblores, somnolencia, vértigo, neuropatía periférica, neutropenia, hipertensión, hipertrigliceridemia, fiebre, edema o hipokaliemia.
Se recomienda monitorizar las enzimas hepáticas cuando se va a pautar itraconazol de manera continuada durante más de 1 mes (también en pacientes con hepatopatía preexistente o en pacientes sintomáticos).

Como siempre, antes de prescribir cualquier fármaco, deberemos realizar una historia clínica exhaustiva incidiendo especialmente en la medicación concomitante, incluidos “remedios naturales”, ya que el itraconazol puede interaccionar con múltiples fármacos.

• Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itraconazol por inducción del citocromo p450: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital), antituberculosis (rifampicina, isoniazida), revirapina.
• Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itraconazol por elevación del pH gástrico: antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), didanosina. Vamos, que lo de dar omeprazol para que no tenga molestias gástricas no es una buena práctica en estos casos.
• El itraconazol puede aumentar los niveles (y por tanto, su toxicidad) de los siguientes fármacos: antihistamínicos H1 (terfenadina, astemizol), cisaprida, simvastatina, lovastatina, atorvastatina (rabdomiolisis), benzodiazepinas (triazolam, midazolam, alprazolam), hipoglucemiantes orales (tolbutamida, …), inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), inhibidores de la proteasa (ritonavir), anticoagulantes (warfarina), digoxina, quinidina, sildenafilo (Viagra).
• Por último, itraconazol puede, de manera aislada, disminuir la eficacia de algunos anticonceptivos orales, y el uso de bloqueantes de los canales del calcio puede incrementar el riesgo de edemas.

Pese a todo, el itraconazol es un fármaco con un margen de seguridad amplio, muy utilizado en dermatología y que nos proporciona muchas satisfacciones. En el caso de Emilio, con lesiones de un año de evolución, le recomendamos itraconazol 100 mg/d durante 18 días, así como tratamiento tópico con ciclopirox en crema y las lesiones se resolvieron satisfactoriamente, como podéis ver en la imagen.

Como curiosidad, decir que en los últimos años (y como pasa con otros viejos fármacos), al itraconazol se le están empezando a atribuir propiedades antineoplásicas por diferentes mecanismos (angiogénesis, vía hedgehog, …), así que si en un futuro próximo empezáis a ver publicaciones sobre este tema (cáncer de pulmón de célula grande, cáncer de próstata, carcinoma basocelular), acordaos de Dermapixel.

Hoy nos vamos a Capadocia.


The Secrets of Cappadocia (Timelapse) from Abdüsselam Sancaklı on Vimeo.