El último kathon y las pruebas epicutáneas

No es la primera vez que hablamos en este blog de la dermatitis alérgica de contacto. Y no será la última, seguro. Respecto al título de esta entrada en referencia a la novela de Matilde Asensi, enseguida desvelaremos el misterio. Agarraos, que esto me ha quedado largo, pero vale la pena llegar al final.

Y es que cuando visitamos a Ángeles, la distribución de las lesiones ya nos hizo pensar en la existencia de un componente externo, así que (aparte de recetarle un corticoide tópico de potencia media), le pedimos unas pruebas epicutáneas, que es de lo que vamos a hablar hoy.

Cuando le realizamos las pruebas, Ángeles ya se encontraba bastante mejor

Las pruebas epicutáneas se las inventó un tipo llamado Josef Jadassohn en 1896, algunos años antes de que se descubriera el concepto de alergia por Von Pirquet.

Las pruebas epicutáneas (también llamadas pruebas del parche o patch test) constituyen un procedimiento diagnóstico estandarizado de elección para el estudio de pacientes con dermatitis alérgica de contacto, cuyo principal objetivo es la demostración de una reacción alérgica de hipersensibilidad tipo IV (tardía), y su principal indicación es en el eccema agudo o crónico, aunque en algunas ocasiones pueden estar indicadas en el estudio de eccemas endógenos (dermatitis atópica, eccema dishidrótico, eccema numular, etc.) que no responden al tratamiento convencional. Son un pilar básico en el estudio de muchas dermatosis profesionales, con implicaciones médico-legales en algunas ocasiones.

Sin embargo, las epicutáneas (“epis”, como las llamamos cariñosamente los dermatólogos), no valen para todo, en contra de lo que muchos piensan, de modo que nos las podemos ahorrar en otros procesos como urticarias y la mayor parte de las toxicodermias.

También hay que tener en cuenta que no deben ser realizadas en algunas circunstancias:

• Cuando el eccema sea generalizado y se encuentre en fase activa.
• Si la dermatitis afecta a brazos y espalda (sitio habitual de aplicación de los parches).
• Pacientes sometidos a tratamiento con corticoides sistémicos u otros inmunosupresores, por posibilidad de bloqueo de la respuesta inmune (en estos casos se recomienda esperar al menos 1 mes y no realizar las pruebas si el paciente recibe más de 20 mg de prednisona al día).
• Pacientes en tratamiento con fototerapia (UVB o PUVA).
• Quemadura solar reciente.
• Pacientes en tratamiento con corticoides tópicos en los sitios de aplicación.
• Los corticoides a dosis bajas, los antihistamínicos y el embarazo se consideran una contraindicación relativa, a valorar en cada caso.
• También hay que tener en cuenta que los pacientes ancianos pueden presentar con más frecuencia falsos positivos.

Y dicho esto, ¿Cómo se ponen las epicutáneas? En mi servicio las enfermeras se encargan de ello, con grandes dosis de paciencia (tanto para colocar los parches como para que el paciente entienda lo que puede hacer y lo que no con ellos puestos). Existen varios tipos de parches, de aluminio y circulares (Finn Chamber) o cuadrados de plástico. El sistema Finn Chamber es uno de los más utilizados ya que permite la aplicación de un mayor número de alérgenos.

T.R.U.E. test (a las 48 horas, antes de retirar los parches)

Habitualmente (salvo casos especiales) los alérgenos que ponemos forman parte de una batería estándar consensuada por diferentes grupos de investigación, responsables de más del 80% de las posibles alergias. En caso de que sospechemos algo más concreto, se encuentran disponibles en el mercado baterías especiales, enfocadas en la mayor parte de las ocasiones a las diferentes dermatosis profesionales. En la mayor parte de los servicios de dermatología de España se utiliza la batería estándar del T.R.U.E. Test (Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Test), que se introdujo a finales de los años 90, en el que los alérgenos se encuentran dispuestos dentro de una capa delgada de un gel hidrofílico impreso a su vez en un parche de poliéster, el cual se incorpora junto con otros alérgenos en tiras de tela de celulosa con adhesivo acrílico y listos para su uso.

Después de su aplicación (casi siempre en la espalda), las pruebas son cubiertas con un esparadrapo antialérgico y se mantienen 48 horas. Es entonces cuando el paciente regresa a la consulta y se retiran los parches. En este momento se realiza una primera lectura (que no es la definitiva) y se marca con un rotulador indeleble para poder interpretar correctamente las pruebas dos días más tarde. De modo que, para resumir, el paciente viene el lunes, le ponemos los parches, vuelve el miércoles (se los quitamos y marcamos) y regresa el viernes para la lectura definitiva e interpretación de resultados por parte del dermatólogo (a veces se le hace volver a los 7 días si se sospechan reacciones más tardías).

Teniendo en cuenta que en todo este tiempo se le dice al paciente que intente no sudar (reacciones irritativas, los parches se despegan, las marcas se borran) y que no se moje la espalda (por los mismos motivos), entenderéis que la realización de estas pruebas no es precisamente de lo más divertido para el paciente (lo de no poder ducharse con normalidad es lo que suelen llevar peor).

Y finalmente llega el viernes (a veces el siguiente lunes), el momento de la verdad, donde el dermatólogo armado con unas regletas realiza la lectura. No es tan sencillo como parece y hay que tener experiencia para, por una parte, diferenciar una reacción alérgica de una irritativa y, por la otra, otorgar relevancia o no a los resultados positivos cuando los hay. Por ejemplo, un níquel positivo no implica que este metal sea la causa de la dermatitis del cuello de Ángeles (pero si nos cuenta que, además, aquellos pendientes del mercadillo le hicieron reacción, diremos que el níquel tiene relevancia pasada, y así de paso explicamos la positividad al cobalto).

Además existe una escala a tener en cuenta para la lectura de las reacciones:
  +? Reacción dudosa, sólo eritema
  + Eritema, infiltración y posiblemente, pápulas
  ++ Eritema, infiltración, pápulas y vesículas
  +++ Eritema intenso, infiltración y vesículas coalescentes
  - Reacción negativa
  R.I. Reacción irritativa
  N.P. No probada

Lectura a las 96 horas

Por tanto, la parte más jugosa (y complicada) de las epicutáneas es, precisamente, el saber interpretarlas correctamente. Ángeles se encontraba bastante mejor de su dermatitis, y pudimos comprobar cómo le salieron claramente positivas el níquel, cobalto, Kathon CG y el oro. Y viendo las características clínicas de su dermatitis, nos quedamos con el Kathon CG para que todo cuadrara (otro día hablaremos del oro).

El Kathon CG es el nº 17

Pero vamos con el Kathon CG (Cosmetic Grade), nombre comercial de una mezcla de isotiazolinas, sintetizada por la industria química a partir de los años 60. Es un conservante y potente biocida muy utilizado en la industria. En su composición nos encontramos los siguientes ingredientes: 1,125% de metilisotiazolinona y 0,375% de metilcloroisotiazolinona (los compuestos activos), 23% de cloruro y nitrato de magnesio (estabilizadores) y 75,5% de agua.
Su presencia ha ido en aumento desde finales de los 70 en Europa y mediados de los 80 en EE. UU. para ser en la actualidad un conservante ampliamente utilizado en diversos ámbitos pero, sobre todo, en el mundo de la cosmética, para la conservación de preparados tipo leave-on (sin aclarado, como cremas y leches limpiadoras), rinse-off (productos que requieren aclarado, como champúes y geles de baño) y toallitas húmedas. Además es muy relevante la presencia de este producto en productos de limpieza de uso doméstico y, a concentraciones más elevadas, en productos industriales (aceites de corte, emulsiones de látex, pinturas al temple, reveladores de fotografía y radiografía, aceites para motores diésel, pesticidas, abrillantadores, tintas de imprenta, …). La misma mezcla de isotiazolinas se encuentra comercializada por otros fabricantes bajo diferentes nombres (Acticide, Algucid CH50, Amerstat 250, Euxyl K100, Fennosan IT21, Grotan K, Grotan TK2, Mergal K7, Metat GT, Paretol, Parmentol, …). A nuestros pacientes sensibilizados debemos recordarles el nombre “isotiazolina”, que es como debe aparecer en el etiquetado de los preparados comerciales en todos los cosméticos, sean de perfumería o de farmacia.

En un reciente estudio retrospectivo (2012) entre los pacientes atendidos en el Servicio de Dermatología Laboral del Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, sobre un total de 1520 pacientes parcheados, un 5,8% de los mismos presentaron sensibilización al Kathon CG. El eccema de contacto es el cuadro clínico más frecuentemente observado (pero también se han reportado urticarias por contacto, dermatitis aerotransportada y reacciones generalizadas). Aquí os dejo el enlace al artículo en cuestión.

Los conservantes son indispensables en la manufacturación de productos de base acuosa. Bajo la legislación actual la concentración máxima de Kathon CG es de 15 ppm en todos los cosméticos de la Unión Europea, sin que existan restricciones en productos industriales, hecho que explica que sea en la actualidad una dermatosis profesional importante.

Ángeles descubrió que en su casa había Kathon en los sitios más insospechados, pero eliminándolo de jabones, cremas y toallitas desmaquilladoras el problema se resolvió. Y colorín colorado, el caso de hoy se ha acabado. Pero os dejo con un timelapse diferente, microscópico. Copos de nieve (se termina el invierno...).


snowtime from Иванов Вячеслав on Vimeo.